Alessandro Blasimme ， Effy Vayena，著，张千会，周碧雯，编译

成为合作伙伴，保留自主性—精准医学发展中的伦理思考*

Alessandro Blasimme ， Effy Vayena，著，张千会1，周碧雯2，编译

1 文章要点

精准医学致力于发展注重个性化的诊断和治疗。精准医学的进步依靠于研究参与者作为积极合作伙伴的认可。这种伦理立场不断呼吁对《贝尔蒙特报告》和强调自主选择的后果的伦理框架的补充。文章认为，精准医学的出现带来一种需求，要求大家把病人角色的参与性考虑在内，并且要求研究参与者作为临床研究的积极合作伙伴。这种合作关系并不仅在临床关怀当中，而是在一种定义健康疾病进展的发现当中。它必须考虑到研究参与者和病人如何参与到临床的研究当中，他们会被赋予什么样的权利？当他们被接触时，会受到什么样的对待？要求承认病人和研究参与者的角色作为临床研究的一种积极的合作伙伴。文中提供了规范性的方法，如何在精准医学中使合作伙伴与保留自主性相一致。

2 核心问题梳理

文章在背景当中指出，合作伙伴这一概念虽然自20世纪50年代早期由美国国立卫生研究院的临床研究中心提出，并在1984年受到丹尼尔·卡拉汉的重视，但一直没有获得主流医学伦理学界很好的关注。2015年1月奥巴马发起了一项包含一百万个体的精准医学计划以来，大多数专家认为，实现这一设想，必须适应于临床研究伦理的已有确定框架，同时给予那些研究参与者们更多的关注，最终达成他们在医学研究中作为积极参与者的愿望。为了给遗传学和大型生物银行拓宽个体选择和个体道德利益，类似参与、契约和合作关系这样的理念已经在生命伦理学讨论中出现。精准医学也需要吸收这样的观念。但是，精准医学研究团队的参与者们的数据和个人信息的获取是建立在个体基础上的，要想在这个新兴领域转化参与途径还有相当大的困难。

因此，文中借鉴约瑟夫·拉兹的完美主义，提出了一种尊重自主个体的原则，认为可以推动如合作关系和公众参与等许多问题的学术研究，同时避免精准医学背景对这些概念的某些限制。

首先，他们追溯了研究伙伴规范的建立过程，体现了合作伙伴与保留自主性相一致。针对大型基因组研究的特点，即涉及不同人群的生物材料尤其触及文化敏感的隐私，因此更加强调个人的权利和利益，包括知情同意。文中提到，应当设置特定的程序将偶然的发现及研究结果归还给参与者。这种归还政策应当在标本数据以及信息被收集和分析之前以一种集体的形式来探索并协商。这样，伙伴关系就会使研究主体扮演更加积极的角色，在许多问题上有发言权，包括协议的起草到招收的标准，从研究发现的反馈到直接有权接触到数据和结果的评估。个体不再是道德权利中的唯一主体，而是道德考量中的优先客体。群体、社区以及人群具有文化和身份形成的利益，因此也应当获得相应的道德考量。至此就清楚了，参与度和合作关系，通常指的是在那些有关健康研究以及新型的健康范式的发展的活动当中的直接参与过程理想模式。提倡合作关系将直接参与作为一种方法来克服之前伦理范式和过程当中的一些缺点。这些缺点无一不是在于尊重生物医学研究和临床实践当中的个人选择和自主性。

其次，他们追问大型精准医学群体如何能够将合作伙伴、参与者和其他一些与之相关的核心价值理想模式有意义地融合在一起，提出了自愿参与精神这一核心价值，研究参与者加入这个群体最有可能是出于自愿加入这个团体，而不是作为某一特定群体的成员。文章认为，当这样的研究团队集结成功时，公共和集体的参与，相对于它们在人口基因生物银行中而言，对于精准医学研究主体并不那么有意义。但是，这并不意味着精准医学道德风险的个人主义框架的倒退。随着研究团队慢慢形成，参与者的利益仍然可以以有意义的方式受到保护。特别是，一旦研究团队获得某个特定的形式，有足够的伦理原因来帮助这些加入精准医学的参与者成为合作伙伴，尽管将他们看成个体。为了达到这个目标，文中对自主性这个概念提出了更深刻的理解，以期重新调整自主权的价值，为精准医学提供规范。

再次，以约瑟夫·拉兹的理论为指导，他们提出了一种尊重自主个体原则。拉兹认为，遏制和控制的缺席是自主性生活的一个必要，但是非充分的条件。这种自主性意味着一系列有意义的选择结果，就是它创建了一种积极的义务来实质性地提供这些选择。很明显，这更加直接地适用于那些有能力在社会层面对道德选择有影响力的个人或组织。可是拉兹也并不排除，我们每个致力于自主性价值的个体，同样也以一种方式或另一种方式带有这种义务。那这样的必然结果就是道德多元主义。

最后，又回到现实运作层面反思，尊重自主性的个体在实际中是怎样运行的，这个原则需要什么？谁将注意它所提倡的伦理相关的利益？文章认为，这个原则所关系到的最大领域，是在于为精准医学团队所设计的参与管理结构。即在招收的那一刻，参与者应该被给予团队管理结构的描述，以及他们能够积极参与在其中的机会的描述。参与性的管理将促进一些与文化多样性有关的问题，参与者还应该决定管理实体的组成与日程。科学研究的管理对于参与性模式而言代表着一个积极的进步，同样也存在风险，即参与性和合作伙伴关系可能会终结于假设这种公共合法性的独一无二的工具性角色。在这个意义上来说，允许参与者对于参与管理结构的领域和日程具有控制权，也表明对于参与的诉求不仅仅是形式。

文中就参与者的自主性重点说明了几个方面，一是将尊重自主性个体的原则作为一个标准的起点，而不必将基调定得太高；二是为参与者提供实质的选择和机会，因此可以为精准医学群体建立公共可信度；三是对个体自由的关注需要有意识地让人们通过社会实践的方式展示出自己，带着信仰和实践的方式去选择。

文中提出建立包括科学家和参与者考虑对于团队管理的共同关注问题的管理实体，从而调和自主权与其他社群主义价值观。

3 结论

这篇文章追溯了精准医学的起源，看到了这种越来越个性化的医疗保健的变革，也同样带来了伦理领域的巨大变革。随着遗传学的发展和高吞吐量测试技术的出现，以往注重个体选择价值为中心的研究与临床实践之基准——《贝尔蒙特报告》已经变得不那么合适了。他们证明，一个参与性的转折，也就是集中于伙伴关系的过程性关系和直接的参与，已经慢慢地在形成并弥补参与之前所意识到的不足。他们讨论了伙伴合作关系和自主性之间的理论与实践关系，并对于自主性呼吁一个拉兹式的理解。特别地是，他们提出了一种对自主个体的尊重原则，以强调参与精准医学研究的个体的选择。他们认为对自主性个体的尊重，可以证实研究伦理的参与性框架所提出的一些担忧。因此，在这个生物医学变革领域，提供一种统一的规范。最后他们坚持关注自主性并不代表无视社群主义联结及无视将个人与他所属的团体活动，还提出了一种对自主性个体尊重的原则，这种原则强调参与精准医学对联结个体有意义的选择。

〔修回日期2017-07-15〕

〔编 辑 李丹霞〕

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*文献来源：Alessandro Blasimme，Effy Vayena.Becoming partners, retaining autonomy:ethical considerations on the development of precision medicine[J]. BMC Medical Ethics,2016(17):67.

1第三军医大学基础部外语教研室，E-mail：43217290@qq.com

2第三军医大学政治理论与人文社科系，E-mail：114978873@qq.com

第三军医大学人文社科基金重点课题2014XRW02;一般课题2015XRW12

R-02

A

1001-8565(2017)08-1053-02

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.08.33

2017-06-20〕

【引言】伦理学的研究以发展为主要目标，与科学发展不可割舍。伦理的研究和发展目前主要体现在两个方面：①不同领域科学的前沿和热点涉及的伦理学问题及思考；②伦理学理论研究的时代特征的理解和深化。

不同领域科学的发展，为伦理学的研究和发展提供了丰富的主题。随着生命科学的发展，特别是第三代测序技术及其后的快速发展，使人类基因组测序成本大幅降低，加上计算机科学和互联网，以及大数据分析工具的应用，虽然面对争议，但精准医学计划已经在全球展开。我国也把精准医学列为重要医学战略规划。医学的个性化诊疗并不是一个新概念，只是在不同的时期个性化所依赖的医疗诊断知识和技术基础不同。狭义的精准医学，是考虑个体差异的预防和治疗策略，是基于现有的生命技术下可获得的大数据的结果(各种组学)和生物信息学等大数据分析工具指导实现个性化医疗和预防。如果精准医学的承诺会兑现，对于了解疾病的风险，个体倾向，环境和生活方式对疾病发病的影响，以及个体对治疗的反应都会有很大的改善。进而提高治疗效果，使医疗保健系统更高效。

本期共享2篇国际伦理学者对精准医学研究中的伦理问题研究：《成为合作伙伴，保持自主性：精准医学发展的伦理思考》，是国际伦理学者对伦理自愿原则和知情同意原则在精准医学计划下新的阐释。 《线粒体修饰技术相关的伦理问题》是阐述在具体技术实施中的伦理问题。