石庆生 黄广丽 王鸣飞 曹入梅 李军勤

牛奶蛋白过敏（CMPA）是机体对牛奶蛋白不恰当的免疫应答而引起的不良反应，可涉及皮肤、消化道和呼吸道等多个不同的器官、系统。临床表现非特异性，症状体征多种多样，涉及到消化的，往往易和感染性腹泻病、乳糖不耐受等疾病相混淆，给诊断及治疗带来一定困难[1]。本文從临床上遇到典型病例入手，分析了婴幼儿牛奶蛋白过敏致腹泻的诊断思路和治疗方法。

1 临床资料

例1，女，5月，腹泻1个月。患儿于1个月前，加用配方奶粉后出现腹泻，日约3～5次，为黄色稀便，有粘液，给予头孢克肟及蒙脱石散治疗1 w，无效。10 d前出现便血+++。改用头孢曲松（罗氏芬）静滴，腹泻便血不缓解。患儿自发病以来，无发热，精神尚可。辅助检查：大便常规：WBC（+） RBC（+++），粘液便。大便培養：阴性。轮状病毒检测：阴性。考虑：牛奶蛋白过敏？处理： 停用抗生素，口服益生菌（双岐三联）、蒙脱石散，停用母乳，改氨基酸配方奶粉（纽康特），3 d后大便转正常，继续目前喂养方式。2 w后恢复母乳及原配方奶粉，又出现腹泻症状。诊断为：牛奶蛋白过敏，改为氨基酸牛奶（纽康特）喂养。大便转正常，继续喂养6个月。

例 2，男，4月，腹泻1个月，发热2 d。患儿于1个月前，因母乳不足，加用配方奶粉后出现腹泻，日约5～6次，为黄色稀便，有粘液，量不多，给予蒙脱石散，妈咪爱口服，效果差，入院前6 d，开始输液治疗，用药为头孢噻肟钠等，腹泻不缓解。入院前2 d，因着凉后出现发热，体温最高达39℃，给予布洛芬口服退热，无咳嗽、抽搐等症状。入院查体：T 36.8℃，P 130次/min，R 35次/min，体重7 kg。辅助检查：血液分析：WBC 6.52×109/L，NENT 10.2%，EO 0.3%，CRP：<0.5 mg/L。大便常规：黄绿色粘液便，白细胞（+），红细胞（+），霉菌（+）；大便：轮状病毒抗原检测阴性，呼吸道九联查：副流感病毒阳性（+）。入院诊断：感染性腹泻病、上呼吸道感染 。处理：给予补液、退热等对症治疗。治疗3 d后，大便培养检查：阴性。复查大便常规：白细胞（+） 红细胞（+） 霉菌阴性。考虑： 蛋白牛奶过敏：给予停目前混合喂养，改氨基酸奶粉喂养（纽康特）。3 d后大便明显好转，要求出院，继续纽康特喂养。 出院10 d随诊，大便正常。改原混合喂养方式后又出现腹泻，诊断：牛奶蛋白过敏，嘱继续纽康特喂养4～6个月。

例3，5个月，男婴，因呕吐、腹泻2个月，便中带血40 d就诊。患儿2个月前在母乳换配方奶过程中出现呕吐、腹泻表现，病初呕吐2～3次/d，为未消化奶块，大便4～7次，稀黄便带粘液，有腥臭味，未予处理。40 d前出现便中带血。改氨基酸奶粉喂养，3 d后大便明显好转，继续喂养2 w，大便正常，改普通配方奶又出现呕吐、腹泻。诊断：蛋白牛奶过敏； 继续氨基酸喂6个月。

例4，男，4个月，出生后纯母乳喂养，一直大便稀，日约5～9次，有时带粘液，近10 d，大便带血丝，体重增加不满意。曾按肠道感染，乳糖不耐受治疗1个月，给予抗感染，去乳糖奶粉喂养（停母乳），腹泻无好转。患儿自发病以来，无发热，精神尚好。辅助检查：血气分析正常，大便培养阴性， 大便常规：黄绿色稀便，WBC（+）RBC（+）。母亲在哺乳期每日进食鸡蛋4～6个、牛奶500 ml。考虑：牛奶蛋白过敏，处理：给予氨基酸奶粉（纽康特）喂养，3 d后大便明显好转，5 d后正常，继续喂养1个月。后改母乳及配方奶粉喂养后又出现腹泻。确诊：牛奶蛋白过敏。嘱：纯氨基酸奶粉喂养6个月。

2 讨论

2.1对过敏的认识 过敏是由特异性免疫机制启动的超敏反应，而食物过敏是反复暴露于某种特定食物时出现的由特异免疫反应引起的不良健康现象，即由食物引起的对人体有害的免疫反应[2]。引起食物过敏的免疫机制有三方面：①IgE介导型：以急性发作为特点，可累及一个或多个器官。皮肤以荨麻疹和血管神经性水肿为主要表现；呼吸系统以鼻结膜炎和哮喘为主要表现；胃肠道以恶心、呕吐和腹泻为主要特征。②非IgE介导型：即迟发型，以迟发或慢性发作为特点，常见临床表现为小肠结肠炎和直肠炎。③混合型：临床表现为延迟或慢性发作，以特异性皮炎或嗜酸性胃肠病为表现[3]，临床观 察表明，婴幼儿牛奶蛋白过敏以胃肠道表现或特异性皮炎为特征，为迟发型或混合型，仅少部分为IgE介导型，表现为进食牛奶后数分钟至2 h内出现荨麻疹或哮喘等发作表现[4]。

2.2牛奶蛋白过敏的诊断

2.2.1引起婴幼儿牛奶蛋白过敏的机制，涉及到多方面，如遗传倾向、感染、肠上皮屏障的完整性、肠道菌群的变化，最初暴露年龄、母亲饮食等有关。但病史采集仍是诊断的重点，如发病年龄、症状特点，症状出现的频度，摄入食物至症状出现的时间，母亲饮食情况等[5]。

2.2.2根据详细的病史采集，可将婴儿牛奶蛋白过敏分成速发型和迟发型两类。临床上常用的皮肤点刺实验（SPT）、牛奶特异性IgE检测、总IgE检测、对迟发型诊断价值不大，这是因为迟发型为非IgE介导，对速发型诊断有所帮助，但也不能作为确诊依据[6]。

2.2.3饮食回避是临床上诊断婴幼儿牛奶蛋白过敏最常用的方法。根据症状轻重，在饮食中回避含有牛奶蛋白的成分1～4 w，观察牛奶回避阶段病人的症状是否得到改善，如果完全饮食回避后症状持续存在，那么，牛奶可能不是引起过敏的唯一原因，或许存在其他原因，如果饮食回避后症状得到改善，可以进一步激发试验加以确诊。本文4例患儿均进行了饮食回避1～2 w，回避阶段摄入氨基酸奶粉，腹泻症状达到改善，高度怀疑牛奶蛋白过敏。再恢复原有喂养方式，腹泻症状又重新出现，故诊断婴幼儿牛奶蛋白过敏。在实际工作中，由于开放性牛奶激发试验有一定风险，很少应用[7]，而恢复原有饮食的方法，简单、安全，家长易接受，且对诊断非常有用，故在临床上得到普遍推广。

2.2.4牛奶蛋白过敏要注意和食物不耐受及肠道感染区别。与食物不耐受的主要区别有二：①发病机制不同，食物不能耐受是指没有免疫系统参与的食物不良反应，虽然有些症状比较严重，但不会即刻致命，比如乳糖不耐受；而食物過敏有免疫系统参与，其中IgE介导的可以很严重，可引起过敏性休克，甚至死亡。②摄入食物的量不同，食物过敏可以发生在进食了很少一点食物时就发生反应，但食物不耐受往往是摄入了中等量或大量食物时才有症状[8]。肠道感染往往有饮食不洁史；常有发热，粘液脓血便，经抗生素治疗效果明显；IgE检测阴性。而牛奶蛋白过敏，往往没有饮食不洁史，常无发热等感染症状，消化道症状常常发生于混合喂养的婴儿，以1～6个月婴儿常见，抗感染治疗无效，饮食回避和/或更换氨基酸奶粉后症状改善[9]。临床资料中第1、2、3例患儿均在混合喂养的初期出现消化道症状，除第2例 合并上呼吸道感染外，均不发热，曾按肠道感染用抗生素治疗无效，经饮食回避，给予氨基酸奶粉喂养后症状很快缓解。

纯母乳喂养也会发生牛奶蛋白的过敏，可能的原因是，母亲在孕期大量进食鸡蛋、牛奶或海鲜等导致的“宫内致敏”。母亲在哺乳期进食大量牛奶、鸡蛋、有壳海鲜等食物蛋白，这些食物过敏原可通过乳汁传递给婴儿导致过敏，如例4，为純母乳喂养，母亲在哺乳每日进食鸡蛋4～6个、牛奶500 ml，患儿进行饮食回避，改氨基酸奶粉后症状迅速缓解。

2.3牛奶蛋白过敏的治疗和预后 牛奶蛋白过敏一经确诊，应回避牛奶至少6个月或至9～12月龄，对严重速发型IgE介导的过敏反应，应回避食品至12～18个月。氨基酸配方奶粉可有效改善牛奶蛋白过敏患儿的消化道症状，并提供婴儿生长发育所需的营养。患儿在消化道症状有效控制后，可逐渐向深度水解蛋白质奶粉及适合患儿年龄的正常饮食过渡。

根据资料，约55%牛奶蛋白过敏的婴儿，1岁内可能耐受牛奶，>75%于3岁内，>90%于6岁内可耐受牛奶。但不及时治疗牛奶蛋白过敏，有可能在耐受牛奶之前，出现其他食物或接触、吸入物过敏，致使过敏范围扩大，引发以胃肠道、皮肤、为表现的过敏症状，发展到上呼吸道乃至下呼吸道的三部曲式过敏历程的演变。过敏是一种免疫异常现象，与感染、发热等同属病理生理等范畴。临床医生认识过敏，应先从牛奶蛋白过敏认识起步，尽早诊断和治疗牛奶蛋白过敏，早期扭转不正常的免疫状态，避免过敏的发生，为婴幼儿健康打下良好基础。

参考文献：

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[2]崔玉涛.儿童牛奶蛋白过敏的诊断方法和治疗原则的解读[J].中国儿童保健杂志，2013，21（2）：116-117.

[3]陈同辛，张慧.婴幼儿牛奶蛋白过敏症的诊断和治疗指南[J].实用儿科临床杂志，2009，24（21）：1698-1699.

[4]赵晓明.婴儿牛奶蛋白过敏15例回顾分析[J].中国中西医结合儿科学，2011，3（4）：116-117.

[5]HEINE R G .Castroesophageal reflux disease，colic ang constipation in infants with food allergy[J].Curr Opin ALLergy Clin Lmmunol，2006，6（3）：220-225.

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[7]中华医学会儿科分会.中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议[J].中华儿科杂志，2013，51（3）：183-186.

[8]李在铃.儿童过敏性疾病防治手册[M].北京：人民军医出版社，2014：5-6.

[9]郑玉灿，金玉，李改，等.游离氨基酸配方奶粉在牛奶蛋白过敏患儿中的应用[J].实用儿科临床杂志，2012，27（19）：1488-1489.

编辑/翟辰万