编辑整理/本刊记者 徐书贤

丁义涛南京鼓楼医院名誉院长、南京大学医院管理研究所所长

刘庭芳清华大学医院管理研究院院长高级顾问

刘惠亮中国武警总医院副院长

郜勇湖北省洪湖市人民医院院长

孙喜琢深圳市罗湖医院集团兼罗湖区人民医院院长

陈健江苏省昆山市第一人民医院院长

李志刚山东省宁津县人民医院副院长

高长林安徽省医科大学第二附属医院党委副书记

整合型的医疗卫生服务，大医院与基层医院必须利益绑定，而且要让人民少生病、少住院、少负担，看好病。

县级公立医院是医联体建设中的重要纽带，有承上启下的重要作用，机遇和挑战并存，如何把握好基层首诊的历史性机遇，使优质资源上下贯通？是所有县级公立医院管理者共同关心的问题。

11月4日下午，在第十一届中国医院院长年会分论坛“县级公立医院改革与医联体建设”中，来自全国各地的多位院长介绍了各地县级公立医院医联体建设的情况。南京鼓楼医院名誉院长、南京大学医院管理研究所所长丁义涛，清华大学医院管理研究院院长高级顾问刘庭芳先后主持了分论坛。

构建以健康为中心的区域医共体

深圳市罗湖医院集团兼罗湖区人民医院院长孙喜琢介绍了该院探索让居民少生病、少住院、少负担、看好病的医疗卫生服务新模式——构建以健康为中心的区域医疗卫生服务共同体。

罗湖医院集团医联体建设的特点：以居民健康为核心，预防为主、防治结合；整合医疗资源，纵向到底；紧密型医联体唯一法人代表；医保支付方式与居民健康绑定；党政组织架构健全，基本建立现代医院管理制度。

该院主要做法有：建立现代医院管理制度，提升治理能力和水平；去行政化、管办分离、赋予自主权。为打造利益共同体，改革医保基金管理方式促进集团主动下沉资源做强社康。财力物力投向社康中心，持续改善社康中心硬件设施环境；多途径加强社康中心人才队伍建设。多措并举将更多人才技术引向社康中心，壮大社康中心人才队伍；以健康需求为导向，做细家庭医生签约服务；建立医卫联动机制，推进医卫联合。

他还介绍了罗湖医改3.0版本思路，深化医保支付制度改革，推进人事、绩效、薪酬改革，继续做实做强社康中心，做好医院集团学科建设和发展，继续加强科研工作力度，推动健康产业发展，做好中医药发展，建立新的区域卫生健康评价体系。

孙喜琢列举了一系列数据，数据显示该医联体建设取得了明显成效，分级诊疗初见成效：医院诊疗量下降，社康中心诊疗量显著增加，医院集团运营效率提升，医院自主控费意识增强，次均诊疗费用总体下降，居民就医经济负担降低，自我控制成本意识增强，药品与耗材占比降低，医务人员收入提升，科研实力明显加强，群众满意度提升，慢病管理和预防保健效果显著。

谈及罗湖医改的体会，孙喜琢表示，医改之路千万条，但医改的方向只有一个：以人民健康为核心。整合型的医疗卫生服务，大医院与基层医院必须利益绑定，而且要让人民少生病、少住院、少负担，看好病。医疗保险必须转向保健康。提高医生待遇是医改成功的保障。

以疾病为纽带建立专科化联盟

县市级医院功能定位是发挥急危重救治主体功能，把握常见病、多发病防治，引导健康全过程功能管理。因此，江苏省昆山市第一人民医院院长陈健认为，要建立以重大疾病救治为特色的专科化联盟模式，为区域重大疾病提供全程医疗服务。

该市区域化联盟启动了胸痛中心、卒中中心、创伤救治中心、重症医学中心、危重孕产妇救治中心、危重新生儿救治中心六大救治中心建设。工作导向包含三个方面，即以专科技术提升为导向，以人才培养为导向和以互联网+医疗为导向。

该联盟的建设，从区域来说，提高了重大疾病救治水平，首诊在基层，救治进医院，康复回社区。对医院来说，发挥了重大疾病诊疗的龙头带动作用，提高了医院的影响力和辐射力。对联盟医院来说，使联盟医院学科错位发展，提高了联盟分级诊疗的整体绩效。

陈健认为，以疾病为纽带，建立以重大疾病救治为特色的专科化联盟模式，可有效推进分级诊疗工作。同时，他也提出了自己的思考：一方面，打造医联体涉及的人事、财政、医保、卫生等诸多政策因素亟待解决；另一方面，结合各级医疗机构的服务定位，如何帮助县市级医院进行常见病、多发病以及急危重症患者的初期诊治，建立连续、有序的分级诊疗服务体系是当今医疗卫生改革的着力点，还需要政府及主管部门给予政策倾斜和支持。需要进一步改革医保支付方式、进一步改革居民就医模式、进一步统一医疗信息平台。

此外，需要注重整合城乡医疗机构、整合区域信息平台和整合医疗服务资源三个整合，大小医院成为“一家人”。进一步做到医疗联盟内人、财、物统一管理；大型医疗设备共用。县级医院与基层医疗机构结对，组建县域医共体。实现医共体内信息互通、远程会诊协作，助力优质医疗资源纵向流动。

医疗联盟重在“联心”，要坚持三个原则:一是利益共享原则，实行按人头总额预付制；二是坚持责任共担原则，建立分工协作机制；三是坚持发展共向原则，建立协同发展机制。把医疗联盟打造成为利益联合体、责任联合体和发展联合体。

胸痛中心是县域发展的抓手

胸痛中心是许多基层医院在实践中关注的焦点，建立以胸痛中心为纽带的医联体，许多医院已经做了不错的尝试。

山东省宁津县人民医院副院长李志刚对县级医院胸痛中心建设做了经验分享。他表示，基层是心血管疾病防治的主战场，中国救治现状是：救治覆盖不均匀，基层救治人口多，农村大于城市；高危因素多，防治手段差；治疗更新慢，配备条件差；就诊延迟，转诊延迟等。宁津县人民医院建立了胸痛中心，主要目标是提高早期再灌注治疗率，缩短早期救治时间，降低死亡率、致残率和医疗费用。

中国武警总医院副院长刘惠亮则具体分析了我国心血管介入存在的一些问题。

首先，开展介入诊疗的医疗机构，尤其是县域医疗机构严重不足。仅有37.7%的县级医疗机构开展了PCI，其中只有24.2%开展了急诊PCI；18.6%的县级医疗机构PCI须由外聘医师完成，部分独立或完全独立开展PCI的县级医疗机构仅占19.1%，其中可以完全独立开展急诊PCI的仅为7%。

其次，开展介入诊疗的心血管医师资源严重匮乏，在县域医疗机构更为明显。从事PCI的心血管医师为25.9%，但其中具有相关资质的有10.2%。原有官方介入医师培训体系已经不能满足当前的需求，而医院自发的介入培训缺乏规范管理，不能保证培训质量。

再次，大多数心内科医生还不能掌握基本的介入诊疗技术。即使已经掌握介入诊疗技术的医生，其技术水平也仅仅可以开展造影或单双支A/B型病变。大多数已经掌握介入诊疗技术的基层医疗机构医生，对于开展PCI存在顾虑。最后，多数已开展介入诊疗的医疗机构，尤其是县域医疗机构，尚未建立完善的心血管疾病介入诊疗的操作规范化流程、质量控制体系及规范的术后随访管理标准。因此，心血管介入资源下沉是大势所趋。

刘惠亮还介绍了中国武警总医院胸痛中心建设的三全模式，即全域协同、全程管理、全员参与。强调和基层的慢病筛查和管理结合：高危患者的筛查和管理以及预警，结合危险因素的管理，急慢分治的进一步细化。建立胸痛中心联盟，形成专科医联体模式，推动优质资源下沉和对基层医疗力量的支持和帮扶的长期机制，上下联动的进一步强化。建设胸痛中心物联网，包括远程诊疗、远程教育、心电监护等物联网，进一步深化基层首诊和双向转诊的体系建设。

除了胸痛中心，据湖北省洪湖市人民医院院长郜勇介绍，该院则依托华中科技大学附属协和医院学科联盟，如眼科学科联盟、骨科专科联盟和心内科质控中心等，也能使联盟内资源共享、人才下沉，同时形成医疗资源纵向联合，健全管理规范流程，提升基层服务能力和医疗救治水平。

构建适应医改需要的医联体

安徽省医科大学第二附属医院医联体建设分三个层次。第一层次为紧密合作型，即实行全托管形式，对方的行政管理、日常运行、人财物全部交给该院托管，与对方政府签订托管协议，实行目标管理。第二层次为一般合作，即根据双方实际情况签订双向转诊和对口帮扶协议，帮助对方建立1至2个重点专科，免费接收对方的人员进修学习，定期组织巡讲团，进行学术讲座和交流，委派高年资医师在对方医疗机构坐诊。第三层次为松散合作型，即只签订双向转诊和学术指导协议，根据对方需求安排专家临时去指导或讲座，不派驻医护人员。

该院党委副书记高长林认为，建立医联体是落实公立医院改革政策的重要途径，公立医院改革的目标之一就是实行分级诊疗，要求优势医疗资源下沉，将部分疑难病患者留在基层。建立医联体有助于这个目标的实现，其一可以通过远程会诊建立病例会诊讨论的绿色通道，及时为疑难患者的诊断和治疗提供指导和参考意见；其二通过技术帮扶不断提高医联体成员单位的管理和技术水平。

第二，建立医联体有助于解决患者看病难和看病贵问题。众所周知，三级医院收费标准较二级医院明显增高，且在目前情况下三级医院都是超负荷工作，人满为患,因此，将患者留在县级医院可以大大缓解患者就医难和看病贵的问题。

第三，建立医联体有助于稳定和拓展三级医院的服务半径。将90%以上的患者留在县级医院诊治，必将减少三级医院的患者来源，三级医院所面临的市场竞争将更加激烈。作为省级三甲医院，一定要未雨绸缪，明晰自身的职责，明确定位，从战略高度稳定和拓展患者来源渠道。

第四，建立医联体有助于满足三级医院的患者来源。安徽省共有三级综合医院38所，其中省级三级综合医院10所，三级专科医院4所，地市级三级医院18所，地市级三级专科医院5所，部队三级医院2所，县级医院（含县中医院）共167所。有30多家相对比较固定的医联体单位对安徽省医科大学第二附属医院转诊患者，基本能满足医院2500张床位的患者来源需求。

第五，建立医联体有助于提升基层医疗机构的管理水平和技术水平。做法是根据每家成员单位的不同情况，有针对性地帮扶指导，包括免费接受成员单位业务骨干的进修学习，免费提供学术交流的机会，帮助成员单位建立临床重点专科，选派高年资医师在成员单位坐诊，建立远程会诊和双向转诊等。

第六，建立医联体有助于三级医院和二级医院的功能定位。医院分级管理的目的就在于按照不同的诊疗任务，对不同疾病实行分级诊疗。三级医院的主要功能任务就是解决疑难杂症和危急重症患者，培养高级医学专门人才，指导二级医院不断提高诊疗和管理水平；而县级医院的主要功能就在于解决常见病、多发病的诊疗，在三级医院指导下，解决一部分疑难杂症和危急重症患者。

同时，对医联体建设存在的不足，他也做了深入思考和分析。

双向转诊没有落实到位。理想的双向转诊是下级医院将疑难杂症患者转往上级医院，而上级医院将处于康复期的患者转往下级医院进一步康复治疗，但目前大多数都是单向转诊，下级医院转到上级医院通畅，而上级医院转诊到下级医院由于患者因素、医保因素等诸多原因较难实现。

由于要尊重患者的选择权，县级医院往往并非仅选择一家省级医院作为定向转诊单位，大多数县级医院同时成为2至3家甚至更多的省级医疗机构医联体成员单位，这种结果不但影响了双向转诊的效率，同时也为对口帮扶带来了混乱和困难。

分级诊疗、双向转诊等政策的落实还需要新农合和医保报销政策的支持。目前，部分县级新农合管理机构虽然制定了相应的政策，规定了在本地治疗、转往医联体单位治疗和自行选择诊疗医院的不同报销比例，但目前全省的政策不统一，执行的比例也不完全相同。且按病种分级诊疗、双向转诊也由于住院门槛费减免、各医疗机构报销比例不同、医院间利益不好平衡等因素无法协调导致不畅。

1+X医联体的牵头单位三级医院，由于自身发展需求以及专家资源有限，医联体单位过多，很难满足所有医联体成员的帮扶需求，松散型合作很难切实提高基层医疗机构的服务能力和管理水平。

医联体内统一的信息平台尚未建立，未实现医联体内电子健康档案和电子病历的连续记录；医联体内影像、检查检验、消毒供应和后勤服务中心等共享未全面实现；医联体内尚未建立统一药品招采和管理平台，实现处方流动、药品共享和配送机制。