冀文妮+黄秋月+罗素英+苏韶生

[摘要]目的探讨如何提高电子护理文书书写的客观性、真实性、完整性、规范性，确保书写的质量。方法随机抽查某院2015年1～12月的3120份环节病历，对病历中存在的问题及其原因进行讨论分析，并研究对策。结果3120份环节病历中，存在的缺陷问题例数1681条，缺陷率53.88%，缺陷问题数最多的是护理记录847条，占50.39%，其次是体温单缺陷问题767条，占45.63%。监护表缺陷问题30条，占1.78%，血糖记录单缺陷问题20条，占1.19%，医嘱单缺陷问题17条，占1.01%。结论通过分析护理文书书写中存在的问题并采取针对性的措施以持续改进书写质量，进而减少或杜绝了护理纠纷的发生。

[关键词]护理文书；质量缺陷；分析；对策

护理文书是住院病历的重要组成部分，他及时、客观、真实地记录对患者的护理活动和病情转归情况，是临床诊治和护理的科学依据，体现着医院医疗、护理质量、管理水平和护士业务素质，也是临床、教学、科研、司法举证的重要资料。随着科技的发展，社会的进步，目前电子护理文书正逐渐取代传统的纸质护理文书，而电子护理文书的应用，在很大程度上提高了医院的工作效率及医疗质量。但是，现在针对电子护理文书，仍以抽查、终末质控或者环节人工检查为主来进行质量控制，因此如何提高电子护理文书质量成为管理者非常关注的问题。现就某院2015年1～12月的环节病历3120份护理文书的抽查结果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

自2015年1～12月，护理部组织护理专干每月随机选取各临床科室5份环节电子病历进行质控分析，全院各临床科室共选取环节病历3120份。

1.2方法

对所选病例严格按照《广东省医疗机构病历书写规范》和《广东省护理文书书写基本要求和格式》规定要求，对体温单、医嘱单、护理记录、重症监护记录、血糖记录单等进行核对检查并及时记录。

2结果

2.1电子护理文书质控基本情况

3120份环节病历中，存在缺陷的问题例数为1681条，缺陷率为53.88%，缺陷问题主要集中在护理记录和体温单，其中缺陷问题数最多的是护理记录847条，占50.39%，其次是体温单缺陷问题767条，占45.63%，其余，监护表缺陷问题30条，占1.78%，血糖记录单缺陷问题20条，占1.19%，医嘱单缺陷问题17条，占1.01%。

2.2护理记录缺陷问题分析

护理文书非标准化（护理记录不规范），记录缺乏真实性、准确性，病情变化无相应的护理（措施）记录，错字、漏字，护理记录前后矛盾（时间、病情），未能在规定时间内完成各种护理记录，缺首次护理记录，缺危重或抢救患者当班记录，时间记录方法错误、不准确，特殊的护理治疗措施无记录是护理记录主要的缺陷问题，占全部护理记录缺陷问题的94.45%。见表1。

2.3体温单缺陷问题分析

体温单缺陷问题相对集中，主要包括：无按常规测量TPR，漏填或错填下栏内容（大、小便次数、血压、体重、输入液量等），漏填或错填40～42℃之间各项内容三类问题，占体温单缺陷问题86.83%。

2.4其他缺陷问题分析

其余缺陷问题占缺陷问题总数3.98%。血糖记录单存在的问题是未按医嘱要求记录血糖测试结果，漏填错填日期、血糖值等，护士签字不规范，存在代签、漏签，存在连续几天由同一护士记录时，用划线的方式代替签名；表格内容字迹不清，随意涂改。监护记录单存在问题包括：对患者生命体征记录不完全；护理内容等记录不详细，未对患者的症状、采取的措施以及效果进行详细记录；记录单内容存在数次重复上天用药及护理现象；存在错别字、字迹潦草、随意涂改等。医嘱单缺陷以皮试记录不规范为主，还包括护士之间存在代签字、漏签字；医嘱的开具时间和护士的执行时间不一致等。

3讨论

3.1护理记录和体温单是质控重点

护理记录和体温单缺陷问题占全部缺陷问题96.02%，因此，要提高护理文书质量，质控策略应该有针对性地重点控制护理记录和体温单缺陷的发生率。

3.2电子病历功能有待完善

由于我院使用电子病历但又没有配套的移动护理终端应用，使得护士在床旁采集患者体征信息不得不把数据转抄到小本子，再回到护士站录入电子病历中，无法保证数据的准确性和真实性，在检查中发现记录缺乏真实性、准确性问题151例（含护理记录和体温单），此外，电子病历也缺少知识库功能，对一些必填项目、错填项目不能及时提示。

3.3护士责任心不强

护士缺乏责任心，加上工作强度大，质量安全意识淡薄，疏于护理文书书写，常出现低级错误，比如错字、漏字（92例），漏填或错填下栏内容（大、小便次数、血压、体重、输入液量等）（282例），护理文书非标准化（145例）。

3.4医护沟通不足，未体现专科护理特点

医生和护士沟通渠道不畅通，护士不了解患者的病情变化，导致护理文书前后矛盾，专科护理的特点也没有在护理文书中体现出来。在检查中发现病情变化无相应的护理（措施）记录的缺陷问题有105例。

3.5法律意识淡薄

护士法律意识淡薄，并未觉得护理记录会有法律效力，因此在书写时不够细心，出现错误时常随意涂改，特别是在用药记录等方面，这些均可能让护理人员身陷本可避免的医疗纠纷中。

3.6护理人员综合素质偏低

护理人员的素质是护理记录质量的决定因素，护理人员综合素质偏低导致实际护理内容和护理记录存在偏差，出现光写不做和光做不写的现象，使得记录偏离事实，有的语言表达能力较差，会出现记录条理性太差，读不通，逻辑问题等。

4对策

4.1建立病区护理质控三级管理模式

护理文书质控是一项工作量极大的工作，以往质控环节管理相对松散混乱，质控人员存在粗心大意，未能严格把控。本研究建立由本科室责任护士、质控员和护士长组成的护理质量三级管理模式，即本科室内责任护士全面检查另一护理小组的病历质量。护理小组间交叉互控，质控员定期总控检查，护士长重点抽查。一方面可以减轻质控人员的工作量，促进其工作的认真度，另一方面，护理小组间相互质控也加强了组间的相互学习，同时组问也形成无形对比状态，可以促进护士提高护理文书的书写，优化了护理质控体系，从而实现了质量的持续改进。

4.2充分利用信息技术实现护理文书质控智能化

保证护理文书质量最根本的手段就是实行实时监控，运用信息技术在电子病历中建立事前一事中一事后的一体化自动全程实时监控，绝大多数的缺陷问题都可以迎刃而解，主要措施：（1）智能提醒。按照《病历书写规范》的内容设置提醒条件，智能化的提醒和警报护士填写。如新人院患者，系统提醒护士前三天要测量记录四次体温数据，发热患者要测量记录四次体征数据等内容。（2）支持移动应用。由于护士许多工作都在床边进行，护士使用移动设备进行医嘱执行，并记录体温、脉搏等生命体征信息，防止数据记录不及时和数据录入不准确。（3）电子病历建立质控管理模块，进行事前提醒、事中监督、事后考核，通过时效质控和内容质控，来把握和控制护理文书中的质量。在病历书写过程中同步进行输入内容缺陷校验，并及时用显眼颜色加以标识、提醒，直至修改完成。护士可以在病历运行期间对自己所写的所有病历内容进行质控并及时纠正。质控护士和护士长能够对整个科室或者护理组的病历情况做整体监控，发现问题时能够及时通知相关人员改正；病历书写完毕之后，系统能够根据病历质量评分标准，自动对病历进行评分和统计分析产生各种质控报表。

4.3加强护理人员业务学习，规范护理文书书写

（1）加强护理人员的业务学习，提高护士的综合素质。组织培训，也可将护士遇到的问题进行汇总分析，以讨论会的形式对常见问题进行有针对性的解决，同时，加强业务尖子的带头指导作用。（2）举办病历书写比赛，通过比赛一方面提高护理人员病历书写意识，另一方面切实提高书写技能和方法。

4.4加强医护沟通，护士参与医生查房

（1）加强医护交流，避免医护记录不符，一旦出现医护记录不符时应重新收集资料，并与医生进行核实，以保证医护记录相符性、真实性，为进一步的诊疗提供依据。在抢救患者的过程中，更应该及时有效沟通，严执行查对核对制度，避免发生记录偏差而产生医疗纠纷。（2）护士积极参与医生查房，主管护士每天都要跟随医生参加新收、重症患者的查房，以便更全面了解患者的诊疗方案，了解患者的动态，为文书书写提供更真实、全面的信息。

4.5提高法律意识

加强对医护人员的法律培训，对与护理相关的法律问题结合真实案例进行分析研究，重点介绍不合格的护理记录对医护人员的不利方面，使其认识到真实、科学、规范、完整的护理记录的重要性，从根本上杜绝错记、漏记、随意书写、随意涂改等现象，达到护理记录的合法性和规范性。

4.6提高护理人员综合素质

加强具有针对性的培训，鼓励护理人员参加大专、本科等再教育，同时也可总结常用的逻辑术语等模板，使得护士在记录时有章可循；选取科室模范带头人进行经验交流，加强同行业间的交流，从多个方面来提高护理人员的护理能力和书写能力。