●张克诚 周虹

张伦忠教授治疗不寐经验

●张克诚1周虹2

不寐作为极大地影响了患者的生活质量和身体健康的常见病，在治疗上多难愈易复，西医西药的治疗存在较大的副作用，而中医在治疗不寐病上有着特色及优势。张伦忠教授通过继承学习祖国传统医学，结合多年自身临床经验，尊古而求新，认为对于不寐的治疗上：虚者重视补脾肾，实者重视理肝胃，重视痰、瘀致病因素，重视身心同治。用药上衷中参西，巧用西药。

中医辨证；辨虚实；重视痰瘀；张伦忠；身心同治

张伦忠，男，主任中医师，教授，硕士研究生导师，山东省第四批中医药师承指导老师，中华中医药学会脑病分会常委，山东省中医药学会脑病专业委员会主任委员。

不寐是一类以经常不能获得正常睡眠为特征的病症，主要表现为睡眠时间、深度的不足以及睡眠后不能放松身体及精神，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再入睡，重则彻夜不寐[1]。现代社会，生活工作节奏快、压力大，不寐发病率增加，严重影响患者的生活质量。现代医学对本病的药物治疗主要包括苯二氮卓类催眠药物、非苯二氮卓类催眠药物及抗抑郁药物，其不良反应及并发症均较为严重，相比较中医药通过灵活多样的手段从调整人体气血阴阳、脏腑经络的平衡来治疗失眠，有其独特的优势。[2]

不寐病因繁杂，外感、内伤、情志、他病、体质均可引起，病机变化多端[3]，故历代医家对不寐病或从肝、或从脾、或从肾、或从其他，辨证切入点各有不同。张伦忠教授潜心治疗脑系疾病30余年，于不寐治疗上尊古而求新，笔者随师侍诊，获益匪浅，现勉力将张师不寐治疗经验初作总结。

1 治病求因，探寻病机

不寐病为现代社会常见疾病，可见于青、中、老年各年龄段发病，现代医学的神经官能症、更年期综合征、某些精神疾病及中风后遗症期均可表现为不寐。历代医家对不寐病因病机及用药均有比较系统的认识，《黄帝内经》认为不寐主要是由阴阳失调、营卫失和所致，《素问·逆调论》指出“胃不和则卧不安”，《医宗必读·不得卧》中将不寐原因概括为气虚、阴虚、痰滞、水停、胃不和，可见不寐由多种因素引起，也有不同的病理演变，这也使得不寐病的辨证复杂。张师根据多年临床经验，认为此病无外乎虚实两大类，正如《景岳全书·不寐》道“有邪者皆实证，无邪者皆虚症”，在辨证治疗上执简驭繁，甚得疗效。

2 虚实鉴别，辨证论治

2.1 虚者补之，以补脾肾为本

老年人或久病伤本或素体虚弱者，脏腑功能虚衰，以肾精亏虚为主，阴精不足致阴不敛阳而不寐。如《景岳全书》云：“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”脑髓又为先天之肾精相搏而成，若肾精亏虚，则脑髓失养易发为不寐。脾为后天之本，水谷化生之所，若脾脏虚弱，无力运化，则后天之精不继，供养脑髓无力，不寐难愈易复。所以张师治疗上多以填肾精纠阴阳补先天，健脾益气助后天，兼以宁心养神、重镇安神对症治疗。选方以六味地黄汤、二仙汤、归脾汤、参苓白术散等化裁，酌加当归、白芍等养血安神，加牛膝、肉桂等引火归原。

2.2 实者导之，以舒肝胃为要

青壮年或素体强健者，常因情绪郁怒、紧张变化而致不寐，《血证论》云: “肝病不寐者, 肝藏魂, 人寐则魂反于肝。若阳浮于外, 魂不入肝, 则不寐, 其证并不烦躁, 清睡而不得寐, 宜敛其阳魂, 使入于肝。”张师认为，此等不寐以肝失条达为本，又有肝木犯胃，使人或哕或泄或胃府不通。治疗上常用逍遥散加减以疏肝和胃，用柴胡汤加减枢转少阳，使肝平胃健，六腑通达。兼有胃府不通者，张师在解郁疏肝的基础上，根据患者体质，偏弱者酌加桑叶、黑芝麻等润下通腑，强健者酌用调胃承气汤加减通腑消滞，使患者胃和卧安。

2.3 痰、瘀致病不可轻视

张伦忠教授长期致力于脑病治疗研究，多见中风后患者易并发不寐，且往往中风后不寐顽固难愈。张师于临证中感悟痰、瘀因素作为不寐病因中不可轻视的地位，痰浊蒙蔽使清窍不通，瘀血阻络使神无所养，不寐因而发生。张师主张对于此类不寐证的治疗应痰瘀并重，选方以涤痰汤合桃红四物汤加减，方中橘红、茯苓、甘草等化痰和中，桃仁、红花、当归、芍药等养血活血，使痰消瘀除，脉络得通，精神得安。

3 身心同治，人文关怀

不寐患者常伴有焦虑易怒、抑郁喜悲等情志上的改变[4]，同时情志变化又加重不寐甚至衍生他病。所以对于不寐患者，不仅要给予正确的药物治疗，也应当重视心理治疗[5]。尤其是慢性虚症不寐患者，病情迁延不愈，此时耐心引导患者情绪，帮助患者树立治疗信心更加重要。《景岳全书》有言：“心为事扰则神动，神动则不静，是为不寐也”，因此应告知患者，睡前不做剧烈运动，避免饮用浓茶、咖啡等兴奋性饮品，不看电视，不听节奏紧张的音乐，尽量做到身心放松，使心安神定，有利于进入自然睡眠的状态。

4 衷中参西，师古求新

在用药上，老师衷中参西，在治疗不寐病中，常以中医思维为指导使用西药。如对需重镇安神的患者予艾司唑仑等中短效镇静安眠类药物，对需要解郁安神的患者予文拉法辛等抗抑郁类药物，可尽快改善患者睡眠状况，提高患者生活质量，尤其对于久治不愈型不寐患者可缓解其心理压力，帮助其树立治疗的信心，使其在后续治疗中取得事半功倍的效果。

5 案例

徐某，女，48岁。

2016年7月10日，初诊。主诉：不寐6年余加重7天。现病史：患者自6年前因工作劳累、家庭纠纷等因素，出现不寐症状，难以入睡，眠中易醒，醒后不能入睡，眠少，精神倦怠。7天前因争吵、生气后，不寐症状较前加重，伴烦躁，时有心悸、汗出，夜间盗汗明显，口干，眼干、眼屎多，口渴喜饮，纳差，不欲饮食，二便尚可。查：面色黯黄，表情抑郁，语声低微近不可闻，时有叹息，舌尖红，苔腻略黄，脉弦细。每年例行查体，查体结果无明显异常，月经正常。否认食物、药物过敏史，否认家族遗传倾向性疾病。诊断：不寐，证属肝气郁滞兼有阴虚；治疗以舒肝健脾、滋阴潜阳。处方：天麻9g、钩藤12g、川牛膝12g、石决明18g、山栀9g、夜交藤9g、茯神9g、柴胡12g、合欢皮10g、郁金10g、黄芩9g、佛手9g、龙骨20g、甘草6g。7剂水煎服，取汁300ml，午后、睡前分服。阿普唑仑2片，睡前服用。嘱减少夜间活动，不看电视，禁饮茶、咖啡等饮品。向家属单独交代病情，嘱家属照顾患者情绪。

2016年7月18日，二诊。患者不寐较前略减轻，可入睡，睡后易醒，醒后不能入睡，眠少，精神较前略改善，夜间盗汗减轻，眼部不适症状缓解，饮食清淡，二便尚可。查：面色、表情如前，语声较前洪亮，愿与别人交流，偶有微笑，舌质淡，苔薄、腻，脉沉细。去上方天麻、钩藤、黄芩，加酸枣仁40g、党参20g，当归9g，芍药9g。14剂水煎服，服法同前。阿普唑仑减量为1片、睡前服用。鼓励患者日间加强户外活动。

2016年8月04日，三诊。患者可较轻松入睡，睡眠持续，可达6小时，少量盗汗，无其他不适。纳一般，二便调。查：面色光泽，表情轻松，语声有力，舌质红，苔薄白，脉有力偏弦。予丹栀逍遥丸中成药，嘱可连续服用。停用阿普唑仑。不寐基本告愈。

6 结语

不寐病作为现代社会的常见病，严重影响患者的生活质量，甚至引起焦虑、抑郁等心理疾病。中医在治疗不寐病上有其确切的疗效和优势，历代医家对不寐病有着较深刻和系统的认识。张师在临床辨证上以辨虚实为总纲，执简驭繁，虚者补其先天、后天，实者通肝、胃有邪之腑，重视痰、瘀在引起不寐病中的地位，临床上仔细审查、灵活辨证、合理用药。张师还强调应对患者进行耐心的引导和宣教，重视患者的心理和生活习惯的建设， 使其身心同治，方能令不寐患者尽早痊愈。

[1]周仲瑛.中医内科学[M]. 2 版. 北京：中国中医药出版社，2007：146.

[2]赵晓东,时晶,杨益昌,龙子弋,苗迎春. 失眠的诊断与中西医治疗[J]. 中华中医药杂志,2011,(11):2641-2643.

[3]高霖,陈少玫.失眠症的病因病机研究进展[J].光明中医,2011,26(5):1083-1085

[4]王筱君,阎红,李俊. 失眠与焦虑、抑郁相关性的临床研究[J]. 中国误诊学杂志,2009,9(22):5325-5326.

[5]张香芝,于俊丽. 失眠症的心理治疗临床分析[J]. 医药论坛杂志,2010,(04):65-66.

Professor Zhang Lunzhong's Experience in Treating Insomnia

Insomnia is a common clinical disease，and greatly affect patient's quality of life and health. In the treatment of insomnia, it is not easy to heal easy to relapse,has great side effect in treatment of Western medicine,traditional Chinese medicine has characteristics and advantages in the treatment of insomnia disease.Professor Zhang Lunzhong inherited the traditional Chinese medicine , combined with the years of their own clinical experience, respect for the ancient and seek new thought for the treatment of insomnia. As for insomnia therapy: Weak people strengthen the spleen and kidney, the strong people strengthen the liver and stomach,pay attention to phlegm and blood stasis pathogenic factors, pay attention to physical and mental.Take good care of Chinese medicine and Western medicine, and use western medicine skillfully.

Chinese medicine syndrome;Distinguish week or strong；Attach importance to phlegm and blood stasis；Zhang Lunzhong; physiological and psychological treatment together

（1山东中医药大学中医内科学硕士2010级；2山东省潍坊市中医院脑病康复科）