柳学国， 李坤炜， 陈欢， 高洁冰， 梁明柱

·胸部影像学·

肺癌低剂量CT筛查中结节的分类与处理

柳学国， 李坤炜， 陈欢， 高洁冰， 梁明柱

肺肿瘤； 低剂量； 筛查； 体层摄影术，X线计算机

图1 I-ELCAP结节处理方案简化图(mo：月；Abx:抗生素治疗； PET: PET-CT扫描； BX：活检)。

肺癌低剂量CT筛查能有效降低高危人群肺癌死亡率和总体死亡率，但风险是过度诊断、过度治疗、漏诊、致残或致死以及增加患者焦虑紧张等。增加获益、降低风险的关键是优化小结节的鉴别诊断、分类和随访处理流程，以便尽早判别病灶的良恶性，并且能让医师和患者共同理解和接受。笔者以图文讲座形式简要介绍国际早期肺癌行动计划(International Early Lung Cancer Action Program，I-ELCAP)和珠海肺癌CT筛查报告与资料系统(Zhuhai Lung reporting and data system，ZH Lung-RADS)，供大家参考和讨论。

I-ELCAP肺结节分类及处理原则

2016年I-ELCAP公布了最新的肺结节分类方法及处理原则[1]，分为基线筛查及年度重复筛查，均根据结节大小和密度分为阴性、半阳性和阳性。基线筛查：阴性结果为未发现结节；半阳性结果为非实性结节、任意大小，或最大的实性或部分实性(实性成分)直径<6.0 mm，或最大的实性、部分实性(实性成分)结节直径为6.0～14.9 mm，基线筛查后3个月复查显示结节为非恶性率生长方式；阳性结果为最大的实性或部分实性(实性成分)结节直径为6.0～14.9 mm，基线筛查后3个月复查显示结节呈恶性率生长方式，或最大的实性或部分实性(实性成分)结节直径≥15.0 mm，或实性支气管内结节。年度重复筛查：阴性结果为无新发结节；半阳性结果为结节增大但直径<3.0 mm，或新发非钙化结节直径<3.0 mm，或任意大小非实性结节；阳性结果为新发或增大的最大的实性或部分实性(实性成分)结节直径≥3.0 mm，或新发实性支气管内结节。各种结节的处理方案简化为图1。

1.I-ELCAP随访方案的应用要点

I-ELCAP随访专家的应用要点：①基线、年度筛查及所有随访检查均采用低剂量非增强CT扫描，重建图像的层厚及层距均≤1.25 mm；②推荐图像的窗宽/窗位设置为肺窗1500/-650 HU，纵隔窗350/25 HU；③结节测量以结节最大长径与垂直短径的平均值作为结节直径，要求在同一层面(横轴面、矢状面或冠状面)进行测量；④部分实性结节的随访应根据其实性成分大小，而不是整体结节大小，存在多灶实性成分者，测量其最大的实性成分，血管不认为是实性成分，即使是异常增多、增粗、扭曲的血管；⑤存在以下任何一种情况，均需考虑结节增长，即结节整体增大、部分实性结节的实性成分增加、非实性结节内出现实性成分和非实性结节的密度增加，但是尚未达到实性密度。

结节增长不意味着一定是恶性结节。结节的容积倍增时间(volume doubling time，VDT)可评价结节的生长情况，

图2 基线筛查时不同大小及成分的结节发生肺癌的可能性。

图3 年度重复筛查时不同大小及成分的结节发生肺癌的可能性。

图4 基线筛查。a) CT示右肺上叶12.0 mm×7.0 mm非实性结节，属于半阳性结果； b) 1年后复查示结节大小和密度未见变化； c) 2年后复查示结节大小和密度未见变化； d) 12年后复查示结节大小和密度未见变化。图5 基线筛查，左肺上叶23.0 mm×21.0 mm实性结节，属于阳性结果。分叶、毛刺及血管支气管侵犯征象高度提示肺癌，建议活检，病理诊断为肺腺癌。a) 横轴面图像； b) 冠状面图像。 图6 基线筛查。a) CT示右肺下叶45.0 mm×36.0 mm实性肿块，阳性结果，边缘模糊，形态不规则，提示可能为感染，建议抗炎治疗； b) 1个月后CT复查示病灶明显吸收，提示炎症。

实性肺癌的VDT一般大于30天，通常为30～400天；VDT小于30天，提示感染可能性大于恶性肿瘤。结节大小的测量结果受多种因素影响，当两次测量发现结节大小发生变化，需进一步判断此变化是否可靠。美国放射学院(American College of Radiology，ACR)制订的结节增大标准为结节直径至少增加1.5 mm。I-ELCAP根据不同大小的结节给出了不同的参考标准：①结节直径<6.0 mm，直径变化率≥50%；②结节直径6.0～9.9 mm，直径变化率≥30%；③结节直径≥10.0 mm，直径变化率≥20%。需要说明的是，应通过临床综合判断来决定结节是否存在增长。

2.不同大小及成分的结节发生肺癌的可能性

不同大小的结节在基线筛查和年度筛查时发生肺癌的可能性是不同的[1]。因此，对于基线筛查中发现的较大结节及年度筛查中发现的较小结节，我们要高度警惕(图2，3引用自IELCAP 2016[1])。I-ELCAP采用I-ELCAP的最新随访方案针对不同大小和成分结节的应用举例见图4～9。

研究表明一部分实性及大部分亚实性结节(部分实性及非实性)在复查时部分或全部吸收，尤其是年度筛查中发现的新发结节。因此，I-ELCAP建议基线筛查3个月后及年度筛查1个月后应进行复查，以避免不必要的进一步诊断程序，尤其是侵入性操作(如活检)。

ZH Lung-RADS简介

亚洲由于室内外空气污染较重，女性非吸烟肺癌、结核病发病率较高，肺部结节的处理会与欧美患者略有不同。2016年2月亚洲肺部疾病和胸外科专家小组在美国胸科医师学会制定的肺结节评估指南的基础上推出了亚洲肺结节患者的评估指南[3]。

我们综合I-ELCAP[1]、美国放射学会和加拿大LU-RADS[2]的要点，初步制定了ZH Lung-RADS(表1)。一年多来，同时使用该系统和加拿大Lu-RADS对2072例筛查者进行诊断，诊断为ZH Lung-RADS 1、2、3、4A、4B和4C级者分别为1316、482、251，7、3及10例，i级3例；加拿大LU-RADS相应分级的患者分别为1316、463、267、13、3及10例。两者的肺癌检出率相近(12∶12)。将需要1～6个月复查、PET检查或活检者作为阳性，ZH Lung-RADS与加拿大Lu-RADS的阳性率分别为9%和16%。在不影响肺癌检出率的前提下，减少了7%的年内随访或干预，主要是因为非实性结节接受年度复查而不是短期随访。该分级系统受到临床医师和患者的认可和推荐。

图7 a) 基线筛查示右肺上叶3.0 mm×2.0 mm实性小结节，半阳性结果，建议1年后复查； b) 第1年年度重复筛查示结节增大至16.0 mm×12.0 mm，属于阳性结果，建议抗炎治疗1个月后复查； c) 1个月后复查示结节部分吸收，提示炎症。

图8 a) 基线筛查右肺下叶未发现结节，阴性; b) 第1年年度重复筛查右下肺新发14.0 mm×12.0 mm部分实性结节(实性成分7.5 mm×5.5 mm)，属于阳性结果，建议抗炎治疗1个月后复查； c) 1个月后CT复查示结节部分吸收，提示炎症。

图9 a) 基线筛查示右肺下叶7.0 mm×6.5 mm实性结节，半阳性； b) 第3年年度筛查示结节增大至8.0 mm×8.0 mm，VDT为1515天，为非恶性率生长，建议1年后复查； c) 第4年年度筛查示结节无明显变化，建议1年后复查。

图10 a) 首次CT检查示右肺下叶8.0 mm×6.0 mm非实性结节，归为3级； b) 1年后随访检查示结节无明显变化，归为3级； c) 6年后复查示结节无明显变化，归为2级。

图11 女，48岁。a) CT示右肺下叶4.0 mm×4.0 mm实性结节； b) 矢状面图像示结节扁平，宽基底贴斜裂，典型胸膜旁结节，归为2级； c) 10年后复查示结节无改变。

图12 男，54岁，腺癌。a) CT示右肺上叶实性结节，大小7.7 mm×6.4 mm，归为3级； b) 1年后复查示结节大小11.0 mm×11.0 mm，倍增时间为146天，归为4C级。 图13 CT示右肺下叶结节大小约22 mm×18.0 mm，内部有粗大钙化，归为2级。

图14 男，43岁，右肺下叶腺癌。a) CT示右肺下叶大小为9.0 mm×8.0 mm的部分实性结节(实性成分3.0 mm×2.0 mm)，归为3级； b) 2年后复查示结节增大，大小约11.0 mm×8.0 mm，实性成分大小约6.0 mm×5.0 mm，归为4C级。 图15 右肺下叶实性结节。a) 2006年CT检查示结节大小约15.4 mm×10.3 mm，光滑圆形，归为3级； b) 2007年复查示结节变化不明显； c) 2010年复查示结节变化不明显； d) 2014年复查示结节变化不明显，最后归为2级。

图16 右肺中叶腺癌。a) 首次CT检查示右肺中叶斜裂上方大小为12.0 mm×6.0 mm部分实性结节，实性成分大小约9.0 mm×6.0 mm，伴局部胸膜凹陷，归为4C级； b) 抗炎治疗3个月后复查示结节无改变，另见右肺上叶4.0 mm×3.0 mm三角形实性结节为纤维增殖灶。 图17 女，59岁，原位腺癌。a) CT示右肺中叶非实性结节，大小5.8 mm×4.7 mm，归为3级； b) 2年后复查示结节大小为9.0 mm×6.8 mm，倍增时间为412天，归为4B级。

图18 男，61岁，左肺下叶腺癌。CT示左肺下叶实性结节，大小约23.0 mm×13.0 mm，边界清晰，可见分叶、毛刺及胸膜牵拉，归为4C级。a) 横轴面图像; b) 冠状面图像； c) 矢状面图像。 图19 男，72岁，肺气肿患者。a) 2008年筛查无阳性结节； b) 2009年筛查无阳性结节; c) 2010年复查示右肺下叶实性结节，大小35.0 mm×21.0 mm，归为4C级，手术病理证实为小细胞肺癌。

针对各种大小和密度结节采用ZH Lung-RADS的应用举例见图10～19。

建立肺癌CT筛查报告与数据系统的意义：影像-临床-患者共同理解和接受的方案和语言；提高阳性预测值，不增加假阴性；减少短期随访的数量，提高成本效益；诊断分级有利于缓解患者的紧张、焦虑情绪，提高依从性；避免对良性病变进行手术干预；减少对于良性行为的恶性病变(生长缓慢且非致死的惰性肺癌，包含原位腺癌及非典型腺瘤样增生) 手术治疗的数量，从而减少并发症，而又不放过真正的浸润性恶性肿瘤。

[1] International Early Lung Cancer Action Program:Screening Protocol[EB/OL].June 20,2016.http://ielcap.org/sites/default/files/I-ELCAP%20protocol%206-20-2016-v6.pdf.

[2] Manos D,Seely JM,Taylor J,et al.The Lung Reporting and Data System (LU-RADS):a proposal for computed tomography screening[J].Can Assoc Radiol J，2014，65(2):121-134.

[3] Bai C,Choi CM,Chu CM,et al.Evaluation of pulmonary nodules:clinical practice consensus guidelines for Asia[J].Chest，2016，150(4)：877-893..

519000 广东，中山大学附属第五医院放射科

柳学国(1964-)，男，湖北人，博士，主任医师，主要从事心胸影像诊断与研究工作。

R734.2; R814.42

A

1000-0313(2017)01-0021-07

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.01.005

2016-09-02)