●胡芳

1例左股骨骨折合并脑脂肪栓塞的护理

●胡芳

脑脂肪栓塞（fat embolism of the brain）是脂肪栓塞的一种，多见于颅脑损伤合并肢体长骨骨折，或有大面积挤压伤的肥胖伤员，脂肪滴进入破裂的静脉窦到达血液循环，虽有肺部滤过，但仍有一些从血流进入脑血管，形成脑脂肪栓塞［1］,并出现呼吸困难、意识障碍、皮肤出血、发热以及进行性低氧血症等症状，此病发病急，病情进展快，若诊断与治疗不及时,死亡率可高达10%-15%。本科于2014年收治了一名左股骨骨折合并脑脂肪栓塞的患者，通过纠正缺血缺氧状态，维持心、肺、脑等脏器功能，通过对症护理，最终成功治愈后出院。

骨折；脑脂肪栓塞；护理

1 病史

患者，男性，62岁，农民，于2014年10月6日15时因开拖拉机不慎入河，神志清楚，当即感左髋部剧烈疼痛，伴有左下肢活动障碍，左大腿根部肿胀、畸形，查X线示∶左侧股骨上段骨折。在外院行左胫骨上段骨牵引术，2天后患者突发面色苍白，烦躁不安，出现意识不清，体温升高，呼吸急促，抽搐现象，考虑为脑脂肪栓塞转入本院ICU。入科后通过机械通气、脱水、利尿、足泵治疗、亚低温治疗保护脑细胞等处理措施，于一周后逐渐清醒，两个月之后痊愈出院。

2 临床护理

2.1 病情观察

脂肪栓塞综合征多发生于伤后2-3天，发生率占下肢长骨干骨折的0.5%-2%，脑脂肪栓塞在骨折中的发病率较低，约为0.9%一2.2%，在临床上遇见较少，容易被忽视［2］。针对这位左股骨骨折的患者,每班观察患肢肿胀、疼痛程度，每小时触摸左足背动脉搏动情况及肢体血运情况,还观察病人的神志和动态监测生命体征的变化，Q1H查看瞳孔的变化，Q4H采集动脉血气，根据血气分析的结果调整呼吸机参数。每班内计算病人的出入量情况，保持病人出量大于入量约100ML，以减少组织水肿。由于该病人出现过多次抽搐情况，所以双手予实行保护性约束，出现抽搐不能自行缓解者，予氟哌啶醇5mg肌注，效果尚可。

2.2 脑保护的措施

2.2.1 过度通气降低颅内压

重度颅脑疾病出现急性颅内压升高需要机械通气的患者于机械通气1h后开始应用轻度过度通气，维持PaO2150～200mmHg、PaCO225～35mmHg，可明显降低颅内压［3］。该患者机械通气参数设置为∶PC模式，PI∶30cmH2O,PEEP∶10cmH2O,氧浓度∶80%，血气分析示∶PH∶7.38，PaCO2∶35mmHg,PO2∶93mmHg,HCO3-∶22.2mmol/L。 一 周 后 呼 吸机参数设置为∶PC模式，PI∶15cmH2O,PEEP∶5cmH2O,氧浓度∶45%，血气分析 PH∶7.35，PaCO2∶32mmHg,PO2∶123mmHg,HCO3-∶23.5mmol/L。

2.2.2 亚低温治疗

低温可使脑细胞的耗氧量降低，降低氧代谢，保护血脑屏障，减轻脑水肿及降低颅内压。体温每下降1℃，可使代谢率下降5%-6%。亚低温治疗是将温度控制在32-35℃，该患者入科时，体温高达39.0℃，予体表降温的方法，在患者头部及身体下防止冰帽和冰毯，体温维持在35℃。并联合使用冬眠合剂，包括氯丙嗪100mg、异丙嗪100mg、杜冷丁100mg，微泵维持5mg/h，该病人未出现寒颤的现象。

2.2.3 药物治疗

激素具有抑制炎症的作用，可以减轻炎性渗出、水肿，减轻毛细血管扩张，该病人医嘱予甲强龙40mg静注Q12H。并联合速尿、20%甘露醇行利尿、脱水治疗。同时采用抗凝药物，减少血栓的形成，低分子肝素钙是一种对体内、外血栓，动静脉血栓的形成均有抑制作用的药物，较普通肝素具有明显而持久的抗血栓作用，其抗血栓形成活性大于抗凝血活性，并且在预防血栓形成作用的同时出血的概率较小。

2.3 患肢骨牵引的护理

注意保持伤肢正确的功能位置，伤肢外展30°～40°，足部中立位，牵引锤重量为5KG。为了防止牵引针孔感染，每班用75%酒精滴孔两次，并更换针孔处敷料，保持针眼处及皮肤的清洁干燥。注意检查牵引针有否滑动，观察针孔处皮肤有无发红、疼痛、渗出等，每班观察伤肢血运情况，观察伤肢末梢皮肤有无出现青紫、肿胀、发冷，足背动脉搏动减弱等情况。

2.4 镇静、镇痛的护理

各项侵入性操作均给患者带来了隐匿性疼痛，故在患者机械通气早期，给予持续药物镇静、镇痛，采用RASS镇静评分法，维持RASS评分-2至-3分，以及CPOT评分法，维持在0分，该患者使用力月西0.4mg/kg/h,芬太尼0.4mg/kg/h，微泵维持，随时评估镇静、镇痛效果，调整用量。待患者神志转清后，予停用药物镇静，安抚病人情绪，使其适应ICU环境。

2.5 体位护理

对于股骨骨折这个病人而言，骨髓内脂肪滴可经破裂的静脉进入血循环成为血管栓子,对骨折进行稳定的外固定,这对预防脂肪栓塞的发生十分重要。在搬运、翻身、更换床单,进行皮肤护理时,注意采用轻柔的手法,单独安排一名护士固定左下肢骨牵引的患肢，翻完身后及时调整骨牵引装置，以减少骨髓内脂肪再次进入血循环。

2.6 饮食护理

患者意识不清，不能配合经口进食，入院第二天给予留置鼻肠管，第一天鼻饲米汤、开水，未出现返流、腹泻等情况，次日予能全力500ml鼻饲，逐渐递增，一周后达到营养液1500ML，保证机体营养需要，蛋白总量控制在40G左右。

3 小结

脑脂肪栓塞多发生于伤后24～72小时，患者全身状况逐渐好转后突然出现较重的意识障碍,以致昏迷,常伴有明显的呼吸困难,可危及生命。故对严重创伤致多发性骨折患者应严密观察病情变化,对无头颅外伤病史而出现脑部神经症状者要高度重视，通过密切的病情观察、关注病人的神志变化，以及患肢血运情况，以及机械通气过度通气的策略，并联合药物和亚低温治疗保护脑细胞，使病人能够尽快恢复！

（作者单位：浙江省淳安县第一人民医院）

[1]高波，吕翠，来源：《神经系统疾病影像诊断流程》第四章《基于病变部位的鉴别诊断流程》第七节《胼胝体压部病》页码247-248出版时间2014-01-01

[2]张碧云来源：《当代护士》2014年11月中旬1例股骨干骨折并发脑脂肪栓塞的护理页码129

[3]胡洋王雪来源：《中国医药》2014年9期早期轻度过度通气对急性颅内压升高患者的影响

胡芳（1986～），女，本科，护师，研究方向为护理学。