安书杰 刘 维 王宏斌 张珊红 王东光



日间手术病历质控难点及应对策略*

安书杰 刘 维 王宏斌 张珊红 王东光*

通过积极学习相关政策法规，结合医院自身特点，制定和维护日间手术病历模板，加强日间手术病历书写培训，建立日间手术病历监控平台，多渠道反馈质控信息，多措并举，促进病历质量提升。同时，在工作中应及时发现日间手术病历质控中存在问题，结合实际，分析原因，制定改进措施，把好日间手术病历质量关，为日间手术顺利开展提供了重要保障。

日间手术；病历模板；质控难点；应对策略

First-author's address Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi'an,Shaanxi,710032,China

实施日间手术已成为广泛共识，将促使医院、患者等多方获益[1-2]。第四军医大学西京医院高度重视日间手术，将其列为2016年医院四大工程之一，在全院大力推行。但由于日间手术住院时间短、病种多、周转快，病历书写工作量较大，普通病历模板很难适用于日间手术病历。为适应快捷的日间手术工作，设计简洁、规范、实用的日间手术病历模板迫在眉睫。同时，日间手术病历质控也是病历质控重点。

1 质控难点

1.1 国家层面缺乏统一的书写标准

日间手术在我国尚属于初步发展阶段，没有全国统一的病历书写标准[3]。各家医院结合自身特点，在不断摸索和逐步完善中形成的病历，样式各异，水平参差不齐。开展日间手术较好的医院，如华西医院、湘雅三院等，都成立了独立的日间手术中心，日间手术由中心统一管理，日间手术病历多采用表格式模板。也有一些医院仍沿用日常住院病历格式，简化内容，或在24小时出入院记录基础上进行完善。

1.2 医院层面缺少统一的监控平台

目前，该院日间手术实行统分管理模式，由医院集中管理，日间手术病房建立在各临床科室。如何从所有住院患者中准确抓取日间手术病历，实时质控，并及时反馈，确保出科病历质量，是质控工作面临的新挑战。

2 应对策略

2.1 积极参加学习国家级培训讨论

2016年5月，该院派质控员专程赴四川成都参加了由国家卫生计生委联合四川省卫生计生委举办的“日间手术电子病历研讨会”，重点对日间手术电子病历模板进行研讨、交流，提出意见、建议。虽然模板内容暂未统一，但更倾向于采用表格式病历模板，主要优点是内容涵盖齐全、书写方便、可操作性强，并能与临床路径、麻醉评估等相结合。国家卫生计生委将对收集到的意见与建议进行深入研究，拟按疾病、病种、术式等进一步规范书写模板，提出下一步全国性执行方案。学习和交流为该院日间手术病历质控工作提供了指导。

2.2 结合自身特点制定病历模板

该院消化外科率先开展了日间手术。2013年，质量管理科根据国家《病历书写基本规范》要求，通过考察兄弟医院病历模板，在征集消化外科意见和建议后，在科室协助下，设计了日间手术24小时入出院病历模板，使病历格式相对结构化，满足了消化外科临床工作需求。2016年初，该院大力推行日间手术，由于各科临床特点、收治病种、手术方式各异，现有病历模板显现出了局限性。为此，质量管理科在广泛征求科室意见的基础上，对新开展的专科性较强的日间手术病历模板进行了修订与审核，并对现有模板进行了维护与改进，最终形成了通用模板和专科模板相结合的格局。医生反映既符合病历书写规范，又能体现专科特点，达到了内容简化、便于操作的目的。

2.3 重视病历书写培训

如何将固定的模板较好地应用于每一份病历中，客观、真实、准确地反映患者临床诊断治疗过程和结果，强化培训是关键。2016年初，质量管理科举办质控组长基础质量培训班。质控组长是连接机关职能部门与临床科室的桥梁和纽带，是科主任开展质量管理工作的得力助手。培训时，质量管理科对书写日间手术病历进行了专项培训，既有理论培训，又有上机操作练习，确保每位质控组长均掌握日间手术病历书写要求。随后，由质控组长对全体医生进行模板使用培训，同时对出科病历进行审核把关。通过培训，目前全院医生均能熟练应用日间手术病历书写模板。

2.4 建立监控平台

病历质量是医院医疗质量、医疗技术水平、医生基本素质等的综合体现。医生依据《病历书写基本规范》要求，客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写病历，对减少医疗纠纷发生具有至关重要的作用[4-5]。病历质量控制是医疗质量管理的关键环节。为达到每日实时、准确抓取日间手术病历的目的，质量管理科联合数字化中心，在现有运行病历质控平台上，增设日间手术病历专项监控平台。质量管理科每位质控员每天优先质控所分管片区的日间手术病历，内容涵盖病历时限质量和内涵质量，第一时间对发现问题进行超时、缺陷提示及质控扣分。临床医生登陆医生工作站，质控缺陷及扣分通过颜色标识及时提示，便于及时查阅并整改。实时反馈病历存在问题，成为终末病历质量提升的重要保障。

2.5 多渠道反馈质控信息

通过日间手术病历监控平台，质量管理科可以第一时间把病历中存在的问题反馈给主管医生。但由于主管医生工作量大，不能及时查看反馈信息，且随着医院日间手术团队的不断壮大，现有反馈途径也很难保证质量改进的有效落实。因此，质量管理科通过不断摸索和总结，建立了多渠道的病历质量反馈机制，将病历质控信息通过监控平台和下科督导反馈给主管医生，通过质控例会集中反馈给各科室质控组长，通过重点科室重点反馈和质量简报书面反馈给科室主任，同时依据医院医护质量考评标准，将每月的病历质量考评结果对应到具体科室、病区和责任人，与科室或个人绩效挂钩。多渠道的病历质量反馈机制不仅适用于日间手术病历，也推广应用至全院所有病历，使病历质量管理处于良性循环，促进了医院整体医疗质量的提高。

3 展望

2015年5月6日，国家卫生计生委、国家中医药管理局《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》(国卫医发〔2015〕2号)中，特别提出要“推行日间手术”。日间手术被列为2016年医改重点工作内容之一。为适应日间手术快捷、高效的节奏，希望相关部门引进国际经验，结合我国实际，尽快从国家层面制定全国统一的病历书写规范，助力我国日间手术蓬勃发展。

[1] 杨 丽,赵 春,贾同英，等.上海市级医院日间手术相关者意向研究[J].中国医院,2015(4):10-12.

[2] 愈德梁，刘小南，宁鹏涛.中国日间手术政策演变及对医疗决策发展的启示[J].临床决策研究，2016,37(6B):4-7.

[3] 于丽华.中国日间手术发展的历程与展望[J].中国医院管理,2016,36(6):16-18.

[4] 李 准,宋 萍,赵文龙.病历质量现状分析与对策[J].中国病案,2016,17(1):14-17.

[5] 全国卫生专业技术资格考试专家委员会.病案信息技术[M].北京:人民卫生出版社，2014:320.

责任编辑：吴小红

Difficulties and Countermeasures on Quality Control of Medical Records of Daytime Surgery/

AN Shujie,LIU Wei,WANG Hongbin,et al.//

Through active learning of the state policies and regulations, combining with the characteristics of hospital, medical record templates for daytime surgery were established and maintained, surgery medical record writing training was strengthened, the medical records monitoring platform was established, multi-channel quality information feedback was carried out, which promoted the quality improvement of the medical record. The problems existing in the quality control of the daytime surgery medical records were timely found, combining the reality of the hospital, the reasons were analyzed, improvement measures were made, the good medical record quality was kept, which provided the important guarantee for the smoothly performing of the daytime surgery.

Daytime Surgery; Template of Medical Records; Quality Control Difficulties; Countermeasures

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.4.12

陕西省软科学研究计划项目(编号：2016KRM103)

王东光 第四军医大学西京医院 陕西 西安 710032

2016-09-23

Chinese Health Quality Management，2017,24(4):32-33

安书杰 刘 维 王宏斌 张珊红 王东光*

王东光：第四军医大学西京医院医教部主任

E-mail：liuwenyu@fmmu.edu.cn