史伟萍

摘要：目的 对颞下颌关节紊乱病表现的鼻咽癌患者的临床表现进行分析，查找误诊原因，并提出相应的改善措施。方法 回顾性分析2例颞下颌关节紊乱病表现的鼻咽癌患者的病历资料。结果 1例因患者伴有张口受限，没有经过全面检查，就诊断为颞下颌关节紊乱病，延误了鼻咽癌的治疗；1例由于医师警惕性不足，同样以颞下颌关节紊乱病治疗，出现延迟诊断。结论 医师对颌面部疼痛为主要症状的患者一定要提高警惕、检查全面，增加CT、MR及鼻咽部检查。

关键词：鼻咽癌；诊断；颞下颌关节紊乱病

鼻咽癌好发于东南亚和我国南方地区，由于特殊的解剖位置，病变部位较隐蔽，早期症状不明显，临床易误诊[1]。有文献报道首诊误诊率55.1%～81.3%[2]。颞下颌关节紊乱病（Temporomandibular Diseases，TMD）也可有颌面部疼痛、耳鸣、听力下降等症状[3]，容易混淆。现就我科2014年11～12月诊治的2例以颞下颌关节紊乱病为表现的鼻咽癌患者作回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 病例1：男，53岁，因“左耳鸣1年，伴左面部疼痛半年”，先后至当地多医院神经内科、口腔科、耳鼻咽喉科等十多个科室就诊，未明确诊断，给予“散利痛”治疗，症状无好转。门诊查体：张口度24 mm（无痛），27 mm（有痛），移动度（右侧/左侧/前伸）7/7/6 mm，张口型略偏右，三度深覆 ，牙齿严重磨耗；左侧咀嚼肌紧绷，无压痛；疼痛评分：4分。颞下颌关节磁共振检查示：双侧颞下颌关节未见明显异常。先予稳定性 墊治疗，同时停用“散利痛”。2月后患者疼痛加重，疼痛评分：8分，遂考虑鼻咽癌可能，予副鼻窦增强MR检查，发现左侧鼻咽后间隙肿块。转至耳鼻咽喉科行鼻咽部镜检，病理活检示“（鼻咽部）低分化鳞癌”。患者转至放疗科放化疗。

病例2：男，62岁，因“左侧颊面部疼痛3月”，多地就诊未予明确诊断，给予止痛片服用后稍好转。门诊查体：张口度、张口型均无殊，双侧颞下颌关节活动度减弱。颞下颌关节磁共振检查示：左侧颞下颌关节盘可复性前移位，右侧颞下颌关节盘变性、变形。先予稳定性 垫治疗，1月后症状无明显好转，为排除其它疾病，予颈部CT增强扫描，发现左鼻咽部肿块，考虑鼻咽癌。转至耳鼻咽喉科行鼻咽部镜检，病理活检示“（鼻咽部）低分化鳞状细胞癌”。患者转至放疗科放化疗。

1.2方法 调取并复习2例患者的临床资料，分析临床表现、诊疗经过、辅助检查、治疗经过等。通过临床复诊及电话随访等手段了解预后情况。同时分析误诊原因。

2 结果

随访1年，2例患者疼痛完全好转，肿瘤无复发，张口度恢复正常。病例1因患者伴有张口受限，没有经过全面检查，就诊断为TMD，延误了鼻咽癌的治疗。病例2患者由于医师警惕性不足，同样以TMD治疗，出现延迟诊断。

3 讨论

3.1误诊原因分析 鼻咽癌多起病于鼻咽隐窝部，病变部位隐蔽、深在，鼻咽部前壁与鼻腔、侧壁与中耳、下壁与口咽相通，上壁与中颅窝多对颅神经相邻，肿瘤向周围扩散而使症状复杂多样性[4]。鼻咽癌临床表现复杂，早期症状不典型，主要表现有涕血、鼻塞、头痛、颈部包块、耳鸣、听力下降等[5]。鼻咽癌早期面部疼痛症状易与TMD混淆，特别是同时伴有TMD症状时，比如病例1患者伴有张口受限，病例2患者伴有双侧颞下颌关节活动度减弱，对于早期诊断有很大影响。

许多鼻咽癌患者在确诊前往往多次就诊于神经内科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等各科室，首诊医师只关注主诉症状，常常误诊为上呼吸道感染、慢性鼻炎、颞下颌关节紊乱病、三叉神经痛、分泌性中耳炎、神经性耳鸣等疾病[6]。上述2位患者亦是如此。而TMD患者在口腔科十分常见，口腔医师对于有下颌运动异常、疼痛、弹响和杂音这三大主要症状者就会直接诊断为TMD，因此会对病情缺乏全面分析，说明对于鼻咽癌的警惕性不高。

临床上，口腔医师对于TMD的辅助诊断常用X线平片（上下颌曲面体层片、许勒位片和髁突经咽侧位片）和颞下颌关节磁共振检查，而这两个辅助检查对于鼻咽癌的诊断没有意义。两例患者均进行了颞下颌关节磁共振检查，但是该扫描范围都不涉及鼻咽部，因此没有通过辅助检查发现病灶。

3.2改善措施 对于患者，需要加强宣传、提高对鼻咽癌早期症状的认知、增强防癌意识，定期检查，及时发现问题。对于临床医师，除了对本专业知识的掌握外，还要对相关学科有一定的了解，必须要有全面的医学知识，减少疾病的诊断延迟。病例1患者从症状出现到确诊时长14个月，病例2患者时长4个月，诊断延迟比较明显。有报道早期鼻咽癌患者经规范治疗后5年生存率可达96.6%[7]，而晚期鼻咽癌患者5年生存率才30.6%[8]，可见越早诊断对于患者的预后越好。因此需加大鼻咽癌早期症状的宣传力度，提高各级医务人员对鼻咽癌的认识。

口腔医师在面对颌面部疼痛为主要症状的患者时一定要提高警惕，因为颌面部疼痛表现可能是关节源性的疾病，比如肌筋膜痛、颞下颌关节炎、急性的颞下颌关节盘脱位；也可能是非颞下颌关节源性疾病，比如牙髓病变、副鼻窦炎、颈源性的头痛、甚至附近解剖结构的肿瘤。当患者的症状不是TMD的典型症状的时候，检查必须要全面、仔细，不要先入为主的诊断为TMD，增加CT和MR检查是很有必要的[9]。同时建议常规行鼻咽部检查，排除鼻咽癌可能，争取做到早期发现、早期诊断、早期治疗。

鼻咽癌公认和有效的治疗手段就是放疗，但是放疗后不可避免的会出现一些后遗症，比如张口困难、咀嚼肌痉挛。上述2例患者在放疗期间及放疗后均佩戴 垫，同时辅以关节区的按摩，其术后不良反应均不明显，病例1患者的张口度在放疗后也恢复为正常。因此，咬合板的应用是很重要的，特别是对于前期症状就有张口受限的患者，能明显减轻放疗后张口困难及咀嚼肌痉挛症状。也有报道颞下颌关节功能锻炼可以有效预防患者放疗后张口困难的发生[10]，口腔医师有责任在放疗前就对患者及家属进行功能锻炼的指导与培训。同时，放疗科、口腔科、放射科、营养科、康复科等多科室联合治疗越来越有必要，以期提高患者的生存质量。

参考文献：

[1]田勇泉，韩德民，孙爱华.耳鼻咽喉头颈外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2009：155.

[2]戈长征，张定富，陈亚君.鼻咽癌125例误诊原因分析[J].临床误诊误治，2012，25（8）：55-57.

[3]张志愿，俞光岩.口腔颌面外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2014：380.

[4]李捷，孙茂东，李欣.临床表现不典型的鼻咽癌误诊原因分析[J].临床误诊误治，2013，26（7）：50-51.

[5]陈晓品，张菊，张涛.鼻咽癌的临床表现及误诊（附507例分析）[J].重庆医科大学学报，2001，26（2）：189-190.

[6]杜伟，张晓娟，范波胜.22例鼻咽癌误诊为神经系统疾病分析[J].中国实用神经疾病杂志，2011，14（13）：94.

[7]Xiao W W，Han F，Lu T X，et al.Treatment outcomes after radiotherapy alone for patients with early-stage nasopharyngeal carcinoma[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2009，74（4）：1070-1076.

[8]何艳梅，蔡巧玲，黄彩云，等.3028例鼻咽癌生存率统计[J].中国病案，2008，9（3）：38-39.

[9]Junad Khan，Samuel Y.P.Quek，Stanley Markman.Nasopharyngeal carcinoma masquerading as TMJ orofacial pain[J].Quintessence Int，2010，41：387-389.

[10]吳云来，闻素玲，赵家成.颞下颌关节功能锻炼对鼻咽癌患者放疗后张口困难的防治效果[J].肿瘤研究与临床，2010，22（10）：660-662.

编辑/倪冰冰