闫静 李红

(1.福建医科大学护理学院，福建 福州 350004；2.福建省立医院护理部，福建 福州 350001)

ICU机械通气患者呼吸困难的研究进展

闫静1李红2

(1.福建医科大学护理学院，福建 福州 350004；2.福建省立医院护理部，福建 福州 350001)

重症监护室； 机械通气； 呼吸困难； 护理

Intensive care unit； Mechanical ventilation； Difficulty breathing; Nursing

重症监护病房(Intensive care unit，ICU)是随着新型医疗设备的诞生而出现的集现代化医疗技术为一体的特殊场所。机械通气(Mechanical ventilation，MV)是在患者自然通气和(或)氧合功能出现障碍时，应用呼吸机使患者恢复有效通气并改善氧合的方法，它是挽救各种原因所导致的呼吸衰竭的有效工具，是ICU最基本的抢救手段[1]。调查[2]显示，在ICU中有39%的患者接受机械通气治疗。机械通气这项技术的应用尽管挽救了不少生命，但也给患者带来了很多生理和心理上的不适与痛苦，如呼吸困难、疼痛、口干、失眠、焦虑、害怕等[3]。呼吸困难是引起ICU机械通气患者不舒适的原因之一，它和疼痛有许多相似的生理和临床特征[4]。但在过去的几十年里大家更多关注的是对疼痛的评估和管理，针对机械通气患者呼吸困难的研究，国内鲜有报道。鉴此，本文对国外关于ICU机械通气患者呼吸困难的研究进行综述，以期为国内的相关研究提供借鉴。现将其综述如下。

1 呼吸困难的概念

在1999年的指南中美国胸科学会(American thoracic society，AST)专家小组对呼吸困难的定义为：“呼吸困难是指一种包括不同强度、不同性质的呼吸不适感的主观体验。这种体验是生理、心理、社会多种因素相互作用的结果，同时会进一步影响个体生理和行为的反应”[5]。2012年AST对其1999年的指南进行了更新，并仍然沿用了这一概念[6]。AST的定义目前被普遍引用，它体现了呼吸困难的复杂性和主观感觉的各个方面。

我国教科书中对呼吸困难的定义为“呼吸困难是指患者主观上感觉空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸费力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至发绀、呼吸肌辅助参与呼吸运动，并可有呼吸频率、深度与节律的改变”[7]。

美国胸科学会的定义将呼吸困难作为患者主诉，界定为患者的一种主观感受。我国的呼吸困难定义既包括患者主观症状感受，也包括患者客观体征表现。但我国呼吸困难的定义未指出患者主观感受与客观体征间的关系，易使人误解为呼吸困难必须同时伴有客观呼吸费力的表现[8]。

2 呼吸困难的发生现状

Rotondi等[9]对曾使用机械通气2 d以上的150例患者进行研究，结果发现有2/3的患者使用气管插管，45%的患者有窒息感，24%的患者有空气不足感；他们认为气管插管的经历是可怕的，独处时会感到紧张。Sandra等[10]通过对126例有住ICU经历的COPD患者进行调查，发现在住院期间90%的患者有不舒适体验，其中睡眠障碍占首位，其次为窒息感。Karampela等[11]的研究发现有11%的患者会发生呼吸困难，且其中1/3为中重度呼吸困难。Schmidt[12]通过对ICU的96例接受有创机械通气的患者进行研究，结果表明有47%的患者发生了呼吸困难。也有学者发现患者在脱机期间经历了明显的呼吸困难[13]。但关于机械通气患者呼吸困难的发生率，目前缺乏一个公认的数据，并且临床上并没有对其进行定期的评估和记录[14]。

3 呼吸困难的评估

目前的神经生理学模型认为，呼吸困难是患者呼吸所用驱动力(呼吸需要)与实际完成通气量(呼吸能力)不相匹配而产生的一种感觉[6]。呼吸困难是一种感觉，而不是一个生理变量，它的存在和严重程度通过血氧饱和度、呼吸频率和第一秒用力呼吸容积等指标无法完全预测[15]。有的患者虽呼吸频率正常但可能有严重的呼吸困难，异常痛苦，也有严重呼吸功能不全的患者可能没有呼吸困难的症状[16]。正如2012年美国胸科学会所强调的，呼吸困难是一种主观体验，就像疼痛一样，只能由患者本人进行描述和解释，因此评估工具也必须是患者的自我感觉或自我报告[6]。

目前，常用来测量ICU中意识清醒的机械通气患者呼吸困难严重程度的工具[17]：包括视觉模拟评分法(水平型和垂直型)、改良的Borg量表、数字等级评分法(NRS)、Wong-Baker面部表情测量图。以上测量工具在小样本的机械通气患者中使用过，其信效度较高。但是，目前用于评估机械通气患者的量表，是单一维度的，仅仅评估了其严重程度，并且对于意识不清醒的患者没有办法使用。因此应积极开发适用于评估该类患者呼吸困难的多维度量表。

4 呼吸困难的影响因素

4.1 生理因素

4.1.1 疾病种类 Schmidt等[12]人认为患者本身的疾病状态会影响其呼吸困难，呼吸系统疾病(如COPD)、心血管疾病(如心衰)、中毒(各种原因所致的酸中毒或呼吸抑制剂如吗啡、巴比妥类等中毒)、重度贫血、大出血或休克、重症脑部疾病(如脑炎、脑血管意外、脑肿瘤)、重症肌无力、胃胀气、恶性疾病晚期患者等都会引起患者出现呼吸困难。一项针对终晚期疾病患者的综述[18]显示：呼吸困难在各种疾病患者中的发生率都很高：在癌症患者中的发生率为16%～77%；在慢性心力衰竭患者中的发生率为18%～88%，在肾脏疾病患者中的发生率为11%～82%；在慢阻肺患者中的发生率特别高，达到了56%～98%。

4.1.2 疼痛 一些学者认为呼吸困难和疼痛都是多维度的主观感觉[19]，它们有相同的神经通路[20]和皮质投射区[21]。疼痛增加了呼吸所用驱动力(呼吸需要)，进而引起呼吸困难[22]。

4.2 心理因素 心理因素与呼吸困难之间的因果关系至今尚未清楚。有研究[23]表明呼吸困难会导致个体精神方面的失调，也有研究[24]指出心理疾病强化了患者呼吸困难的主观感觉。焦虑是呼吸困难的独立危险因素，二者之间相互影响，呼吸困难可以造成患者焦虑，反过来焦虑又加重了呼吸困难[25]。Schmidt[12]也发现有呼吸困难的机械通气患者其焦虑水平明显升高。

4.3 治疗和环境因素

4.3.1 呼吸机的使用 (1)呼吸机的模式：辅助控制通气(Assist-control ventilation，ACV)模式下患者更易出现呼吸困难，多因素分析[12]发现ACV是呼吸困难的独立危险因素。(2)辅助压力水平：在使用吸气压力支持通气期间，所提供的辅助压力水平与呼吸困难二者呈U型关系，辅助压力过高或过低都会增加患者的呼吸不舒适感[26]。(3)机械通气的类型：气管插管、面罩等会引起患者的不舒适[9-10]。(4)人机对抗：Grossbach等[27]认为人机对抗是引起患者呼吸困难的一个重要原因，但也有学者[14]认为人机不同步是如何引起患者呼吸困难的目前尚不清楚，事实上人机不同步的研究也很少提及到呼吸困难。

4.3.2 护理操作活动 翻身、擦浴、吸痰等操作会引起患者的呼吸困难。

4.3.3 其他 医生的查房、同病室其它患者的死亡等[14]。

5 呼吸困难对患者的影响

5.1 焦虑 呼吸困难是一种很恐怖的感觉，对患者来说是一个灾难性事件，会引起患者的焦虑[28-29]。有学者认为即使是健康的人出现呼吸困难也会引起焦虑。呼吸困难和焦虑具体的关系是复杂的，二者之间相互影响。

5.2 创伤后应激障碍 有重症监护经历的病人认为机械通气时的呼吸困难体验是住在ICU时的一个主要应激源，这种黑色的“呼吸记忆”会持续数周[9-10]。创伤后应激障碍是有重症监护经历患者的一个共同的后遗症[30-31]，创伤后应激障碍与患者的呼吸困难体验有关，创伤后应激障碍症状评分的高低与患者机械通气的持续时间有关。

5.3 脱机和ICU停留时间 Schmidt等[12]等发现针对机械通气时发生呼吸困难的患者，给予调整呼吸机参数干预后，1/3的患者呼吸困难得到缓解，并且这些患者3 d后脱机率明显高于那些调整呼吸机参数后仍然存在呼吸困难的患者，机械通气期间的呼吸困难对预测脱机和ICU停留时间或许是有价值的。

6 小结

以上大多是国外对患者呼吸困难的初步探讨结果，但仍缺乏多中心大样本的研究数据。国外学者呼吁研究者和临床人员关注ICU机械通气患者呼吸的困难，而对此国内少有研究报道。因此，我们应增加对这类人群的关注，积极地开展研究，在充分了解我国机械通气患者呼吸困难的发生情况、影响因素的基础上，有针对性地采取干预措施，有效缓解或消除ICU机械通气患者的呼吸困难，更好地为他们提供整体护理，促进他们的舒适。

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福建省临床重点专科建设项目(编号：212149)

闫静(1989-)，女，山东，硕士在读，研究方向：临床护理

李红，E-mail：leehong99@126.com

R473，R563.8

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.08.009

2016-10-12)