崔铭娟 任科雨 金立鹏 王 刚 宋明全*

青岛大学附属医院消化内科1(266555) 青岛市黄岛区藏南卫生院2

·病例分析与个案报道·

胃间质瘤伴感染1例

崔铭娟1任科雨1金立鹏1王 刚2宋明全1*

青岛大学附属医院消化内科1(266555) 青岛市黄岛区藏南卫生院2

胃肠道间质肿瘤； 诊断； 免疫组织化学； 治疗

病例：患者男，72岁，因“腹痛10 d，发热2 d”于2015年12月31日入院。患者10 d前无明显诱因下出现持续性上腹胀痛，无腹胀，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无头痛、头晕，无胸闷、憋气、气短，2 d前出现发热，体温最高达38.8 ℃，伴寒战。于我院消化内科就诊后收治入院。患者既往体健。

患者自发病以来神志清、精神可，饮食一般，睡眠可，排便减少，小便正常，体质量较发病前无明显变化。入院查体：体温37.2 ℃，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压104/68 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型和蠕动波，腹部柔软，可见3个圆形瘢痕，无压痛和反跳痛，未触及异常包块。肝、脾肋下未触及、质软、无压痛，Murphy征阴性。肝、肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/min。未听及血管杂音。患者入院后持续发热，体温最高达38.8 ℃，血常规示白细胞7.54×109/L，中性粒细胞百分比79.71%，C反应蛋白(CRP)51.12 mg/L。胃镜检查示胃底黏液湖欠清，黏液呈黄白色，量中等(图1)，胃底前壁见一大小约6 cm×8 cm的黏膜隆起，顶端见一开口，内部见一窦道形成(图2)，窦道内黏膜凹凸不平，覆污浊苔，活检质硬，易出血(图3)；病理示(胃底)慢性溃疡，溃疡下方梭形细胞增生，可见核分裂象，胃肠道间质瘤可能性大，建议行免疫组化进一步明确。Hp(-)。患者遂转入外科行手术治疗，术中全胃切除标本1件，小弯长20 cm，大弯长26 cm，距下切缘14 cm，紧邻上切缘于胃底小弯侧见一巨大溃疡型肿物，大小10 cm×8 cm，切面部分区域呈碎渣样，部分切面区域灰白、质韧，侵及浆膜，网膜组织大小25 cm×10 cm，未扪及明显质硬区，另见小网膜组织，大小10 cm×7 cm，未扪及明显质硬区。术后病理示(胃)胃肠

图1 胃镜示胃底黏液浑浊，呈黄白色

图2 胃底前壁见巨大黏膜隆起，顶端见一开口，内部见一窦道形成

图3 窦道内黏膜凹凸不平，覆污浊苔，活检质硬，易出血

道间质瘤伴坏死和表面溃疡形成，核分裂象约5～10个/10HPF，肿瘤侵及浆膜(Fletcher分级属于高危)，未累及上、下手术切缘，肿物周围淋巴结未见转移(0/9)，大、小网膜组织未见转移。免疫组化示CD117(+)、CD34(+)、DOG-1(+)、SMA(-)、Desmin(-)、S-100部分(+)、p53(+)、Ki-67 阳性率约10%。术后患者腹痛和发热均显著缓解。出院后半个月内随访未再出现腹痛、发热等不适。

讨论：胃肠道间质瘤的概念于1983 年由Mazur等[1]提出，目前认为其起源于胃内有分化潜能的间叶干细胞。胃肠道间质瘤以c-kit/PDGFRA基因突变为主要发病机制，特征性表达CD117 蛋白，由梭形和(或)上皮样细胞构成，是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，可发生于胃、食管、小肠、结肠、肠系膜等，其中胃间质瘤占60%～70%，约占全部胃肿瘤的2%[2-3]。胃间质瘤在早期生长缓慢，病灶较小，缺乏特异性症状，常于体检或其他手术时发现。晚期患者可出现腹痛、消化道出血、腹部不适等症状，内镜下表现为胃内肿块，呈球形或结节状突入胃腔，部分肿瘤表现为茸伞状或息肉样隆起，表面光滑或有溃疡形成[4]。胃间质瘤的内镜特征与肿瘤生长方式、良恶性程度有关，良性胃间质瘤生长缓慢，多呈黏膜下隆起，边界清楚，表面黏膜光整，极少数有溃疡形成；恶性胃间质瘤生长较快，直径较大，大多数向腔内不规则突出，常形成深凹溃疡，但其余黏膜仍完整，与周围组织边界清楚。胃间质瘤主要通过病理、免疫组化以及基因检查确诊[5-6]。CD117 (+)是胃间质瘤确诊的重要指标，阳性率可达95%以上，但其并非惟一指标，可与CD34、DOG-1联合检测。本例患者CD117、CD34、DOG-1 表达均呈阳性，结合患者病理检查结果，最终诊断为胃间质瘤。

本例患者出现溃疡伴感染征象，临床和内镜下表现易与胃壁脓肿混淆。胃壁脓肿由胃部急性化脓性炎症所致，极为罕见，有学者[7]认为其发病罕见与胃壁血供丰富和胃酸抗菌作用有关。胃壁脓肿可分为局限型和弥漫型两种。局限型胃壁脓肿无特异性表现，主要由某些原因引起局部胃黏膜破坏致使脓肿形成，如治疗不及时可发展为弥漫型，表现为胃壁坏死穿孔、化脓性腹膜炎甚至感染性休克，常有急性起病、上腹剧痛、高热寒战、恶心、呕吐等表现[8-9]。胃脓肿产生的原因可能如下：①胃部本身病变如胃溃疡、糜烂性胃炎、胃间质瘤等；②胃壁损伤如异物刺激(牙签、鸡骨、枣核、鱼刺等)、胃部术后(息肉治疗术、内镜下取活检[10]、内镜下黏膜剥离术[11]、胃部分切除术等)；③临近脏器感染如肝脓肿、急性胆囊炎、急性胰腺炎等；④免疫功能低下如年老体弱、糖尿病血糖控制不佳、长期营养不良或合并其他恶性肿瘤等；⑤胃壁脓肿的发生与进食生冷刺激食物、饮酒等亦有关。本例患者存在胃脓肿的急性起病、腹痛、发热症状，实验室检查存在中性粒细胞百分比升高、CRP升高，胃镜下见胃底黏液呈黄白色，肿块内部溃烂，符合胃壁脓肿表现，但病理和免疫组化检查结果提示为胃间质瘤，可排除胃壁脓肿诊断。因此，病理结合免疫组化检查对胃间质瘤的诊断和鉴别诊断尤为重要。

总之，胃间质瘤是一组独立起源于胃壁间质干细胞的肿瘤，具有恶变潜能，早期诊断、治疗与患者预后密切相关。随着内镜技术的发展，对于早期明确诊断的胃间质瘤，通过影像学和超声内镜证实无淋巴结转移，可采取内镜下微创的治疗方式，最大程度保留胃功能的完整性，提高患者术后生活质量，因此早期诊断尤为重要。目前病理结合免疫组化检查是确诊胃间质瘤的主要手段。胃间质瘤缺乏特异性临床症状，内镜下表现易与胃壁脓肿混淆，临床和病理医师需提高警惕，了解疾病特征，避免漏诊、误诊。

1 Mazur MT, Clark HB. Gastric stromal tumors. Reappraisal of histogenesis[J]. Am J Surg Pathol, 1983, 7 (6): 507-519.

2 伍小军，方清靖，卢震海，等. 140 例胃间质瘤的外科治疗分析[J]. 中华胃肠外科杂志, 2010, 13 (6): 417-420.

3 刘念，耿小平. 胃肠间质瘤的临床诊疗进展[J]. 消化外科, 2006, 5 (4): 291-294.

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5 Corless CL, Heinrich MC. Molecular pathobiology of gastrointestinal stromal sarcomas[J]. Annu Rev Pathol, 2008, 3: 557-586.

6 Stamatakos M, Douzinas E, Stefanaki C, et al. Gastrointestinal stromal tumor[J]. World J Surg Oncol, 2009, 7: 61.

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10 李巍，张金顺，沈玲燕，等. 胃镜活检后并发胃壁脓肿一例[J]. 中华消化内镜杂志, 2010, 27 (5): 266.

11 Dohi O, Dohi M, Inoue K, et al. Endoscopic transgastric drainage of a gastric wall abscess after endoscopic submucosal dissection[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20 (4): 1119-1122.

(2016-07-18收稿；2016-09-03修回)

Gastric Stromal Tumor Associated with Infection: A Case Report

CUIMingjuan1,RENKeyu1,JINLipeng1,WANGGang2,SONGMingquan1.

1DepartmentofGastroenterology,theAffiliatedHospitalofQingdaoUniversity,Qingdao,ShandongProvince(266555);2QingdaoHuangdaoDistrictSouthTibetanInstitutesofHealth,Qingdao,ShandongProvince

SONG Mingquan, Email: 18661803506@163.com

Gastrointestinal Stromal Tumors; Diagnosis; Immunohistochemistry; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.01.015

*本文通信作者，Email: 18661803506@163.com