戴鱼兵 综述 刘鸿雁 审校

中国人口与发展研究中心(北京，100081)

医养结合的养老模式

戴鱼兵 综述 刘鸿雁 审校

中国人口与发展研究中心(北京，100081)

近年来，党中央、国务院高度重视应对人口老龄化问题。习近平总书记专门作出重要指示强调：有效应对我国人口老龄化，事关国家发展全局，事关亿万百姓福祉。要立足当前、着眼长远，加强顶层设计，完善生育、就业、养老等重大政策和制度，做到及时、科学、综合应对[1]。随着我国老龄化的快速发展，“医养结合”这一新的养老模式已成为各界共同关注的焦点。学术界也对这种新的养老模式进行了大量的研究并取得了丰硕成果。本文对国内“医养结合”的相关研究进行梳理，以期对医养结合型养老模式的理论研究和实践工作有所参考与启示。

1 背景

我国进入了人口老龄化的快速发展期。截至2014 年底，中国65岁及以上人口已达13 755万，占总人口的10.1%[2]。预计到2030年，中国≥65岁人口占总人口的比例将增加到18.2%[3]。我国的人口老龄化不仅呈现出老年人口规模大、老龄化速度快的特点，而且各地的老龄化程度不平衡、老年人健康问题突出。此外，随着平均预期寿命的延长，带病生存者的寿命也在增长，年龄越高带病生存的时间越长。最新统计显示，全国失能失智老年人超过4000万，他们的养老及医疗问题直接影响一亿多户家庭[4]。根据2013年国家卫生服务调查资料，我国≥65岁老年人口的2周患病率(62.2%)约为青少年的13倍，城市和农村≥65岁老年人口慢性病患病率分别为89.4%和65.5%[5]。中国首轮家庭发展追踪调查也显示，58.1%的老年人患有经医生确诊的慢性疾病[6]。老年人中普遍存在慢性病多、并发症多、康复慢等特点，使得老年人医疗卫生服务需求和生活照料需求叠加的趋势越来越显著。加快社会养老服务体系建设，探索满足老年人需求的新型养老服务模式成为我国政府关注的重点问题。

近年来，国务院先后印发系列文件，各部门积极出台政策措施，医养结合型养老模式的发展环境初步形成。目前，覆盖城乡的医疗保障体系基本建立，保障水平不断提高；老年医疗卫生和养老服务体系逐步健全；着眼全生命周期的健康管理、疾病预防体系不断完善；老年人基本权益得到更好保障。但是，面对日趋严峻的人口老龄化形势和老年人多层次、多样化的健康养老需求，相对独立的医疗卫生、养老服务体系有待融合，总量供给不足、结构失衡、资源浪费、服务质量不高、护理人员极度短缺的局面亟需改善。医疗卫生与养老服务融合发展势在必行。

2 研究内容

2.1 “医养结合”的必要性与可行性

对于“医养结合”的必要性与可行性，学术界做了大量的研究并一致认为：由于我国人口老龄化日趋严重，传统的养老模式已无法满足老年人及其家属对于健康养老的要求与期望，加之新型城镇化日益加快，社会流动性越发增强，走医养结合的养老之路将成为我国养老模式发展的必然选择[7-8]。赵晓芳[9]指出，医疗资源融入养老服务的“医养结合”模式，能够提升老人的健康水平和独立性，老年人通过其积累的技能与经验为家庭和社区做贡献，将会节省大量的照料成本和医疗开支，是促进健康老龄化的可行途径之一。符美玲等[10]研究提出,构建医养结合照护体系是建设覆盖城乡医疗服务体系的重要环节，是优化医疗与照料服务质量的新型模式，也是应对老龄化医疗健康问题的有效途径，更是“以患者为中心”与后医学时代的需求，能促进医疗体系的完善。姜昆等[11]以公立福利院、医院的有机结合模式为研究现场，通过对医养结合型养老模式建立前后的调查，探讨医养结合型养老模式的可行性及必要性。陈庆华等[12]通过对康复型医养结合养老模式的开展分析研究，得出医养结合使多方共赢的结论。

2.2 “医养结合”面临的困境

“医养结合”的方向虽然得到了学界和社会各方的认可与肯定，但在实际操作过程中还存在很多困难。民政部有关负责人表示，现有“医养结合”发展较滞后，与其有关的医疗、养老和医保政策受财力限制有关，养老机构与医疗机构设置规划未能有效衔接，服务能力欠缺[13]。刘稳等[14]认为，现阶段我国医养结合型养老模式存在一些共性问题：一是政府多重管理，政策监管落实难；二是医养结合养老服务体系不健全；三是机构内医护人员整体素质不高，缺乏工作积极性；四是服务收费水平偏高，无法满足多数人需求；五是缺乏统一配套的医疗保险报销规范；六是机构间层级分化严重，服务能力差距大。而刘文红等[15]则认为，目前我国医养结合养老模式存在的护理服务问题首当其冲，主要表现在：我国的护理行业还停留在关注老人的基本需要方面，缺乏老年专业护士；医院护理与养老护理服务职能分工不明确；护理服务过程中人文关怀不到位；老年康复护理计划不全面。王霞等[16]对医养结合居家模式进行了研究，指出构建医养结合居家模式面临资金短缺、基层医疗卫生人才紧缺、居家养老没有形成完备体系等困难。王玲等[17]采用定性和定量的方法对河南省洛阳市市区开展医养结合新型养老模式的机构进行实地调研，发现医养结合养老模式存在床位少、收费偏高、医护配置低、护工服务能力差等影响和制约因素。赵艺等[18]从医养结合型养老模式的社会需求出发，将医养结合型养老模式与居家养老、社区养老和机构养老模式进行对比，指出其在医疗硬件配套和及时救治服务的提供方面存在优势，也面临着总量供给不足、服务层次待提高和护理人员缺乏等问题。

2.3 “医养结合”的策略

针对我国“医养结合”目前面临的困境和存在的问题，学者们从制度、资金、人才等方面做出了策略探讨。黄佳豪等[19]认为我国还要进一步完善“医养结合”供给主体的服务方式，依据服务客体的不同需求设定服务内容以及健全政府管理机制。赵晓芳[20]采用 SWOT 模型分析当前我国三类“医养结合”养老服务模式，即在养老机构内开设医疗机构、在医疗机构内开设养老机构、养老机构与医疗机构合作，进而构建“一个中心(健康老龄化)、两个依据(老人健康状况与意愿)、三种类型(居家、社区与机构)、四个战略支撑(理念、政策、制度、人才)”的医养结合养老服务战略框架。宫芳芳等[21]以深圳市渔邨社区的实战经验，对以协作方式构建医养结合养老模式提出建议和思考方向：兼顾医疗质量；拓展合作内容，加深融合程度；智慧化医养融合服务。孙统达等[22]从医院、养老机构与社区等三个层面分析了目前医养结合养老服务业中存在的问题，提出要加强组织领导、扩大有效供给和需求、加强人才保障与产业集群提升建设。陈淑君等[23]针对当前医养结合养老模式的现状及存在的问题提出相应的对策和建议：完善法律法规及政策支持；引导社会力量投资；推进医养结合型服务人才培养； 统筹分配医养结合养老服务资源；明确责任，多部门共同参与。

2.4 “医养结合”的模式

近年来，各地通过政府试点、机构探索、社会协作等方式推进“医养结合”，基本形成了“整合照料”、“联合运行”和“支撑辐射”三种模式[24]：“整合照料”模式，就是由单一机构，即具备医疗功能的养老机构或具备养老功能的医疗机构提供医养结合服务；“联合运行”模式，就是由养老机构与医疗机构合作，互利共赢；“支撑辐射”模式，就是医疗机构或社区卫生服务机构与社区养老服务中心开展合作，为居家社区老年人提供健康服务。实践中，医养结合被界定为在养老结构内开设医疗机构、在医疗机构内开设养老机构、养老机构与医疗机构合作三种模式。

在2015清华养老产业高端论坛上，国家卫生计生委有关人员指出，未来医养结合可能将有四种形式。第一种是鼓励原有医疗卫生机构开展养老服务。当前公立医院改革，原来的医疗机构可以转变成康复医院或护理医院，为周围社区提供综合的、连续的养老医疗服务。第二种是原有的养老机构可增设医疗服务资质。我国目前大多数的养老机构没有医疗资质。第三种是医疗机构与养老机构协议合作，这种情况目前比较普遍。第四种是“医养结合”进社区、进家庭。这主要依靠社区卫生服务网络，通过推行家庭医生模式，为社区老人提供上门服务。

上述关于“医养结合”的模式虽然说法不同，但内涵是一样的，都是从服务主体出发，强调医疗资源与养老资源相结合，实现社会资源利用的最大化。而李杨凤等[25]提出在互联网背景下，将计算机技术、网络技术、人工智能融入到医养结合型养老模式中，构建智慧医养模式。

2.5 医养结合的实证研究

近年来，各地都在探索如何实现医养结合。比如，北京市在养老机构内设医疗机构或与周边医疗机构合作，为入住老年人提供医疗卫生服务；河北省提出到2017年，全省过半养老机构将实现医养结合；湖北省武汉市基层医疗卫生机构普遍设立养老护理床位，面向社区居家老人提供照护服务；重庆的青杠老年养护中心，实现医养护一体化服务等。这些实践为理论研究者提供了不同的视角。

上海市是我国最早进入老龄化的城市之一，目前已进入严重老龄化阶段。沈婉婉等[26]对上海市85家养老机构607名老人进行问卷调查，并深度访谈相关部门分管领导、养老机构院长和有关专家，认为本市目前的医养结合的养老模式存在诸多问题，今后需要着重健全“医养结合”相关制度，推进养老资源与医疗卫生资源的合作，加强老年护理人才建设。

安徽省既是人口大省，也是老年人口大省。鉴于目前我国养老服务体系存在的问题以及安徽省的实际，王元元等[27]认为：安徽省应该充分发挥社区卫生服务机构的作用；明确养老机构设立医疗机构的资质与条件；利用现有医疗机构作为养老机构的依托; 政府应在财政支出、医保范围、人事政策等保障条件方面予以支持，建立多元化、可操作的医养结合机构养老服务模式。

青岛市于 2012 年实施的长期医疗护理保险制度开创了国内医养结合养老模式的先河。该模式将医疗机构与养老机构合二为一，优化了医疗资源和养老资源，保障了老年人的晚年生活质量[28]。

湖北省黄石市是一个劳务输出大市，空巢老人占全市老人的1/3以上。於军兰等[29]通过对黄石市医养结合养老服务体系进行调查、分析，提出要突出养老事业的公益性，加大对医养结合养老服务的支持保障力度；积极引导，整合资源，发挥不同类型机构在“医养结合”中的作用；加强医养结合养老机构的管理，落实“保基本、强基层”原则。

需要指出的是，学术界虽然对各地的实践进行了卓有成效的研究，但有区域特色的“医养结合”研究还不多。现有的研究基本上都囿于城市层面，我国广大农村层面的医养结合研究受到忽视。国外不乏一些“医养结合”的成功案例，但国内学者尚未深入地将其与中国的医养结合进行比较研究。

3 总结与展望

3.1 存在的问题

随着老龄化的加剧，养老问题的凸显，关于“医养结合”的研究也渐成气候。现有的研究较大篇幅地阐释了目前我国医养结合型养老的现状、必要性、可行性，并且基本达成共识：医养结合是积极应对人口老龄化的长久之计，也是实现健康老龄化的重要途径之一。针对我国“医养结合”目前面临的困境和存在的问题，学者们也从制度、资金、人才等方面做出了策略探讨，但笔者认为目前的研究尚有深入的空间。

一是从研究的视角看，学者们大都是从“医养结合”的服务主体即政府或医疗机构和养老机构出发，较少顾及医养结合的客体，即老年人本身或其家庭的需求与意愿。而“医养结合”要解决的是服务与需求的双赢问题。

二是从研究的广度看，目前我国大部分地方开展了医养结合型养老模式的探索，但有区域特色的医养结合研究还不多。而且现有的研究基本上都囿于城市层面，而我国广大农村层面的“医养结合”研究被忽视，进展不大。同时，尽管也有研究对日本的全民性长期护理保险制度、美国的PACE计划、香港的社区照顾和志愿服务进行了分析，但是将其与中国的“医养结合”进行比较研究尚不深入。

三是从研究的深度看，虽然也有人探讨远程医疗在“医养结合”中的应用、老年慢性病患者医养结合延续性照护模式的应用等，更多的学者是从宏观层面进行研究，微观层面的深入探讨不多，尚不足以解决“医养结合”怎么“合”的问题。

3.2 建议

一是加强与国外成功的医养结合养老模式的比较研究，结合我国实际情况，使中国在“医养结合”的探索中少走弯路。

二是开阔研究视野，突破医疗或管理的视域约束。医养结合型养老最终是要解决不同老年人的养老问题，可从老年人及其家庭的视角出发，研究不同老年人的不同需求，从而为政府打造不同类型的医养结合模式提供理论支撑。同时，不同的老人对医养结合型养老的需求和承受能力千差万别，譬如在广大的农村，由于人口流动，存在着大量的空巢老人、留守老人、贫困老人等，以及城乡都存在的计划生育特殊家庭的老人，如何为这些特殊老人量身定制特殊的医养结合型养老模式，值得深入研究。

三是加强对各地“医养结合”实践案例的调查研究。中国地域广大，各地既有经济发展的差别，也存在医疗资源的优劣，还有老龄化程度的不同，但都有一个共同的目标：解决老有所养问题。为避免同一医养结合模式在不同地区“水土不服”的问题，就要加强对不同地区“医养结合”的调查研究，从而打造出具有鲜明的地域特色的“医养结合”模式。

四是从微观层面进一步深化对“医养结合”的研究。“医养结合”关键在“合”，在怎么“合”的问题上需要大量具体的、可操作的方案。如在信息化大背景下怎样利用互联网、志愿者开展“医养结合”，从计划生育家庭发展的视角开展“医养结合”等。

五是加大对农村地区“医养结合”的研究工作。据杜鹏在2015年度中国养老业夏季高峰论坛上透露：在中国的农村，由于年轻人大量外出打工，农村的老年人口比例事实上远高于城市；而且城市老年人2/3有养老金，而在农村这一比例只有4.6%[30]。在养老医疗机构分布上，与老年健康紧密相关的康复医院全国有265家，其中城市地区219家，农村地区只有46家；全国有护理院41家，全都集中于城市地区，县及县以上护理医院只有11家；护理站全国有65家，其中城市地区59家，农村地区只有6家[31]。可见，“医养结合”在农村面临的现实是农村巨大的养老需求以及农村老人较低的消费能力和农村目前薄弱的医疗照护基础。因此，结合农村实际，探索农村老人养得起、用得着的医养结合养老模式，还有待于广大学者和相关人员继续努力。

“医养结合”是社会系统工程，需要全社会的共同关注。推进医养结合，有效提高老年人的健康水平和生活质量，让老年人拥有更多获得感，真正能够“老有所养、老有所医”，既是建设健康中国的重要途径，也是包括学术研究者在内的所有中国人的共同愿景。

[1] 习近平.加强顶层设计完善重大政策制度 及时科学综合应对人口老龄化[N].人民日报，2016-02-24(01).

[2] 国家统计局.中华人民共和国2014年国民经济和社会发展统计公报[Z].2015.

[3] 张效民.联合国2013《人类发展报告》对中国对外援助的启示[J].当代世界与社会主义，2014,(2)：124-130.

[4] 郑莉.4000万失能失智老年人亟须专业照护[EB/OL].604 http://news.xinhuanet.com/politics/2015-06/04/c_127878030.htm

[5] 国家卫生计生统计信息中心.2013年第五次国家卫生服务调查分析报告[M].北京：中国协和医科大学出版社，2015：33.

[6] 国家卫生计生委家庭司.中国家庭发展报告2005[M].北京：中国人口出版社，2015:52.

[7] 尹吉东，曹立前.新常态下医养结合养老模式发展探究[J].枣庄学院学报，2015,32(4):100-104.

[8] 陈宏.“医养结合”机构养老模式研究[J].中国老年保健医学，2015,13(3):77-78.

[9] 赵晓芳.健康老龄化背景下“医养结合”养老服务模式研究[J].兰州学刊，2014(9):129-136.

[10] 符美玲，陈登菊，张伟，等. 从长期住院研究谈构建“医养结合”照护体系的必要性[J].中国医院，2013,17(11):21-23.

[11] 姜昆，叶大庆，白萍.医养结合型养老模式建立前后老人生活满意度的研究[J].统计与咨询，2015(6):35-37.

[12] 陈庆华，侯建媛.“医养结合”康复养老模式的实践与启示[J]. 中国民康医学，2015,27(9):100-101.

[13] 李红梅.居家养老最缺医[N].人民日报，2016-1-29(19).

[14] 刘稳，徐昕，李士雪.基于 SWOT 分析的“医养结合”养老服务模式研究[J]. 中国卫生事业管理，2015(11)：817.

[15] 刘文红，彭嘉琳.护理服务推动“医养结合”养老模式发展[J].中国护理管理，2015,15(8):1023-1024.

[16] 王霞，冯泽永，李秀明，等.医疗服务融入居家养老服务模式中的探讨[J]. 医学与哲学，2015,36(2A):56-61.

[17] 王玲，徐健康，崔中芹，等.医养结合养老服务模式探究[J].中国继续医学教育，2015,7(31):24-26.

[18] 赵艺，马欣婷，曾玉娟.医养结合型养老模式的运营问题研究[J].管理观察，2014(24):187-188.

[19] 黄佳豪，孟 昉.“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策[J].中国卫生政策研究， 2014 ，7 (6 ):63-68.

[20] 赵晓芳.健康老龄化背景下“医养结合”养老服务模式研究[J].兰州学刊，2014(9):129-136.

[21] 宫芳芳，邱传旭，黄文静，等.医养融合机构协作养老模式的实践与思考-以深圳市渔邨社区老年人日间照料中心为例[J]. 现代医院管理，2015,13(2):7-10.

[22] 陈淑君，王岩.医养结合养老服务模式研究[J].牡丹江师范学院学报(哲社版)，2015(6)；35-37.

[23] 孙统达，李维嘉，董晓欣.医养结合养老服务业发展模式探讨[J].中国农村卫生事业管理，2015,35(11):1371-1373.

[24] 王素英，张作森，孙文灿. 医养结合的模式与路径-关于推进医疗卫生与养老服务相结合的调研报告[J].社会福利，2013(12):11-14.

[25] 李杨凤，程龙.我国智慧医养结合创新模式初探[J].现代医院管理，2015,13(6):18-21.

[26] 沈婉婉，鲍勇.上海市养老机构“医养结合”优化模式及对策研究[J].中华全科医学，2015,13(6).

[27] 王元元，朱霖，牛丽娟，等.安徽省“医养结合”机构养老模式实施路径探讨[J].牡丹江医学院学报，2014,35(6):863-871.

[28] 王贇，曹勇，唐立，等.青岛市“医养结合”养老模式探索[J].卫生软科学，2015,29(2)：72-77.

[29] 於军兰，周文萍，张杰，等.黄石市医养结合养老服务现状分析[J].护理研究，2015,29(3下):1079-1081.

[30] 杜鹏.中国老龄化面临的机遇和挑战[R].上海.2015.

[31] 潘跃.我国首部老龄事业发展蓝皮书发布[N].人民日报，2013-2-28(8).

[责任编辑：张 璐]

2016-02-24

2016-12-09