张立军

胫骨平台骨折手术内固定失败原因分析

张立军

目的探讨胫骨平台骨折手术内固定失败原因分析。方法收集2013年1月—2016年1月我院接受胫骨平台骨折手术的患者作为研究对象，受伤类型为摔伤、交通伤、高处坠落等。Schatzker分型：I型、II型、III型、IV型。根据患者术后Rasmussen膝关节功能标准，将患者分为手术失败组（Rasmussen膝关节功能评分＜9分）和手术成功组（Rasmussen膝关节功能评分≥10分）。收集两组患者手术资料，术后随访情况，对比两组患者一般临床资料。结果两组患者临床资料中内固定方式、手术时机、手术入路、术后功能锻炼、负重时间、感染比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论胫骨平台骨折手术内固定失败原因与内固定方式、手术时机、手术入路、术后功能锻炼、负重时间、感染相关，积极进行干预，可以减少手术失败的发生。

胫骨平台；骨折；手术内固定；失败

胫骨平台骨折又称胫骨近端关节内骨折等，主要原因为直接或间接暴力造成。随着交通运输业的发展、人口老龄化，造成胫骨平台骨折逐年增加[1]。发生胫骨平台骨折后，多需要接受内固定手术治疗。但术后有患者出现力线偏歪，平台高度丢失，膝内、外翻等并发症。造成胫骨平台骨折手术内固定失败的原因众多，手术失败原因多样，如手术时间、适应证、内固定选择等。为了减少提高胫骨平台骨折手术疗效，减少术后患者并发症的发生，本文收集2013年1月—2016年1月我院接受胫骨平台骨折手术的患者，分析内固定失败的原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年1月—2016年1月我院接受胫骨平台骨折手术的患者作为研究对象，受伤类型为摔伤、交通伤、高处坠落等。Schatzker分型：I型、II型、III型、IV型。根据患者术后Rasmussen膝关节功能标准，将患者分为手术失败组（Rasmussen膝关节功能评分＜9分）和手术成功组（Rasmussen膝关节功能评分≥10分）。手术成功组中，男性34例、女性16例，平均年龄为（39.5±12.4）岁；手术失败组中，男性35例、女性15例，平均年龄为（38.7±11.7）岁。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

（1）患者病例资料完整。（2）术后定期随访。（3）自愿参加试验。

1.3 排除标准

（1）重要脏器功能不全者。（2）恶性肿瘤者。

1.4 观察指标

收集两组患者手术资料，术后随访情况，并进一步进行对比两组一般临床资料。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0中文版软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者内固定方式及手术时机对比

手术成功组和手术失败组内固定方式及手术时机比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者手术入路、感染、术后功能锻炼、负重时间对比

手术成功组和手术失败组手术入路、感染、术后功能锻炼、负重时间比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

锁定加压钢板进行内固定治疗，操作方法较为简单，在固定过程中进行锁定，减少了松动的发生，使得固定物更加牢靠，钢板本身与骨不直接接触，对骨膜血液循环不会造成影响，降低了骨折对骨膜血液循环的破坏，大大提高了患者治疗的疗效，缩短了手术时间，且患者术后恢复快。还有学者指出对于不同手术类型，要采取不同入路方式，对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型宜选用前外侧切口+半月板下入路，此入路创伤小，显露直接，操作简单。对Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型宜选用正中切口，必要时辅以后内侧切口入路，此入路方便对内外侧髁的处理。

表1 两组患者内固定方式及手术时机对比（±s）

内固定方式（n）拉力螺钉 支撑钢板及螺钉固定 双钢板 拉力螺钉+支撑钢板手术成功组 11 12 19 8 6.9±1.2手术失败组 12 15 15 8 2.6±0.5 t/χ25.29 6.24 P ＜0.05 ＜0.05组别 手术时机（d）

3.1 手术时机

胫骨平台骨折手术内固定时机对手术成败的至关重要。有学者指出对于开放性骨折、急性骨筋膜室综合征患者，多伴有关节肿胀及软组织挫伤，手术后易发生皮肤张力高、血运差，因此手术应该适当延迟。可以采取石膏托，改善基础状况，肿胀消退，全身或局部感染控制后，进行手术。但手术时间不宜超过3周，以免肉芽增生、肌肉变硬、骨痂生长。还有学者指出胫骨平台骨折手术内固定一般选择在伤后7～10 d为最佳时间[2]。

3.2 内固定方式

胫骨平台骨折承担股四头肌、腘绳肌等肌肉的收缩，需要坚强的内固定作支撑。有研究显示胫骨平台骨折后，需要根据按Schatzker分型选择相应固定方法[3]。如Ⅰ型可使用拉力螺钉固定；Ⅱ型、Ⅲ型可采取外侧皮质支撑钢板及松质骨螺钉固定；Ⅴ型应用双钢板牢靠固定。若选择错误固定方法，会造成骨折处失稳，造成骨折移位，破坏血运，增加骨折不愈合的机会。

3.3 手术入路

良好的手术入路可以减少手术区域不可理的损伤，同时又达到暴露清晰、操作方便的效果。膝前正中切口会破坏较多血运，影响骨折愈合。对于胫骨平台后侧骨折，有学者不建议采用前内、外侧手术入路，因选择此手术入路时，因腓骨头阻挡，会影响后髁的显露[4]。

3.4 感染

感染是骨科手术灾难性的并发症。感染会造成皮肤坏死、骨质破坏等。本研究查阅文献发现以下情况会造成术后感染：（1）手术时间过早：此阶段关节肿胀，皮肤张力大，早期手术会破快血运，造成皮肤坏死。（2）手术剥离组织过多，暴露时间长。（3）开放性骨折，清创不彻底。

3.5 功能锻炼

骨折术后患者均会存在不同程度的疼痛感，部分患者会因惧怕疼痛，不愿早期下床活动锻炼，造成关节粘连、僵硬。众多研究显示胫骨平台骨折术中采取合适坚固的内固定，术后没有并发症，可以早期进行膝关节活动，在第2周或第3周就可正常屈曲。而且早期锻炼可以刺激新生血管和骨痂形成，促进骨折愈合[5]。

3.6 负重时间

大量文献报道胫骨平台术后12周不允许负重，胫骨平台主要由松质骨构成，过早负重可导致关节面再度塌陷。有学者对41例胫骨平台失败的患者进行分析，发现36例患者术后10周内开始负重。因此术后医生要向患者强调“早活动，晚负重”的原则[6-9]。

综上所述，本文认为胫骨平台骨折手术内固定失败原因与内固定方式、手术时机、手术入路、术后功能锻炼、负重时间、感染相关，积极进行干预，可以减少手术失败的发生。

表2 两组患者手术入路、感染、术后功能锻炼、负重时间对比（±s）

手术入路（n）前内、前外侧 内侧、外侧切口 膝前正中切口手术成功组 28 20 2 0 38 13.6±2.5手术失败组 15 23 12 4 10 9.6±1.8 t/χ25.47 5.26 6.94 5.47 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 感染 术后功能锻炼 负重时间（周）

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Analysis of Failure of Internal Fixation for Tibial Plateau Fractures

ZHANG Lijun
Department of Orthopaedics, The Hospital at Mentougou District, Beijing 102300, China

ObjectiveTo study the internal fi xation of tibial plateau fracture surgery failure cause analysis.MethodsPatients with tibial plateau fracture surgery in our hospital from January 2013 to January 2016 were selected as the study object, injury types for the fall, traffic injury, falls, etc. Schatzker type: type I, II, III and IV. According to the Rasmussen knee joint function after surgery for patients with standard, divided the patients into surgery failure group (Rasmussen knee function score less than 9 points) and successful operation group (Rasmussen knee function score more than 10 points). Two groups of patients with information collection, postoperative follow-up and compared the two groups of general clinical data.ResultsTwo group in the general clinical data within the fixed way, operation time, surgical approach time, infection, postoperative function exercise, weight were compared with each other, the di ff erence was statistically significant (P＜0.05).ConclusionInternal fixation of tibial plateau fracture surgery failure reasons and internal fixation methods, operation time, surgical approach, postoperative function exercise, weight bearing time, infection, actively intervene, which can reduce the occurrence of failure.

tibia platform; fracture; operation internal fi xation; failure

R687.3

A

1674-9308（2017）06-0073-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.06.038

北京门头沟区医院骨科，北京 102300