王佳梅

早期小剂量地塞米松对重症医院获得性肺炎患者的临床效果

王佳梅

目的 观察早期小剂量地塞米松对重症医院获得性肺炎患者的临床效果。方法 选取我院于2013年01月至2015年06月收诊的重症医院获得性肺炎患者120例，按照数字表法平均分为三组，对照组40例给予美罗培南治疗，治疗一组患者在对照组给药基础上加用小剂量地塞米松进行治疗，治疗二组患者在对照组给药基础上加用常规剂量地塞米松进行治疗。观察三组患者治疗后症状控制时间、炎症水平、胸部CT检查结果、治疗疗效以及不良反应。结果 ①治疗组患者咳嗽、发热、胸闷气喘和肺湿啰音症状消失时间均显著短于对照组，和对照组相比差异均具有显著性(P<0.05)；治疗一组和治疗二组相比，相关症状消失时间差异不具有显著性(P>0.05)。②治疗后治疗组患者炎症因子超敏C反应蛋白(hs-CRP)和降钙素原(PCT)水平均显著下降，且均低于对照组，和对照组相比差异均具有显著性(P<0.05)；治疗一组和治疗二组相比，治疗后炎症因子差异不具 有显著性(P>0.05)。③治疗后治疗组患者胸部CT检查结果显示阴影未吸收患者比例显著低于对照组，和对照组相比差异均具有显著性(P<0.05)；治疗一组和治疗二组相比，治疗后阴影未吸收患者比例不具有显著性(P>0.05)。④治疗后治疗组患者临床效果显示总有效比例显著高于对照组，和对照组相比差异均具有显著性(P<0.05)；治疗一组和治疗二组相比，治疗后总有效率不具有显著性(P>0.05)。⑤治疗过程中治疗一组和对照组的不良反应比例不具有显著性(P>0.05)；治疗二组患者不良反应比例显著高于治疗一组和对照组，差异均具有显著性(P<0.05)。结论 早期应用地塞米松对重症医院获得性肺炎患者有良好的治疗效果，小剂量给药和大剂量给药对患者具有同等的治疗疗效，但常规剂量用药会给患者带来较高的不良反应，小剂量给药较为安全。

小剂量；地塞米松；重症医院获得性肺炎；早期干预

医院内获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia，HAP)是指患者住院期间出现的肺炎疾病，其中部分患者可发展为重症HAP，而重症HAP也是住院患者主要死亡原因之一[1]。病原学检查发现重症HAP患者多为多重细菌感染，除表现为明显的呼吸系统症外，还表现为中毒、肝肾器官受累等肺外症状状[2]。流行病学调查发现由于广谱抗生素的应用及耐药菌株的增多，重症HAP发病率近年有升高趋势[3]。目前重症HAP治疗仍然依赖以美罗培南、替考拉宁等为代表的强力抗生素，但重症HAP对患者的打击是多方面的，单独应用抗生素的疗效仍然不理想[4]。有研究发现重症HAP初期患者的免疫应答、炎症反应程度与患者预后关系密切，有学者认为在重症HAP早期给予一定剂量的糖皮质激素进行辅助治疗可以提高患者的治疗效果，但关于是否应该使用糖皮质激素及使用剂量仍有争议[5-6]。本次研究纳入我院确诊为重症HAP患者120例，其中部分患者分别给予小剂量及正常剂量的地塞米松辅助治疗，并对患者治疗前后的症状控制时间、炎症水平、胸部CT检查结果、治疗疗效以及不良反应情况进行对比分析，以探讨小剂量地塞米松辅助治疗早期重症HAP的效果及安全性。

资料与方法

一、临床资料

120例患者均为我院2013年01月至2015年06月收诊的重症HAP患者，按照数字表法平均分为三组，其中男72例，女48例，年龄45-75岁之间，平均(60.35±8.16)岁，基础疾病为糖尿病患者26例，慢性阻塞性肺疾病34例，脑梗死11例，高血压49例，所有患者均为入院48h后感染肺炎。三组患者在性别、年龄、基础疾病、感染时间等一般资料上无差异性，资料具有可比性(P>0.05)。对照组40例给予美罗培南治疗，治疗一组患者在对照组给药基础上加用小剂量地塞米松进行治疗，治疗二组患者在对照组给药基础上加用常规剂量地塞米松进行治疗。

二、诊断标准

参照《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》[7]：①出现意识模糊，少尿、呼吸急促、血压下降、发热、咳嗽症状；②血氧分压小于60mmHg，需进行机械通气；③胸片显示双侧或多肺叶受累；④入院48h后发病。

三、纳入及排除标准

①符合以上诊断标准；②年龄在45-75岁之间；③预计治疗期间不会出现生命危险；④排除院外感染；⑤排除有两种及以上基础疾病患者；⑥排除过敏、孕妇以及精神障碍患者；⑦排除肾、肝功能存在严重异常的患者。

四、方法对照组

给予美罗培南(石药集团欧意药业有限公司，规格0.5g，批号401160335)治疗，将0.5g美罗培南加入100mL的0.9%的氯化钠溶液中静脉滴注，1次/8 h，疗程为2周。治疗一组：在对照组给药基础上加用小剂量地塞米松(国药集团容生制药有限公司，规格5mg/mL，批号41020036)，10mg该药物加入250mL的5%葡萄糖注射液中进行稀释，静脉滴注，每天用药一次，疗程为2周。治疗二组：患者在对照组给药基础上加用常规剂量地塞米松(国药集团容生制药有限公司，规格5mg/mL，批号41020036)进行治疗，20mg该药物加入500mL的5%葡萄糖注射液中进行稀释，静脉滴注，每天用药一次，疗程为2周。

五、观察项目

1 观察三组患者治疗后症状控制时间(咳嗽、发热、胸闷气喘和肺部湿啰音)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)和降钙素原(PCT)水平、胸部CT检查结果、治疗疗效以及不良反应。超敏C反应蛋白(hs-CRP)和降钙素原(PCT)水平检测。

2 疗效判定:参照《新药(西药) 临床及临床前研究指导原则汇编》[8]：①显效：咳嗽、发热、胸闷等症状基本消失，肺部阴影面积消失50%以上。②有效：以上症状部分缓解，肺部阴影面积消失25%以上。③以上症状未出现明显改善，甚至加重。总有效率=显效率+有效率。

六、统计学方法

数据运用SPSS 17.0 软件进行分析处理。计量指标采用t检验，用均数±标准(`x±s )差表示，计数指标采用卡方检验，检验结果均以P﹤0.05为有统计学意义。

结 果

一、两组患者治疗后相关症状控制时间比较

治疗组患者咳嗽、发热、胸闷气喘和肺部湿啰音症状消失时间均显著短于对照组，和对照组相比差异均具有显著性(P<0.05)；治疗一组和治疗二组相比，相关症状消失时间差异不具有显著性(P>0.05)，(见表1。

表1 两组患者治疗后相关症状控制时间比较±s，d)

注：与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01；治疗一组与治疗二组比较，▲P<0.05，▲▲P<0.01

二、两组患者治疗前后血清炎性指标对比

治疗后治疗组患者炎症因子hs-CRP和PCT水平均显著下降，且均低于对照组，和对照组相比差异均具有显著性(P<0.05)；治疗一组和治疗二组相比，治疗后炎症因子差异不具有显著性，P>0.05。(见表2)。

表2 两组患者治疗前后血清炎性指标对比表±s，ng/mL)

注：与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01；治疗一组与治疗二组比较，▲P<0.05，▲▲P<0.01

三、两组患者治疗后胸部CT检查结果比较

治疗后治疗组一组患者胸部CT检查结果显示阴影未吸收患者比例为10.00%，治疗二组阴影未吸收患者比例为12.50%，两组均显著低于对照组30.00%，和对照组相比差异均具有显著性(P<0.05)；治疗一组和治疗二组相比，治疗后阴影未吸收患者比例不具有显著性，P>0.05，(见表3)。

表3 两组患者治疗后胸部CT检查结果比较 (n,%)

注：与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01；治疗一组与治疗二组比较，▲P<0.05，▲▲P<0.01

四、两组患者治疗后临床疗效比较

治疗后治疗组一组患者总有效率为85.00%，治疗二组总有效率为80.00%，两组均显著高于对照组60.00 %，和对照组相比差异均具有显著性(P<0.05)；治疗一组和治疗二组相比，治疗后总有效率不具有显著性，P>0.05。(见表4)。

表4 两组患者治疗后临床疗效比较 (n,%)

注：与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01；治疗一组与治疗二组比较，▲P<0.05，▲▲P<0.01

五、两组患者治疗过程中不良反应比较

治疗后治疗组一组患者总不良反应率为12.50%，对照组总不良反应率为10.00%，两组相比差异不具有显著性(P>0.05)；治疗后治疗组二组患者总不良反应率为35.00%，和对照组、治疗一组分别相比，差异均具有显著性，P<0.05。(见表5)。

表5 两组患者治疗过程中不良反应比较(n,%)

注：与对照组比较，★P<0.05，★★P<0.01；治疗一组与治疗二组比较，▲P<0.05，▲▲P<0.01

讨 论

重症HAP多由革兰阳性球菌感染引起，患者肺组织受累严重，细菌内毒素的释放及有害物质的合成促使受累肺泡组织的充血水肿，表现为肺通气功能障碍[9]。除肺组织受累严重外，严重的HAP还会导致肺外组织受累，因细菌入血、免疫机制紊乱、炎症的放大反应等，患者可出现肾、脑等重要器官的功能障碍，严重威胁着患者生命健康[10]。研究发现重症HAP患者同时合并一个或多个器官功能障碍的比例高达65%以上，尤其是由重症HAP引起的肾功能衰竭或脑功能障碍，可使患者死亡率显著升高[11]。目前规范、足量、全程使用广谱抗生素依然为治疗重症HAP的首选方案，尤其是美罗培南、替考拉宁等为代表的强力抗生素的使用促使重症HAP患者死亡率显著下降，但因影响重症HAP患者治疗效果的因素众多，单独应用广谱抗生素的效果仍不理想[12]。近年研究发现在重症HAP的早期患者既有明显的炎症放大现象，过度的炎症反应形成瀑布样反应，损伤肺及肺外器官，因此有学者主张在重症HAP早期给予一定剂量的糖皮质激素进行干预治疗[13]。本次研究所用地塞米松是临床常用的糖皮质激素之一，大量研究证实地塞米松的抗炎作用十分强大，不仅可以抑制白细胞、吞噬细胞的聚集，还可以抑制TNF-α、IL-1、IL-6 等炎症因子的释放[14-15]。另有报道指出地塞米松还可以抑制细胞介导的免疫反应，减弱机体的免疫能力，从而控制机体的炎症反应程度[16]。

本次研究通过对纳入的重症HAP患者给予不同剂量的地塞米松辅助治疗重症HAP，以观察小剂量地塞米松辅助治疗早期重症HAP的效果及安全性。结果发现使用小剂量常规剂量的地塞米松患者咳嗽、发热、胸闷气喘和肺湿啰音症状消失时间均显著短于对照组，但小剂量组及常规剂量地塞米松组患者咳嗽、发热、胸闷气喘和肺湿啰音症状消失时间差异无显著性，说明地塞米松能加速重症HAP患者的症状控制，但增加地塞米松使用剂量并未增加治疗效果。炎症因子hs-CRP和PCT水平均为反应患者炎症水平的重要指标，并与患者炎症程度成正相关性[17]。本次研究结果显示小剂量组及常规剂量地塞米松组hs-CRP和PCT水平均显著下降，且均低于对照组，但不同剂量组之间hs-CRP和PCT水平差异不具有显著性，同样说明地塞米松的应用，显著增加了早期重症HAP患者的炎症控制效果，但地塞米松剂量的增加并未显著增加治疗效果。小剂量地塞米松组与常规剂量地塞米松组患者的治疗有效率均显著高于对照组，但两组之间的总体治疗效果接近，差异无显著性。因地塞米松为抗炎药物，在治疗重症HAP患者是否会增加患者的药物副作用仍有争议。本研究结果发现小剂量地塞米松组患者肠道反应、腹痛、 眼压升高等药物不良反应的发生率与对照组相当，但常规剂量地塞米松组出现肠道反应、腹痛、 眼压升高等药物不良反应的几率升高至35.00%。

综上所述，早期应用地塞米松对重症医院获得性肺炎患者有良好的治疗效果，小剂量给药和常规给药对患者具有同等的治疗疗效，但常规剂量用药会给患者带来较高的不良反应，小剂量给药较为安全。本次研究抽样具有地域局限性，且样本量较少，因此小剂量地塞米松辅助治疗早期重症HAP仍需进一步大数据多中心临床实验的研究。

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Curative effect of small dose of dexamethsone in the early treatment of patients with severe hospital-acquired pneumonia

WANGJia-mei.

DepartmentofRespiratoryMedicine,theFirstPeople’sHospital,Zigong,Sichuan643000,China

Objective To observe the clinical efficacy of small dose of dexamethsone in the early treatment of patients with severe hospital-acquired pneumonia. Methods 120 patients with hyperlipidemia from January 2013 to June 2015 were randomly and evenly divided into three groups. The control group received meropenem treatment, the observation group A was given small dosage dexamethsone combined with meropenem, and the observation group B was given conventional dose dexamethsone combined with meropenem. Their symptom control time, the level of inflammation, chest CT findings, therapeutic effect and adverse events were compared between the two groups. Results ① After treatment, the disappeared time of cough, fever, chest tightness, wheezing and lung auscultation symptoms was shorter in the observation group than the control group (P<0.05), but it showed significant difference between the observation group A and B (P>0.05). ② After treatment, hs-CRP and PCT were better in the observation group than in the control group (P<0.05), and there was no significant difference between the observation group A and B (P>0.05). ③ After treatment, the results of chest CT showed that the ratio of shadow un-absorption was lower in the observation group than in the control group (P<0.05), and there was no significant difference between the observation group A and B (P>0.05). ④ After treatment, the total clinical effective rate was better in the observation group than in the control group (P<0.05), and there was no significant difference between the observation group A and B (P>0.05). ⑤ The incidence of adverse reactions showed no difference between the observation group A and the control group (P>0.05), but it was higher in the observation group B than in the control group and the observation group A (P<0.05). Conclusion The clinical efficacy of small or conventional dose of dexamethsone is similar in treatment of patients with severe hospital-acquired pneumonia, but small dose has low side effects, which make it a safe and effective treatment.

small dose of dexamethsone; severe hospital-acquired pneumonia; early stage

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.033

643000 四川 自贡，自贡市第一人民医院呼吸内科

2016-08-08]