李小雪，杨新园

(1.安康市中心医院妇科，陕西 安康 725000；2.西安交通大学第一附属医院妇科，陕西 西安 710061)

单孔腹腔镜对卵巢成熟性囊性畸胎瘤患者临床结局的影响

李小雪1，杨新园2

(1.安康市中心医院妇科，陕西 安康 725000；2.西安交通大学第一附属医院妇科，陕西 西安 710061)

目的 评估单孔腹腔镜对卵巢成熟性囊性畸胎瘤患者术中和术后临床结局的影响，并通过与传统腹腔镜手术相比较，探讨其临床应用价值。方法 回顾性分析西安交通大学第一附属医院妇产科2010年3月至2014年5月诊断的205例卵巢成熟性囊性畸胎瘤患者的临床资料，其中83例行单孔腹腔镜术，122例行传统腹腔镜术，比较两组患者术中和术后的临床结局。结果 单孔组患者术后1d出院所占比例显著高于常规组(P=0.02<0.05)，两组肿瘤大小、肿瘤部位、附件手术类型、手术时间、失血量、输血需求、Hb水平、术后住院时间、术后并发症均无显著性差异(t/χ2为值0.35～1.37，均P>0.05)。单孔组在术后8h、16h和32h疼痛评分均显著低于常规组(t值分别为1.66、1.64、3.66，均P<0.05)，两组患者术后术后24h、40h疼痛评分均无显著性差异(t值分别为1.30、0.88，均P>0.05)。单孔组患者术后0d、1d、2d需求额外止痛剂均显著低于常规组(χ2值分别为10.16、11.45，均P<0.05)。结论 卵巢成熟性囊性畸胎瘤患者使用单孔腹腔镜术更为切实可行，可以减少术后疼痛和止痛需求。

单孔腹腔镜术；成熟性囊性畸胎瘤；临床结局；影响

卵巢成熟性囊性畸胎瘤为卵巢良性肿瘤，起源于具有全能分化能力的生殖细胞，其组成结构包括外胚层、中胚层和内胚层。超过80%的卵巢成熟性畸胎瘤患者在育龄期被确诊，而且近60%的卵巢肿瘤患者年龄小于40岁[1]。腹腔镜卵巢肿瘤切除术或输卵管卵巢切除术是目前首选治疗卵巢成熟囊性畸胎瘤的手术方式[2-4]。相关研究也证明，腹腔镜手术在管理卵巢成熟性畸胎瘤方面明显优于开放性手术，包括显著性减少手术并发症、缓解术后疼痛、缩短住院时间和恢复快等[3-4]。近年来，随着对卵巢肿瘤手术治疗管理的不断发展，单孔腹腔镜术(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)越来越被临床认可，目前认为其较传统腹腔镜手术相比具有更少的侵入性。但是，对于单孔腹腔镜手术在管理卵巢成熟性畸胎瘤可行性和术后结局方面较常规腹腔镜术优势尚不确定。本研究的主要目的在于对比两种手术方式对卵巢成熟性畸胎瘤术中和术后结局的影响，现将结果报告如下。

1资料和方法

1.1研究对象

回顾性分析西安交通大学第一附属医院妇产科2010年3月至2014年5月诊断为卵巢成熟囊性畸胎瘤行腹腔镜患者(术后均经病理检查证明)，入组标准：均为择期手术患者；无严重妇产科疾病史，无高血压等慢性疾病；身体状况良好；无盆腹腔手术史；病历资料完整。排除标准：需行急诊手术患者；有重大外科手术史；肿瘤体积过大。本研究共纳入205例卵巢成熟囊性畸胎瘤，根据手术方式不同分为两组：常规组122例，行常规腹腔镜术，年龄28～42岁，平均年龄为34.8±8.9岁，身体质量指数(body mass index，BMI)为21.7±1.8kg/m2，分娩次数为1.5±0.6次；单孔组83例，行单孔腹腔镜术，年龄26～41岁，平均年龄为33.9±9.1岁，BMI指数为21.8±1.6kg/m2，分娩次数为1.5±0.5次，两组患者的年龄、BMI、孕次、产次、肿瘤平均直径等资料比较均无显著性差异(均P>0.05)。所有患者均签订知情同意书，本研究同时经医院伦理道德委员会审核通过。

1.2手术方式

单孔腹腔镜术采用单孔腹腔镜和专用器械。患者给予气管插管全身麻醉处理，将身体置于截石位，即患者仰卧或斜卧，双腿放置于腿架上。手术期间举宫器经子宫颈移至子宫及附件肿瘤处。患者经脐做一长1.5cm切口，医生站于患者左侧，双手持直式腹腔镜器械，将通用单孔多通道进入系统经脐进入，建立气腹，CO2气压维持在8～12mmHg。第一助手站立于患者右侧负责腹腔镜，第二助手站于患者两腿之间负责举宫器，输卵管卵巢切除术或卵巢囊切除术均按照操作执行，切除肿瘤后切除物自脐取出装入标本袋中，进行病理检查。术毕用4号丝线将脐部穿刺术筋膜缝合。

常规腹腔镜术采用3孔腹腔镜系统和专用器械，予气管插管全身麻醉，患者取平卧位。沿脐上缘做10mm切口插入气腹针，建立气腹，用10mm Trocar穿刺置入内窥镜。内窥镜置入后患者取头低脚高位，分别于两侧髂脐连线外1/3处行第2和第3孔穿刺，分别置入5mm和10mm套管，其它后续手术相关处理与单孔腹腔镜相同。观察组和对照组患者手术均由同一组医生完成。

1.3观察指标

观察两组临床资料包括肿瘤大小、手术类型、手术时间、术中失血量、围术期血红蛋白水平变化、住院时间、并发症、术后视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、止痛剂使用、复发情况等。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组患者手术相关情况比较

单孔组患者术后1d出院所占比例显著高于常规组(P<0.05)，两组肿瘤大小、肿瘤部位、附件手术类型、手术时间、失血量、输血需求、Hb水平、术后住院时间、术后并发症均无显著性差异(均P>0.05)，见表1。

2.2术后疼痛程度和止痛剂使用比较

采用视觉模拟评分法每隔8h对单孔组和常规组术后疼痛评分，单孔组在术后8h、16h和32h疼痛评分均显著低于常规组(均P<0.05)，两组患者术后24h、40h疼痛评分均无显著性差异(均P>0.05)。单孔组患者术后0d、1d、2d需求额外止痛剂均显著低于常规组(均P<0.05)，见表2和表3。

项目单孔组(n=83)常规组(n=122)t/χ2P肿瘤大小(cm)6．4±2．66．7±2．80．770．22肿瘤部位0．740．39 单侧63(75．9)86(70．5) 双侧20(24．1)36(29．5)附件手术类型1．370．71 单侧输卵管卵巢切除术8(9．6)14(11．4) 双侧输卵管卵巢切除术6(7．2)11(9．2) 单侧卵巢肿瘤切除术55(66．3)71(58．2) 双侧卵巢肿瘤切除术14(16．9)26(21．2)手术时间(min)96．7±31．193．2±30．60．790．21失血量(mL)75．4±50．877．9±49．70．350．36输血需求2(2．4)1(0．9)-0．41★Hb水平 术前12．7±1．212．6±1．10．620．27 术后11．2±1．211．4±1．21．170．12术后住院时间(d)2．5±0．62．6±0．51．290．10术后1d出院8(9．6)2(1．7)-0．02★术后并发症-0．77★ 肠浆膜修复1(1．2)1(0．9) 肠梗阻01(0．9) 伤口裂开00

注：★为用Fisher精确检验。

项目单孔组(n=83)常规组(n=122)t/χ2P术后疼痛评分 术后8h5．7±1．86．2±1．71．660．02 术后16h3．2±1．43．6±1．51．640．03 术后24h2．8±1．22．9±1．11．300．26 术后32h2．1±0．72．6±1．13．660．01 术后40h2．0±1．02．0±1．10．880．51术后需求额外止痛剂 0d15(18．1)47(38．5)10．160．02 1d10(12．0)35(28．7)11．450．01 2d3(3．6)0-0．00★

注：★为用Fisher精确检验。

2.3两组患者术后随访情况

所有患者术后随访时间为6～12个月，两组患者均无其切口处感染，并且均无因并发症而引起再次手术或入院患者；随访期间超声检查均未见卵巢成熟囊性畸胎瘤残余或复发情况；单孔腹腔镜术较常规腹腔镜术相比术后美容效果好，单孔组脐部切口处痕迹已被褶皱覆盖，不易察觉，而常规组则仍可见,见图1。

图1 患者术后2个月腹部伤口情况(左侧为单孔腹腔镜，右侧为常 规腹腔镜)

Fig.1 Abdominal wounds of patients in two months after operationleft for LESS and right for conventional laparoscopic group)

3讨论

3.1单孔腹腔镜术概述

单孔腹腔镜术虽于1991年首次被报道，但是在多年来并未得到普及。目前随着医疗技术和临床器械的不断提升和更新，使其在许多手术科室备受欢迎，包括妇科、泌尿科、普外科和胸外科。单孔腹腔术在卵巢成熟性囊性畸胎瘤非常适用，其多见于青少年或年轻女性，这些人群对于手术后美容效果十分重视。近年来，有许多关于单孔腹腔镜术在管理卵巢肿瘤手术结局的相关研究报道，但是这些报道的研究人群为小标本量和不同类型的卵巢肿瘤[5-15]。针对于卵巢成熟性囊性畸胎瘤的手术结局在国内尚无报道。

3.2单孔腹腔镜在成熟性囊性畸胎瘤术中应用

本研究主要关注单孔腹腔镜术在管理手术治疗卵巢成熟性囊性畸胎瘤的手术结局，结果表明单孔腹腔镜术在管理卵巢成熟性囊性畸胎瘤切实可行，无需额外的打孔或者转为剖腹手术以完成手术目的。本研究结果发现，单孔组患者术后1d出院所占比例显著高于常规组(P<0.05)，先前的研究也表明，单孔腹腔镜术在手术管理卵巢肿瘤方面具有可行性[5-14]。Roh等[10]针对性的研究96例妇科大附件良性肿瘤患者，研究发现单孔腹腔镜组术后未有患者需要额外打孔或者需要转为开腹手术切除肿瘤，这项研究结果也与本研究结果相类似；之前文献报道，单孔腹腔镜术手术时间与常规腹腔技术无明显性区别[10-13]，本研究结果也进一步证实上述研究结果，本研究结果显示两种术式失血量分为75.4±50.8mL和77.9±49.7mL，两者相比较并无显著性差异(P>0.05)，这可能与常规腹腔镜手术技术的提升、医疗器械的更新和患者病灶切除难易程度相关联。此外，上述研究中两种手术方式在并发症的发生率方面也无区别，在本研究中两组患者均无术后并发症或随访期间均无复发[10-13]。

为了进一步探讨单孔腹腔镜在临床应用的可行性，本研究采用视觉模拟评分法对术后疼痛评分，研究发现单孔组在术后8h、16h和32h疼痛评分均显著低于常规组(均P<0.05)，且术后0d、1d、2d需求额外止痛剂均显著低于常规组(均P<0.05)。尽管使用较少的止痛剂，单孔腹腔镜组术后疼痛评分明显低于常规组，表明单孔腹腔镜术可以明显降低患者术后疼痛程度，此方面优于常规腹腔镜术。Bedaiwy等[12]和Yim等[13]报道显示单孔腹腔镜术患者术后较常规组相比止痛剂的需求量更少，与本研究结果一致。

综上所述，单孔腹腔镜术在手术结局与传统腹腔镜术相比，并未增加围术期并发症或术后复发风险；此外，单孔腹腔镜术可以降低患者术后疼痛程度和止痛剂的需求量，同时因其隐藏或减小疤痕，保持腹壁完整性，可满足患者对美容方面的需求，避免不良的心理影响，值得推广。

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[专业责任编辑： 杨筱凤]

Influence of laparoendoscopic single-site surgery on clinical outcomes of patients with ovarian mature cystic teratoma

LI Xiao-xue1, YANG Xin-yuan2

(1.DepartmentofGynecology,AnkangCentralHospital,ShaanxiAnkang725000,China;2.DepartmentofGynecology,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China)

Objective To assess the influence of laparoendoscopic single-site surgery (LESS) on intraoperative and postoperative outcomes of women with ovarian mature cystic teratoma and to explore clinical application value of LESS by comparing it with conventional laparoscopic surgery. Methods Clinical data of 205 women with ovarian mature cystic teratoma was retrospectively analyzed, among which 83 cases were treated with LESS and 122 cases were treated with conventional laparoscopic surgery. Intra- and postoperative outcomes were compared between two groups. Results Discharge rate at 1 day after operation in LESS group was significantly higher than that in conventional laparoscopic group (P=0.02<0.05). There was no significant difference in tumor size, tumor location, appendix operation type, operation time, blood loss, transfusion needs, Hb level, length of hospital stay after operation, and postoperative complications between two groups (t/χ2ranged from 0.35 to 1.37, allP>0.05). Postoperative VAS pain score at 8h, 16h and 32h after surgery in LESS group were significantly lower than that in conventional laparoscopic group (tvalue was 1.66, 1.64 and 3.66, respectively, allP<0.05), but there was no significant difference in pain score at 24h and 40h after surgery between two groups (tvalue was 1.30 and 0.88, respectively, bothP>0.05). Demand for additional analgesics in LESS group at 0d, 1d and 2d after surgery was significantly lower than that in conventional laparoscopic group (χ2value was 10.16 and 11.45, respectively, bothP<0.05). Conclusion LESS is feasible for treatment of women with ovarian mature cystic teratoma, which can reduce postoperative pain and analgesia demand.

laparoendoscopic single-site surgery (LESS); mature cystic teratoma; clinical outcomes; influencing

2016-11-23

国家自然科学基金资助项目(编号30801238)

李小雪(1979-)，女，主治医师，硕士研究生在读，主要从事妇科肿瘤、妊娠滋养细胞疾病的研究。

杨新园，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.01.025

R713.6

A

1673-5293(2017)01-0072-03