宋宁，袁胜芳，贾伟华

(河北医科大学第二医院感染性疾病科，河北石家庄050000)

2016年感染性疾病学重要临床进展

宋宁，袁胜芳，贾伟华

(河北医科大学第二医院感染性疾病科，河北石家庄050000)

2016年感染性疾病学临床诊治有了新的发展，美国感染病学会(IDSA)在抗生素管理、成年人和儿童结核病诊断、成年人和儿童药物敏感性结核的治疗、医院获得性肺炎(HAP)的诊治、呼吸机相关性肺炎(VAP)的诊治等方面发表了一系列重要指南，本文将就2016年IDSA发布的最新指南所涉及的上述感染性疾病学的最新研究成果进行概述。

抗菌药;结核;肺炎;诊断;临床方案;指南

宋宁，河北医科大学第二医院感染性疾病科主任医师，教授，硕士研究生导师。2009年8月至2010年4月于广州呼吸疾病研究所呼吸疾病国家重点实验室从事博士后研究工作。河北省医学会结核病学分会第四届委员会青年委员;河北省医师协会结核病医师分会第二届委员会委员;河北省中西医结合学会呼吸病学专业委员会第三届委员;河北省医学会呼吸病学分会感染学组青年委员;《国际呼吸杂志》通讯编委;《临床荟萃》、《中华诊断学电子杂志》编委;Up To Date临床顾问中文版审稿专家。在国内外杂志发表学术论文30余篇，其中以第一作者发表SCI论文4篇，主编著作4部，获河北医学科技奖二等奖2项。

2016年感染性疾病临床诊治领域进展较多，精彩纷呈，美国感染病学会(IDSA)就抗生素管理及多种临床常见重要的感染性疾病更新了临床诊治指南。本文重点对抗生素管理、成年人和儿童结核病诊断、成年人和儿童药物敏感性结核的治疗、医院获得性肺炎(HAP)的诊治、呼吸机相关性肺炎(VAP)的诊治等临床日常工作密切相关的感染性疾病学的最新进展进行概述。

1 抗生素管理方案［1］

近年来，全球感染性疾病谱和抗生素使用出现了新的变化，一方面疑难感染不断增多，另一方面，细菌耐药率不断升高，尤其是泛耐药菌感染为感染性疾病的临床诊治带来严峻挑战，各国日益重视抗生素的管理。2015年7月我国国家卫生计生委、国家中医药管理局、解放军总后勤部卫生部联合发布了《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》，明确了抗菌药物管理的宗旨:通过科学化、规范化和常态化的管理，促进抗菌药物合理使用，减少和遏制细菌耐药，安全、有效、经济地治疗患者。对于抗菌药物管理体系建设和实践，强调了多学科管理团队、感染诊治指南、监测指标、信息化和分级管理等内容［2－3］。

为应对不断升级的抗生素耐药性，美国也启动了一系列行动计划，以求未来降低抗生素的不合理应用，其中包括实施抗生素管理方案(ASPs)。IDSA、美国卫生保健流行病学学会(SHEA)和儿科感染性疾病学会(PIDS)将ASPs定义为通过敦促包括剂量、疗程、给药途径在内的抗生素处方的优化，来改进和衡量抗生素合理应用的一系列联合干预措施［4］。ASPs的益处在于改善患者的预后、降低包括艰难梭菌感染(CDI)在内的不良事件、改善微生物对目标抗生素的敏感性、优化医疗资源的利用。IDSA和SHEA建议最好由经过ASPs培训的感染科医生进行抗生素管理。

2016年IDSA/SHEA的多学科专家小组共同研发了关于患者住院及其长期医护过程中ASPs实施和评估的基于证据的指南，提出了实施ASPs的28条推荐意见，涵盖了ASPs干预措施、ASPs优化策略、微生物和实验室诊断、ASPs评估、血液系统恶性肿瘤伴发热和中性粒细胞减少症、免疫缺陷等特殊人群ASPs等方面，强调了影响抗生素使用最佳方案的最佳ASPs。推荐的强度和证据的等级采用了GRADE法［5］。与2007年发布的抗生素管理指南［6］相比，2016年指南更加注重于个体化干预，更注重按照各个医疗机构的实际情况调整干预措施。

1.1 ASPs干预措施提出了8条建议:①采用预授权和(或)前瞻性审计和反馈干预改进抗生素的合理应用(强推荐，中等质量证据)，这是任何一个管理项目的核心组成部分。②不建议单纯依靠说教式的教育进行抗生素的管理(弱推荐，低质量证据)，讲座或信息小册子可作为其他管理活动的补充，学术医疗中心和教学医院应整合基本抗生素管理原则纳入其临床前和临床课程。③制定和实施医疗机构特异性的常见感染性疾病的临床实践指南，再加上传播和实施策略(弱推荐，低质量证据)。机构特异性的临床实践指南和路径能够有效地基于当地的流行病学情况规范抗生素的处方。④实施干预措施改进特定感染性疾病抗生素的使用和患者的预后(弱推荐，低质量证据)。⑤设计干预措施以减少与使用抗生素相关的CDI的发生风险(强推荐，中等质量证据)。⑥采用一些策略，如当抗生素超疗程时，发出停用指令，来促进处方者回顾抗生素治疗方案，从而优化抗生素的使用(弱推荐，低质量证据)。⑦将ASPs中编入用于开处方的计算机化的临床决策支持系统(弱推荐，中等质量证据)，可以从电子健康记录以及其他数据源中合成数据，发现干预机会以简化ASPs工作流程。⑧不建议抗生素循环作为ASPs策略(弱推荐，低质量证据)。

1.2 ASPs优化策略提出了6条建议:①实施对氨基糖苷类抗生素的药物代谢动力学(PK)监测和调整方案(强推荐，中等质量证据)。②实施对万古霉素的PK监测和调整方案(弱推荐，低质量证据)。PK监测和调整方案可减少患者花费，降低药物不良反应，应纳入到药房的日常工作中。③在住院患者中对广谱β－内酰胺类抗生素使用替代剂量策略以降低花费(弱推荐，低质量证据)。④提高合理应用口服抗生素作为初始治疗，并将静脉抗生素及时转换为口服抗生素治疗(强推荐，中等质量证据)。⑤对既往有β－内酰胺类药物过敏史的患者，进行过敏评估和青霉素(PCN)皮试(弱推荐，低质量证据)。⑥尽可能地缩短抗生素治疗的疗程(强推荐，中等质量证据)。

1.3 微生物和实验室诊断提出了6条建议:①开展分层微生物敏感试验而非仅仅依赖非分层微生物敏感试验辅助制定经验治疗(弱推荐，低质量证据)。②与微生物实验室合作进行选择性或级联报告抗生素敏感性实验结果(弱推荐，低质量证据)。③采用快速呼吸道病毒检测以减少不合理应用抗生素(弱推荐，低质量证据)。④除了传统血培养外，进行血液样本的快速诊断试验(弱推荐，中等质量证据)。⑤采用连续降钙素原(PCT)检测作为干预措施，降低重症监护病房(ICU)成年人疑似感染的抗生素使用(弱推荐，中等质量证据)。⑥加用非培养真菌标志物优化具有罹患侵袭性真菌病(IFD)风险的血液系统恶性肿瘤患者抗真菌药物的应用(弱推荐，低质量证据)。

1.4 ASPs评估提出了3条建议:①通过检测治疗天数(DOTs)而不是日剂量(DDD)来衡量抗生素的应用(弱推荐，低质量证据);②基于处方或给药而不是采购数据衡量抗生素的成本(良好的实践建议);③采用考虑综合征特定干预措施的目标和规模的衡量方式(良好的实践建议)。

1.5 特殊人群ASPs提出了5条建议:①ASPs开发机构采用特异性临床指南来管理血液系统恶性肿瘤伴发热和中性粒细胞减少症，以减少不必要的抗生素使用和改善预后(弱推荐，低质量证据)。②实施ASPs干预措施来改进免疫缺陷者抗真菌治疗的合理用药并改善预后(弱推荐，低质量证据)。③实施ASPs以降低护理之家和护理机构居住者不必要的抗生素使用(良好的实践建议)。④在新生儿加强监护病房(NICU)实施ASPs干预以降低不合理使用抗生素和(或)抗生素耐药(良好的实践建议)。⑤在终末期患者实施ASPs以降低抗生素使用(良好的实践建议)。

2 成年人和儿童结核病诊断［7］

人感染结核分枝杆菌(MTB)可发展为结核病或潜伏性结核感染(LTBI)。结核病是全球范围内发病率和病死率居于首要的感染性疾病之一，世界卫生组织(WHO)估计，2015年全球新发结核病例约为1 040万人，其中男性590万人，女性350万人，儿童100万人，140万人死于该病［8］。中国是全球22个结核病高负担国家之一，2015年估算的发病数为93万例，发病率为68/10万，发病数居世界第3位［8－9］，结核病防治仍然是感染性疾病科日常工作的重要内容。2016年美国胸科协会(ATS)、美国疾病预防控制中心(CDC)、IDSA组建了工作组，检索、选择、整合了结核病相关证据，在此基础上提出了成年人和儿童诊断结核病和LTBI的建议。推荐的强度和证据的等级采用了GRADE法。在LTBI、肺结核和肺外结核的诊断性试验方面共提出了23条基于证据的建议。

2.1 LTBI诊断试验的选择应全面考虑受试者感染MTB的可能性、感染MTB后发展为结核病的风险和治疗受益。感染MTB的可能性分为可能感染和不太可能感染两种，其中可能感染的情况包括:居住或在人口密度高的场所工作、移民自结核发病率高的地区(＞20/100 000)、分枝杆菌实验室工作人员、家庭成员接触或近期活动性病例暴露，上述情况感染MTB的可能性由低到高，无上述情况不太可能被感染。感染后发展为结核病的风险分为低度、中度和高度3级，其中低度者无危险因素，中度者具有临床易感性、糖尿病、慢性肾功能衰竭、静脉注射毒品等危险因素，高度者具有年龄＜5岁、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、免疫抑制治疗、胸部X线(CXR)异常符合既往结核病、矽肺等危险因素。治疗获益分为未证实和已证实获益两种。详见表1，2。

表1 可能感染MTB的风险和治疗获益

表2 感染后发展为结核病的风险

指南在LTBI诊断试验选择方面的推荐意见:①≥5岁，可能感染MTB，疾病进展的风险为低度或中度，需要试验来判断是否存在LTBI，有卡介苗(BCG)接种史，或患者不可能返回判读其结核菌素皮肤试验(TST)结果，建议选择γ干扰素释放试验(IGRA)而不是TST(强推荐，中等质量证据)。②≥5岁，可能感染MTB，疾病进展风险为低度或中度，需要试验来判断是否存在LTBI的其他患者，建议选择IGRA而不是TST(弱推荐，中等质量证据)。③≥5岁，可能感染MTB，疾病进展风险为高度，需要试验来判断是否存在LTBI者，关于首选IGRA还是TST，尚无足够的证据提出建议。④对MTB感染和疾病进展风险低的人群不建议进行MTB诊断试验。如需要针对这部分人群检测MTB感染，建议选择IGRA而不是TST(弱推荐，低质量证据)。当IGRA不可获得、价格较贵，患者不能接受、过于繁琐不能负担时，也可选择TST。⑤如果首次试验阳性建议行第二次诊断试验(弱推荐，非常低质量证据)。验证试验可选择IGRA或TST，只有两次结果均为阳性才考虑MTB感染。⑥＜5岁的健康儿童，建议选择TST而不是IGRA作为诊断试验来判断是否存在LTBI(弱推荐，非常低质量证据)。尽管IGRA和TST均可提供MTB感染的证据，二者均不能区分潜伏性结核是否存在活动性。

2.2 结核病诊断试验的选择①疑诊肺结核者选择抗酸杆菌(AFB)涂片镜检(强推荐，中等质量证据)。假阴性结果非常常见，AFB涂片阴性不能除外肺结核。同样，假阳性也很普遍，AFB涂片阳性也不能确定一定存在肺结核。鉴于普遍存在的样本质量较差的问题，美国CDC和国家结核病控制协会强烈建议在临床工作中检测3份样本。所留取标本痰量要求至少3 ml，但最佳的痰量为5～10 ml。优先考虑浓缩呼吸道标本和荧光显微镜检查。②疑诊肺结核者均同时做液体和固体分枝杆菌培养，而不是单独做其中一种(弱推荐，低质量证据)，培养阳性是诊断结核病的金标准。③疑诊肺结核者的初始呼吸道标本进行诊断性核酸扩增试验(NAAT)(弱推荐，低质量证据)。在AFB涂阳患者，NAAT阴性意味着诊断结核病可能性不大。AFB涂阴中高度疑似结核病者，NAAT阳性可作为推定结核病的证据，如NAAT阴性不能排除肺结核。适当的NAAT包括Hologic结核分枝杆菌直接检测试验(MTD)(San Diego，California)和CepheidXpertMTB/Rif试验(Sunnyvale，California)。④AFB涂阳或Hologic扩增MTD阳性且达到以下标准之一:a.既往曾接受抗结核治疗;b.在至少有中度结核病发病率或原发耐多药结核(MDR－TB)发病率高(≥2%)的国外出生或居住至少1年;c.曾与MDR－TB接触;d.HIV感染者，进行呼吸道标本快速分子利福平伴或不伴异烟肼药物敏感试验(DST)(强推荐，中等质量证据)。⑤所有疑诊肺结核的患儿均进行呼吸道标本的分枝杆菌培养(强推荐，中等质量证据)。⑥疑诊肺结核无法咳出痰或痰AFB涂阴者，采用诱导痰而不是纤维支气管镜取样作为初始呼吸道样本取样法(弱推荐，低质量证据)。⑦不能通过诱导痰获得呼吸道样本的疑诊肺结核者，行纤维支气管镜采样(弱推荐，低质量证据)。⑧所有疑诊结核病者，支气管镜检查后均留取痰标本，用于AFB涂片镜检和分枝杆菌培养(弱推荐，低质量证据)。⑨不能获得诱导痰或诱导痰AFB涂阴的疑诊粟粒性肺结核和不可触及的病变，采用纤维支气管镜采样(弱推荐，非常低质量证据)。⑩疑诊肺外结核患者，采集病变部位标本如胸水、脑脊液、腹水和关节液，应进行细胞学和生化检查(弱推荐，非常低质量证据)。⑪疑诊结核性胸膜炎、结核性脑膜炎、结核性腹膜炎或结核性心包炎患者局部收集的体液应检测腺苷脱氨酶(ADA)水平(弱推荐，低质量证据)。⑫疑诊结核性胸膜炎或结核性腹膜炎患者局部收集的体液应检测游离干扰素(IFN)－γ水平(弱推荐，低质量证据)。⑬疑诊肺外结核患者局部收集的标本应进行AFB涂片镜检(弱推荐，非常低质量证据)。阳性结果可作为诊断肺外结核的证据，阴性结果不能除外肺外结核。⑭疑诊肺外结核患者局部获得的标本应进行分枝杆菌培养(强推荐，低质量证据)。阳性结果可作为诊断肺外结核的证据，阴性结果不能除外肺外结核。⑮疑诊肺外结核患者局部收集的标本应进行NAAT(弱推荐，非常低质量证据)。阳性结果可作为诊断肺外结核的证据，阴性结果不能除外肺外结核。迄今，NAAT用于痰以外标本的检测仍未被批准。⑯疑诊肺外结核的患者病变部位采集的标本应进行组织学检查(弱推荐，非常低质量证据)。由于无论假阳性或假阴性均非常罕见，阳性和阴性结果均应结合临床表现来判断。⑰分枝杆菌培养阳性者的培养分离株均应进行基因型检查(强推荐，非常低质量证据)。

3 药物敏感性结核病的治疗［10］

2016年8月，ATS、CDC、和IDSA联合发布了药物敏感性结核病治疗的临床实践指南，该指南获得了欧洲呼吸病学会(ERS)和国家结核控制协会(NTCA)的认同，美国儿科学会(AAP)、加拿大胸科协会、国际结核病防治协会以及WHO的代表也参与了该指南的制定。该指南与既往发布于2003年的指南［11］有所不同，首先，证据的等级采用了GRADE法;其次，ERS和NTCA等协会组织参与了指南的发布;最后，该指南未覆盖耐药结核菌感染的临床诊治，ATS、CDC、ERS和IDSA正在研发耐药结核病的临床实践指南。该指南主要适用于结核发病率较低，分枝杆菌培养、分子及表型药敏试验、影像学检查作为常规得以开展，资源充足的国家和地区。

尽管有所变化，新版指南仍然保留了2003版指南对结核治疗的一些基本原则。结核病治疗的重点是治愈病人，同时最大限度地减少结核病的传播。结核病的治疗无论选择何种方案，均需确保患者坚持用药和成功完成治疗。结核病成功治疗的关键在于治疗的提供者以及治疗的流程而不是在于患者。合理的治疗可迅速消除感染、防止耐药、将结核致残和致死的风险降至最小，最大限度地防止复发。药物敏感性肺结核的初始治疗仍然首选异烟肼(INH)、利福平(RIF)、乙胺丁醇(PZA)、吡嗪酰胺(EMB)四联疗法。高度疑似结核的重症患者在AFB涂片、分子生物学实验和分枝杆菌结果尚未明确之前，也应酌情积极地进行经验性抗结核治疗。疑似结核病情危重的患者不应因AFB涂阴而延误经验性抗结核治疗。指南围绕9个PICO(人群population，干预措施intervention，比较comparators，治疗结局outcomes)问题提出了相关的建议，总结如下。

3.1 治疗的组织和监督方面提出了2条建议:①在结核患者的治疗过程中应用个案管理干预(弱推荐，非常低质量证据)。个案管理干预定义为患者的教育/咨询、现场/家庭访问、专家、医疗之家、护理整合协调、患者通知提醒、激励和推动等。②采用直接观察治疗(DOT)而不是自我给药疗法(SAT)作为所有类型结核的常规给药方法(弱推荐，低质量证据)。

DOT指患者被直接观察到服用了抗结核药物，目的在于提高患者对抗结核治疗的依从性［12］。DOT和SAT在改善患者病死率和疾病复发方面无明显差异，但DOT能明显提高治疗的成功率，促进痰涂片转阴。DOT有利于及时发现抗结核药物的不良反应和不规范治疗情况，并能及时发现和处理并发症。DOT是WHO推荐的结核病控制策略，目前也是美国和欧洲标准的结核病控制策略。基于以患者为中心的治疗原则，DOT的实施必须取得患者的配合。DOT可在办公室、诊所、患者家中或就业地点、学校等任何双方约定的地点由受过适当训练的人员提供［13］。

3.2 药物敏感性肺结核治疗方案提出了6条建议:①强化治疗阶段采取每日给药方案而不是间歇给药方案(强推荐，中等质量证据)。②强化治疗阶段每周3次给药方案仅适用于非HIV感染和疾病复发风险低的患者［由药物敏感致病菌所致肺结核，治疗最初没有空洞和(或)涂阴］(弱推荐，低质量证据)。③每日给药方案或每周3次给药方案DOT很难实现的情况下，最初2周每日给药，继之每周2次给药仅适用于非HIV感染和低复发风险者(弱推荐，非常低质量证据)。如果每周2次给药方案用药过程中发生漏服，则治疗相当于每周给药1次，存在剂量不足，疗效差的问题。④巩固期采取每日给药方案或每周3次给药方案(强推荐，中等质量证据)。⑤如果巩固期采取间歇给药方案，每周3次给药而不是每周2次给药(弱推荐，低质量证据)。⑥不建议巩固期每周1次INH 900 mg联合利福喷丁600 mg的给药方案(强推荐，高质量证据)。在少数情况下，每周1次以上给药DOT难以实现，每周1次INH 900 mg联合利福喷丁600 mg给药仅考虑用于非HIV感染胸部影像学无空洞者。

3.3 HIV患者的治疗提出了3条建议:①对HIV感染接受抗逆转录病毒疗法(ART)者，采用标准的6个月每日给药方案，其中强化期2个月INH、RIF、PZA和EMB，巩固期INH和RIF 4个月(弱推荐，非常低质量证据)。②在少数情况下HIV感染者在接受抗结核治疗期间未接受ART，INH和RIF巩固期治疗额外延长3个月(弱推荐，非常低质量证据)。③在抗结核治疗过程中开始ART治疗。CD4细胞计数＜50个/μL者最好在抗结核治疗最初2周，CD4细胞计数≥50个/μL者最好在抗结核治疗8～12周开始ART(强推荐，高质量证据)。HIV感染伴结核性脑膜炎患者除外。

美国CDC和WHO均推荐对推定和确诊结核病患者常规筛查HIV感染。HIV感染结核病的治疗与非HIV感染结核病的治疗存在几点重要的差异，包括HIV感染者需ART，潜在的药物之间的相互作用，特别是利福霉素和抗逆转录病毒药物之间的相互作用，反常的治疗反应，应用间歇疗法时所产生的利福霉素耐药等。HIV感染伴结核病患者病死率较高，主要是由于免疫功能低下所致并发症以及伴发其他HIV相关的机会性感染。预防性给予复方磺胺甲恶唑可降低HIV感染伴新近诊断结核病的发病率和病死率［14］。WHO建议，无论CD4细胞计数如何，所有HIV感染伴活动性肺结核患者均预防性给予复方磺胺甲恶唑［15］，在高收入国家，复方磺胺甲恶唑主要推荐用于CD4细胞计数低于200个/μL HIV感染者［16］。

3.4 肺外结核的治疗提出了2条建议:①不建议结核性心包炎患者常规应用糖皮质激素初始辅助治疗(弱推荐，非常低质量证据)。②结核性脑膜炎患者应采用地塞米松或强的松逐渐减量6～8周的糖皮质激素初始辅助治疗(强推荐，中等质量证据)。

3.5 成年人菌阴肺结核的治疗非HIV感染成年人AFB涂阴且培养阴性的肺结核疗程4个月的治疗方案是足够的(弱推荐，非常低质量证据)。

此外，指南还对药物敏感性结核经验治疗的时机、治疗方案、药物选择和剂量、药物之间的相互作用、药物治疗浓度的监测(TDM)、药物不良反应、特殊人群结核的治疗，包括HIV、肝肾疾病、高龄、儿童、妊娠期结核以及肺外结核的治疗方面进行了详细的阐述。

4 HAP与VAP的诊治［17］

近年来，人们对HAP/VAP的认识不断深入，对其临床诊治也积累了一些经验，但HAP/VAP仍然是最为常见的医院获得性感染(HAIs)，约占全部HAIs的22%［18］。约10%的需要机械通气的患者诊断为VAP，过去10年VAP的患病率没有下降［19］。2016年ATS/IDSA更新了HAP/VAP临床诊治指南，分别对HAP与VAP临床诊治的基本原则提出了指导性建议。本版指南与2005年版指南［20］的主要差异是:应用GRADE法来评估证据的等级，去除了医疗保健相关肺炎(HCAP)的概念，建议各个医疗机构推出抗菌谱来指导医生优化选择抗生素，为了使不必要的抗生素暴露对患者的伤害降低至最小，并降低抗生素耐药的形成，建议应用药敏数据指导治疗，对多数HAP或VAP建议在降阶梯治疗同时缩短抗生素治疗疗程。

4.1 应用微生物学方法诊断VAP和HAP①采用非侵入性采样，半定量培养诊断VAP，而不是侵入性采样定量培养，也不是非侵入性采样定量培养(弱推荐，低质量证据)。侵入性呼吸道样本包括通过支气管镜技术获得的标本，如支气管肺泡灌洗液(BAL)、保护性毛刷样本(PSB)和盲法支气管标本，非侵入性呼吸道标本指气管内吸出物。②尽管不推荐，但有些临床医师有时会采用侵入性标本定量培养的方法诊断VAP。定量培养诊断VAP的域值为PSB＜103集落形成单位(CFU)/mL，BAL＜104CFU/mL。对侵入性标本定量培养低于上述域值的疑诊VAP患者，停用抗生素而不是继续应用抗生素(弱推荐，非常低质量证据)。是否停用抗生素还应该考虑一些临床因素，包括是否存在其他感染灶，培养前抗生素的使用情况，临床疑诊的程度，是否存在严重的脓毒症、临床改善情况等。③疑诊HAP(非VAP)者依据微生物学结果进行治疗，首选非侵入性呼吸道标本，而不是经验性治疗(弱推荐，非常低质量证据)。本建议强调了基于呼吸道标本和血标本培养结果的精确靶向抗生素治疗继之降阶梯治疗的重要性。

4.2 应用生物标志物与临床肺部感染评分(CPIS)诊断VAP和HAP对疑诊HAP/VAP者，单独采用临床标准，而不是应用血清PCT联合临床标准(强推荐，中等质量证据)、或BALF溶性触发骨髓细胞表达的受体(sTREM－1)联合临床标准(强推荐，中等质量证据)、或C反应蛋白(CRP)联合临床标准(弱推荐，低质量证据)、或CPIS联合临床标准(弱推荐，低质量证据)决策是否开始抗生素治疗。

4.3 VAP和HAP的初始经验治疗①所有医院定期生成并发布当地的抗菌谱，理想的情况是具有专门针对重症监护人群/HAP的抗菌谱。②根据当地VAP/HAP相关致病菌的分布和药敏数据指导初始经验性治疗。③VAP经验性治疗覆盖金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和其他革兰阴性杆菌(强推荐，低质量证据)。HAP经验性治疗应覆盖金黄色葡萄球菌(强推荐，非常低质量证据)，铜绿假单胞菌和其他革兰阴性杆菌(强推荐，非常低质量证据)。④VAP经验治疗仅在以下情况下覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA):具有抗生素耐药高危因素、患者曾入住＞10%～20%金黄色葡萄球菌分离株为甲氧西林耐药株的病房，或曾入住MRSA发病率未知的病房(弱推荐，非常低质量证据)。⑤HAP患者如既往90天内曾静脉应用抗生素、入住＞20%金黄色葡萄球菌分离株为甲氧西林耐药株或MRSA发病率未知的病房，或具有较高的死亡风险(包括需要呼吸支持或感染中毒休克)，建议经验性治疗覆盖MRSA(弱推荐，非常低质量证据)。⑥VAP/HAP经验性治疗如需覆盖MRSA，应用万古霉素或利奈唑胺［强推荐，低质量证据(HAP)，中等质量证据(VAP)］。⑦VAP没有抗生素耐药风险，曾入住ICU金黄色葡萄球菌分离株为甲氧西林耐药株＜10%～20%，经验性治疗仅需覆盖甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)，而不是MRSA(弱推荐，非常低质量证据)。⑧无MRSA感染风险、无死亡风险的HAP，经验性治疗仅需覆盖MSSA。⑨VAP/HAP如果经验性治疗仅需覆盖MSSA，建议选择哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南或美罗培南。苯唑西林、萘夫西林或头孢唑啉是确诊MSSA的首选药物，但不用于HAP/VAP的经验治疗(弱推荐，非常低质量证据)。⑩VAP如符合下列条件之一:具有抗生素耐药的危险因素，曾入住＞10%革兰阴性菌分离株对单药治疗耐药，或当地抗生素药敏数据不可获得的ICU，经验治疗采用联合应用两种不同类型的具有抗假单胞菌活性的抗生素(弱推荐，低质量证据)。对没有抗生素耐药高危因素，曾入住革兰阴性菌分离株对单药治疗耐药≤10%的ICU，考虑经验治疗单药覆盖铜绿假单胞菌(弱推荐，低质量证据)。〇11HAP铜绿假单胞菌或其他革兰阴性菌感染可能性大，如既往90天内曾静脉应用抗生素或死亡风险高的患者，联合应用2种不同种类的具有抗假单胞菌活性的抗生素(弱推荐，非常低质量证据)，其他HAP患者考虑单药覆盖铜绿假单胞菌。⑫疑诊VAP，如果有其他药物可选择，避免应用氨基糖苷类抗生素经验治疗(弱推荐，低质量证据)。HAP经验治疗，不推荐应用氨基糖苷类抗生素作为抗假单胞菌单药治疗(强推荐，非常低质量证据)。〇13VAP如果有其他药物可选择，避免应用多黏菌素经验治疗(弱推荐，非常低质量证据)。

4.4 抗生素治疗PK/药效学(PD)优化HAP/VAP抗生素用法用量由PK/PD数据决定而不是生产厂家的处方信息决定(弱推荐，非常低质量证据)。

4.5 吸入抗生素治疗革兰阴性杆菌所致VAP仅对氨基糖苷类抗生素或多黏菌素敏感，应同时吸入和全身应用抗生素治疗，而不是仅仅全身应用抗生素(弱推荐，非常低质量证据)。

4.6 病原特异性治疗①应用万古霉素或利奈唑胺而不是其他抗生素或其他抗生素联合用药治疗MRSA HAP/VAP(强推荐，中等质量证据)。②对铜绿假单胞菌所致HAP/VAP，给予目标治疗，即基于药敏试验选择用药，而不是经验治疗(强推荐，低质量证据)。③对铜绿假单胞菌所致HAP/VAP不推荐氨基糖苷类抗生素单药治疗(强推荐，非常低质量证据)。④对铜绿假单胞菌所致HAP/VAP无感染中毒休克、无高死亡风险，有药敏试验结果，选择一种分离株敏感抗生素单药治疗而不是联合治疗(强推荐，低质量证据)。⑤铜绿假单胞菌所致HAP/ VAP伴有感染中毒休克或高死亡风险，药敏试验未知，应用两种分离株敏感的抗生素联合治疗而不是单药治疗(弱推荐，非常低质量证据)。⑥产超广谱β－内酰胺酶(ESBL)革兰阴性杆菌所致HAP/VAP，建议选择基于药敏试验和患者特异性因素的目标治疗，而非经验治疗(强推荐，非常低质量证据)。⑦不动杆菌属所致HAP/VAP，如果分离株敏感，以碳青霉烯或氨苄西林/舒巴坦治疗(弱推荐，低质量证据)。如分离株仅对多黏菌素敏感，静脉应用多黏菌素(强推荐，低质量证据)，同时辅助吸入多黏菌素(弱推荐，非常低质量证据)，不辅助应用利福平(弱推荐，中等质量证据)，不应用替加环素(强推荐，低质量证据)。⑧耐碳青霉烯类病原体所致HAP和VAP，如分离株仅对多黏菌素敏感，静脉应用多黏菌素(强推荐，中等质量证据)，同时辅助吸入多黏菌素(弱推荐，低质量证据)。

4.7 治疗疗程①VAP/HAP抗生素治疗疗程为7天［VAP(强推荐，中等质量证据);HAP(强推荐，非常低质量证据)］。抗生素的疗程应根据患者临床、影像学和实验室指标的改善情况而调整。②HAP/ VAP的抗生素治疗应及时降阶梯，而不是维持不变(弱推荐，非常低质量证据)。③采用PCT水平联合临床标准，而不是仅仅应用临床标准，指导HAP/ VAP抗生素治疗的终止(弱推荐，低质量证据)。不采用CPIS指导抗生素治疗的终止(弱推荐，低质量证据)。

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Major clinical progresses of infectious diseases in 2016

Song Ning，Yuan Shengfang，Jia Weihua

Department of Infectious Disease，the Second Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050000，China Corresponding author:Song Ning，Email:1469713257@qq.com

Great developments in clinical diagnosis and treatment of infectious diseases were achieved in 2016.Infectious Diseases Society of America(IDSA)has published a series of important guidelines in the management of antibiotics，diagnosis of tuberculosis in adults and children，drug sensitive tuberculosis treatment in adults and children，diagnosis and treatment of hospital acquired pneumonia(HAP)and ventilator－associated pneumonia(VAP).This article will summarize the researches of the above mentioned infectious diseases involved in the guidelines published by IDSA in 2016.

anti－bacterial agents;tuberculosis;pneumonia;diagnosis;clinical protocols;guidebooks

R978;R52;R563.1

A

1004－583X(2017)02－0152－08

10.3969/j.issn.1004－583X.2017.02.009

2016－01－12编辑:张卫国

宋宁，Email:1469713257@qq.com