编辑整理/本刊记者 徐书贤

葛文彤首都医科大学附属北京儿童医院副院长

段晓明湖南省长沙市第四人民医院院长

张丽敏内蒙古自治区赤峰学院附属医院院长

施秉银西安交通大学第一附属医院医院院长

陈海啸浙江省台州恩泽医疗中心（集团）主任

许长松安徽省天长市人民医院院长

古翔儒成都市新都区人民医院院长

朱夫江苏康复医疗集团、镇江市第一人民医院院长

构建多种形式医联体，是推动分级诊疗制度落地的有效载体。

构建多种形式医联体，是推动分级诊疗制度落地的有效载体。在第十二届全国人民代表大会第五次会议上，国务院总理李克强作政府工作报告时指出，“全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用。”

目前，各地医院都因地制宜探索医联体建设，并且在四大“经典模式”基础上，创新延伸，呈现遍地开花的局面。

葛文彤：“患者不动，专家移动”

首都医科大学附属北京儿童医院的专科医联体在业界被奉为经典。据该院副院长葛文彤介绍，在医院成员间的合作模式上，有“五个不变”，即行政吏属关系不变、经费拨款来源不变、单位体制性质不变、工作任务不变、医院人员身份不变。各成员单位均为独立法人，独立承担民事责任，经济上独立核算。

以此为前提，在集团的组织机构框架下，通过专家、临床、科研、管理、教学、预防“六个共享”，实现“患者不动，专家移动”的目标；同时要求20家省级成员医院发挥辐射带动作用，建立起本区域内医疗联合体，将医联体网络向基层医疗机构延伸，纵向整合医疗资源。

据了解，北京儿童医院集团成立后，8家集团医院门诊人数上升明显。其中，郑州、聊城、南京上升趋势加快最明显。北京儿童医院门诊量在持续增长数年的状态下，2013年下半年上升趋势明显变缓，2014年达到最高（337万），2015年首次出现下降（321万）。

北京儿童医院医联体建设取得了明显成效。一方面，诊疗服务量明显增长。集团20家成员单位门急诊总量均有不同程度增长。西部及偏远地区增长明显，青海省妇女儿童医院、内蒙古自治区妇幼保健院门急诊总量同比增长32.6%、21.6%。北京儿童医院增长相对较缓，同比增长8.1%。另一方面，患儿流向发生变化。北京儿童医院外地患者门诊占比明显下降至44.5%；外地患者住院占比明显提升至79.1%。“更多的患者首诊就医留在了当地，北京儿童医院承担了更多疑难危重患儿救治任务。”葛文彤说。

段晓明：用绩效管理评估医联工作

湖南省长沙市第四人民医院院长段晓明则介绍了该院在医联体建设中率先采用绩效管理评估医联工作的做法，改革医联部人员激励机制，打破大锅饭，奖金由按固定系数标准发放改为多劳多得。对医联体常驻人员从出勤率、基层服务能力、满意率、转诊率等方面进行全面绩效考核。参照长沙市卫生计生委以每个医联体30万元专项资金保障标准进行考核。加大临床科室医联工作绩效占比，将医联体建设工作纳入全院各科室绩效管理。

湖南省长沙市第四人民医院在医联体建设中大胆创新，首创“三联机制”，该院领导分别联点一家医联体单位，一个临床科室负责业务技术指导，一个职能科室负责人负责行政管理监管，构建成三联服务机制。建立联席会议机制，每月底召开医联体常驻医务人员工作会议，定期召开医联体建设工作推进会，结合基层情况，采取针对性、个性化帮扶。建立业务查房机制，医联体单位参照医院临床科室管理模式，每季度组织业务大查房。其转诊路径机制是制定下转转诊路径，医院拟订5种常见疾病下转转诊路径，确保下转率达标。其“三级转诊”机制，成为中南大学湘雅医院“双向转诊”定点指导医院、湘雅二医院医疗协作医院，聘任湘雅专家来院指导工作。

此外，还有“一增、一减、一免”双向转诊优惠政策，经基层医疗机构上转至上级医院的，免除基层医疗机构的住院起付标准；在上级医院发生的起付标准以上至1万元以下的住院医疗费用，统筹基金支付比例提高3%。经上级医院下转至基层医疗机构的，上级医院的起付标准降低50%；在基层医疗机构发生的起付标准以上至1万元以下的住院医疗费用，统筹基金支付比例提高3%。双向转诊住院，不受两次住院间隔28天的时间限制。

张丽敏：建立医联体不是改革的最终目标

内蒙古自治区赤峰学院附属医院医联体建设的做法是专家资源下沉，建立重点专科帮扶机制；进修学习准入，建立免费进修学习机制；建立远程会诊机制；患者往来互通，建立双向转诊绿色通道机制。据该院院长张丽敏介绍，目的是希望以此为平台，在医联体内病源广泛的基础上，共建高血压病的研究中心，打造一支带不走、能造血的医疗科研团队，并且以此为契机，将医联体内各家医院在疾病的诊治、病源管理以及科研管理等方面进行深入合作，努力让群众既能看得起病，又能看得好病。

医联体成立以后，该院专家门诊接诊1800余人次，查房80余次，参加教学查房36次，完成手术283例，开展新技术14项，讲座培训15次，帮助成立了3个科室，细化二级学科，提高了农村基层卫生单位的医疗服务能力和技术水平，提高了农牧区常见病、多发病的诊疗水平，为农牧区居民就近提供质优、价廉、便捷的医疗服务，缓解农牧民“看病难”问题。

张丽敏认为，建立医联体不是改革的最终目标，而是要通过医联体建设，实现医疗机构功能的定位归位，促进优质医疗资源联动，提升基层医疗服务能力，完善分工协作机制，推动分级诊疗制度实现。

施秉银：三级医院发挥引领示范作用

西安交通大学第一附属医院积极探索公立医院改革新举措，帮助政府破解医改难题，推进优质医疗资源下沉，落实政府“双下沉”“两提升”要求，部署实施“两院两区四分院”的战略布局。

据该院院长施秉银介绍，为了持续完善医联体工作机制，西安交通大学第一附属医院充分发挥医联体龙头医院作用，建立了一整套以医联体章程、协议、规范为基础的制度体系与运行机制，定期组织召开医联体理事会、院内分级诊疗工作推进会等，建立医联体内会商机制，协调和解决工作中存在的问题及困难，促进医联体良性运行与发展。

为了促进优质医疗资源的下沉，积极推行二级、三级医院全科医师团队到社区服务制度。2017年，该院在原有下沉专家的基础上，根据社区卫生服务中心的需求，在院内招募了14名现职专家加入下沉专家团队。目前已累计下派30余名专家，二级医院累计下派60余名专家。在长期派驻专家坐诊、巡诊的基础上，该院在社区建立“知名专家社区工作室”，充分利用现职知名专家的“碎片化”时间、发挥社区预约机制、采取集中处理的方式，解决社区居民在大医院“一号难求”的突出问题。

此外，该院还建立区域协同救治体系，开通专病救治绿色通道。规范开展社区健康宣教活动，提高居民健康意识。搭建培训平台，提升基层医疗机构“守门人”能力。建立院际间协同机制，强化医联体内双向转诊。

陈海啸：以患者为导向的分级诊疗体系

浙江省台州恩泽医疗中心（集团）主任陈海啸则根据该中心医联体建设的实践，提出了自己的思考。他表示，目前医联体建设的实践是以技术、疾病治疗和机构视角为导向而设计的，如分工明确的三级医疗服务网络建设、规范化管理的全科医生制度等。而解决看病难首先要减少患者。如果患者不减少，光靠改医院很难把看病难解决了。因此，要从“围着医院改”变为“围着健康改”。

所以，他认为应该设计以患者为导向的分级诊疗体系。“当我国大谈医生自由执业、医生脱离医院的时候，今天美国的医院、专科医生、全科家庭医院开始整合在一起，形成一个共同体来为患者提供整合服务。从疾病预防、筛查、保健，到住院、康复等各个环节都参与到患者诊疗之中，为患者提供整体的系统性服务，并由医院对于诊疗质量和患者获得的价值最终负责。”陈海啸说。

因此，基于有限医疗资源供给、医疗服务趋高性、即时性（不能储存）等特点，建设患者需求第一、技术手段、区域划分、文化习惯、行政管理和支付多元有机结合的分级诊疗体系。以患者为本的分级诊疗（整合一体化）体系才有生命力，才可持续发展。

基于患者视角设计分级路径和制度，考虑患者面对不确定性风险时的决策路径和避险心理。三级诊疗制度中不要过分夸大对村医的要求。医生本就是总是在安慰，常常是关心，偶尔才治疗。从自己和自己的机构做起，综合考虑质量、服务、健康产出和资源消耗，将自己日常工作融入三级诊疗区域体系中。使原本各自为政的医疗机构之间，不能着眼于追求各自的自身利益最大化，而是考虑医疗服务体系这个整体系统的利益，从而有利于降低医疗总费用。提供无缝隙、无重叠、连续和高效的理想医疗服务。

“分级诊疗终极目标是让合适的机构、合适的人在合适地点、合适时间、做合适的事，最后取得合适的结果。”他说。

许长松：探索县域医共体“天长模式”

2015年，安徽省卫生计生委首批选择包括天长在内的14个县开展“县域医疗服务共同体”（简称“医共体”）改革试点，天长市人民医院努力探索出了县域医共体建设的“天长模式” 。

该院院长许长松认为，所谓“医共体”，是以居民健康为中心，建立“服务共同体”；以医保基金预付制为纽带，形成“利益共同体”；以落实分级诊疗为己任，构建“责任共同体”；以统一信息平台为基础，打造“管理共同体”。

医共体开拓了一个县域分级诊疗的新模式。作为医共体牵头医院的县级公立医院，天长市人民医院积极发挥医共体龙头作用，探索创新，逐步提升县域服务能力，加快落实分级诊疗。

目前，该医共体建设已取得初步成效：一是分级诊疗格局初步形成，基本实现了“小病不出村，大病不出县”的目标，县域内就诊率达到92.24%；二是医保基金使用效率进一步提高，县域外就诊农合基金占比下降5.5%，2016年医共体内基金结余180万元；三是市医院医疗质量进一步提高，医疗服务能力稳步提升，加快推进了人才队伍建设；四是基层医疗服务能力逐步提升，2016年基层卫生院同比就诊人次增加11%，医疗收入增加10.29%；五是患者实际补偿比例提高70%，较2015年提升10%，2016年住院患者人均自付费用减少331元。

古翔儒：布局优质资源进“三层”

成都市新都区人民医院与四川大学华西医院是“战略性医联体单位”，合作率先将现代医院管理制度与分级诊疗制度深度融合、统筹安排、创新探索、协同推进，以华西资源进“三层”（决策层、执行层、学科层）的路径布局，以“理事会+医联体、在线+在位、学科+运营”的模式布道，以输出管理、输出技术的方式，以定目标、定措施的制度设计，华西医院对成都市新都区人民医院进行长期帮扶。

据了解，合作中的亮点是“优质资源进‘三层’”：一是决策层，即理事会；二是执行层，即管理层；三是学科层，也就是基本层科主任，是第一责任人。“重点是学科层，关键是专家扎根基层让主要项目、核心指标、关键技术、推荐标准，落地、落细、落小、落好。”成都市新都区人民医院院长古翔儒认为，“华西进‘三层’， 引进的是智慧 、技术、管理，传播的是文化。”

通过扬长避短与取长补短的结合，古翔儒的深刻体会是：坚持医改“保基本、强基层、建机制”，就是要着力提升基层公立医院综合能力，就是要让“龙头”充分发挥“纽带”和“关键环节”的最大作用。简单地说，一是让广大百姓就近看病，医院“学科有、学科好、学科强”是基本前提，“量变”=有效，是最基本的评价指标。二是让广大百姓能治好病，医院“专家有、专技多、专家强”是发展重点。“质变”=高效，是最重要的评价指标。三是让百姓、职工、政府满意度高，量变、质变、公益保障力、品牌影响力、文化影响力是关键。

朱夫：创新体制机制 推动实体运行

江苏康复医疗集团、镇江市第一人民医院院长朱夫介绍了江苏康复医疗集团建设医联体的做法。其中包括推进行政、人员、财务、后勤、社区、文化等方面。

目前，该医联体取得了明显成效。首先，新型健康服务体系初步形成。集团化模式、“一体化”的管理理念和集团协同运作机制，促进了集团的优质医疗资源充分流动，为区域内的群众提供疾病诊治、慢病管理、健康维护的综合连续性服务，“小病在社区，大病进医院，康复回社区，健康进家庭”的服务体系初步形成。社区门急诊总数占比由46%上升至55%。

医疗服务整体效率有效提升。通过实施上下联动、分工协作工作，将常见病、多发病下沉到社区卫生服务机构，充分发挥了社区卫生服务机构常见病、多发病的诊治能力，让医院腾出更多时间和精力用于住院患者和疑难杂症的诊治，提高技术水平，提升医疗服务的整体效益。同时，医院的医疗技术、医疗设备、支撑服务、人才等资源给予社区扶持与共享，既保证服务质量，又减少社区卫生服务中心的成本支出，有效提高了医疗资源的使用效率。

基层医疗服务能力快速提升。目前，康复医疗集团所辖13家社区卫生服务中心全面完成标准化建设，其中两家社区卫生服务中心被确认为国家级示范社区卫生服务中心，有6家社区卫生服务中心被确认为省级示范社区卫生服务中心。黎明社区卫生服务中心获得“全国百强社区卫生服务中心”荣誉称号（前10强）。