■ 王 勇宋立升姚培芬王慧芳赵雅娟符 浩徐一峰

上海精神卫生分级诊疗探索与思考

■ 王 勇①宋立升①姚培芬①王慧芳①赵雅娟①符 浩①徐一峰①

精神卫生 上海模式 分级诊疗 医生团队 多点执业

对上海精神卫生分级诊疗的历史进行了回顾，介绍了当前分级诊疗的现状并分析了产生的原因。通过对分级诊疗形式与内涵的思考，结合了国内外分级诊疗的模式与经验，提出了对上海精神卫生分级诊疗的思考与展望，即通过构建“医生团队”模式，加强上下联动机制；推进医生“多点执业”模式，鼓励名医名师下基层；调整精神药品基本医保目录，优化药品流通渠道；加大医保政策倾斜力度，加快人事制度改革；利用信息化技术手段，实现有效沟通和资源共享等手段加快推进上海精神卫生的分级诊疗。

Author's address：Affiliated Mental Health Center, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, No. 600, Wanping South Road, Xuhui District, Shanghai, 200030, PRC

分级诊疗是当前我国医改的重大举措之一。2015年9月，国务院办公厅印发的《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中明确指出，到2017年，我国要基本实现分级诊疗制度的普及。2016年8月19日，全国卫生与健康大会强调应把人民健康放在优先发展战略地位，并首次将“分级诊疗”定位为5项基本医疗卫生制度之首。可见，分级诊疗的推进实施已经是迫在眉睫。

随着近年来精神疾病发病率的逐年上升，国家对于精神卫生和心理健康的重视和投入日益增加，精神疾病的分级诊疗也成为大势所趋。然而，由于精神疾病的复杂性和特殊性，目前的分级诊疗还处于探索阶段，且成效并不尽如人意。而上海作为精神卫生领域较早开展分级诊疗探索的地区，多年来获得了一些可贵的经验和教训。本研究对上海精神卫生分级诊疗的历史进行了回顾，同时结合当今精神卫生领域现状和互联网医疗趋势对今后分级诊疗的发展趋势进行了分析。

1 上海精神卫生分级诊疗历史

1958年，上海精神病防治院（上海市精神卫生中心的前身）的建立，是上海精神卫生事业发展的里程碑。当时，上海精神卫生领域的先驱们经过多方磋商和协调，把全市分散、复杂、水平参差不齐的精神科力量整合起来，并纳入了当时上海第一、第二医学院的医疗和教学力量，形成了一个医、教、研、防相结合的实体。同时，为了加强社区建设，派医生到各区开设门诊，培训人员，建立区级精神病防治院，再由此深入基层，建立工厂和街道看护网、工疗站等。上海精神疾病“三级防治网络”就此逐步形成，可以说是精神卫生分级诊疗的雏形，当时被誉为“上海模式”并推广到全国。

2 上海精神卫生分级诊疗现状和原因分析

几十年的风雨历程，如今上海市精神卫生中心已成为三级甲等精神卫生专科医院，是规模大、业务种类全、领衔学科多的精神卫生机构。中心内设有上海市疾病预防控制精神卫生分中心、上海市精神疾病临床医学中心、上海市精神卫生临床质量控制中心、上海市心理咨询培训中心，同时也是上海交通大学医学院附属精神卫生中心和复旦大学、第二军医大学、上海师范大学、华东师范大学等多所高校的教学医院，承担着全市精神卫生医疗、教学、科研、预防、康复、心理咨询/治疗和对外学术交流等任务。然而，也正是由于上海市精神卫生中心的迅猛发展，上海精神卫生分级诊疗的一些弊端也日益凸显。

2.1 精神卫生医疗资源短缺及分布不均衡，尤其是高端医疗资源

上海市医院协会精神卫生中心管理专业委员会在2013年底对24所上海市公立精神卫生医疗机构的调查显示，开放床位总数为13159张，除1所市级医院外，23所区级专科医疗机构开放床位数占总数的83.77%，而2013年正高级医师仅14人，占全市总数的27.45%，副高级医师占总数的57.6%，医师数占总数的69.22%[1]。由于精神疾病分布的特点，住院患者多为精神分裂症、老年精神障碍等严重精神疾病，而发病率最高的抑郁症、焦虑症等往往在门诊就医。最新的上海市精神卫生临床质量控制中心统计数据显示，21所设有门诊的基层精神卫生医疗机构2016年门诊量总数为827362人次，与上海市精神卫生中心的门诊量相当，可见医疗资源的分布不均衡已经明显影响了上海精神卫生分级诊疗的推进。

2.2 精神科医师供需矛盾日益突出

自2010年住院医师规范化培训开展以来，2013年与2011年比较，24所上海市公立精神卫生医疗机构医师数总量增加了29人，精神科医师净增加了仅19人，也就是3年间每所精神专科医院精神科医师新增不到1人。2014-2016年，上海市公立医院精神卫生医疗机构拟需招录331名精神科医师，而2011-2013年全部录用的规培生仅为123人[1]。

2.3 市级医疗机构与基层学术交流不够

随着精神疾病的发病率日益增高，国家对精神卫生的投入明显增加，精神疾病的发病机制研究和临床诊疗技术的发展也是日新月异，这就对精神卫生领域的学术交流提出了更高的要求，基层医疗机构对于这种交流的需求尤为突出。然而，目前上海精神科医师学术交流的主要途径已经和以往不同。由于市级医院医师整日忙于医疗、教学、研究、管理等工作，以往那种定期下基层看门诊、查房、讲课以及由院方组织全市病例大讨论等形式明显减少，而学术交流的主要途径相当一部分成为医药企业组织或赞助的各类学术会议，其效果也会受到一定影响。即使是全国性学术会议，由于赞助方的原因，往往很少能照顾到基层的精神科医师。

2.4 各级医院和患者都对分级诊疗缺乏内在动力

对于市级医院来说，不仅要维持正常运行还要不断发展，主要经费来源于服务收费，而市财政投入也是根据医院门诊和住院服务量决定，医生收入主要和工作量挂钩，自然不愿让患者去基层就医。对于基层医疗机构而言，往往绩效考核和激励机制不健全，定岗定编定工资的分配制度和收支两条线的财务管理制度限制了医生的工作积极性。对于精神疾病患者而言，随着生活水平的提高，对精神卫生服务的要求日益增高，这就使绝大多数初诊患者选择到市级专科医院或三级综合医院心理科就医，因为他们认为这里不仅有最专业的医生，还有最新最优的药物可供选择，尤其是进口药物。而一旦医生处方了新药或进口药物，往往今后只能在市级医院买到，这就使得市级医院门诊量居高不下，且很大比例的患者仅仅是为了配药。基层医院即使进了部分新药和进口药物，患者也无从知晓，医生更是缺乏相应的临床应用经验，影响对患者的治疗效果，导致患者对医生更不信任，不愿留在基层就医，形成恶性循环。

2.5 医保政策对基层医疗机构倾斜程度还不够

目前的医保政策在各级精神卫生机构的报销比例差异不大，且大多数精神药物都属于医保药品，包括许多进口药品，使患者在市级医院也能报销较大比例。而且常见精神疾病大多属于门诊大病，有更高的医保支付比例，精神药物价格也相对较低，导致患者更不愿意去基层医院就医。

3 分级诊疗的形式与内涵

从当前国内外分级诊疗实践经验不难看出，分级诊疗的体现形式是多层级诊疗、社区首诊和双向转诊。从患者的角度而言，分级诊疗意味着“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的患者有序流动。因此，要真正形成这一有序机制，当患者在选择和接受医疗服务时，各级医疗机构必须充分履行其服务内涵。全面理解分级诊疗所要实现的“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”机制模式，必须把握以下要点：（1）必须建立层级明确、功能定位适当的医疗服务提供体系，包括负责常见病、多发病诊治的基层卫生机构、提供专病诊治的专科医院以及担负疑难杂症治疗与高精尖技术研究的医学中心；（2）各级诊疗机构之间应建立一套灵便的手拉手式的上下联动服务机制，例如在向上转诊时，首诊基层医疗机构不仅能提出专业性转诊建议，还应协调上级机构提供转诊服务，而不是撒手不管，任其耽误时间与病情；（3）应建立防止各级医疗服务机构不当逐利的“防火墙”，防止该转不转情况的发生[2]。

4 国内外分级诊疗的模式与经验

发达国家的分级诊疗模式已经比较成熟，尽管国情不同，但也有很多值得借鉴之处。例如，英国的Dawson模式是一种规范严格的三级诊疗结构，各级医疗服务都有明确划分，基层照顾式医疗服务主要由全科医生提供，二级专科医生提供转诊咨询或接受转诊患者，三级医疗机构主要提供更高级的专科服务，主要针对少见病或罕见病的治疗[3]。此外，英国还采取了一系列制度和机制来保障分级诊疗的实施，包括规范化管理的全科医生制度、覆盖广泛的社区首诊制度、规范有效的首诊转诊管理机制、科学严格的转诊监管机制以及促进和保障转诊的医保政策。

美国同样有层次清晰的三级医疗机构，尤其是有非常完善的基层医疗服务网，包括私人诊所、护理院、地区卫生教育中心和志愿者团体等。美国保健管理体系由医疗保险计划方(保险公司)和医疗服务提供方(医疗机构)双方共同构成，通过经济刺激及组织措施调控供需双方。通过保健管理体系的经济激励作用，促使网络内的双向转诊科学、高效[4]。此外，疾病诊断治疗分类标准(DRGs)为各种保险提供管理和报销的重要依据。这种支付方式限定了规范的疾病住院指征与时间周期，即某个病种或手术，患者恢复到了某种程度，必须转到基层医疗机构或回家接受全科医生治疗，否则延期出院的治疗费用由患者自己承担[5]。

国内近几年也进行了一些分级诊疗的探索，例如被称为“厦门模式”的“三师共管”分级诊疗体系，具体做法是由三级医院的专科医师、基层医疗机构的全科医师及经培训认证的健康管理师组成团队，对糖尿病、高血压患者提供全程、个性化、连续性诊疗及非药物干预等综合性管理，让大部分慢性病患者在基层医疗机构解决问题。同时通过加强基层人才队伍建设、推进基层绩效工资改革、三级医院选派医疗总监到基层、取消对三级医院门诊工作量的定额补助、分级诊疗作为院长年度目标考核重要内容、差别化价格和医保支付政策、突破基本药物制度、推行三级医院“名医定时、定点下社区”、建立完善的分级诊疗信息化管理平台等措施保障这一模式的实施[6]。

5 上海精神卫生分级诊疗的思考和展望

5.1 构建“医生团队”模式，加强上下联动机制

参考厦门“三师共管”模式，可以在上海市精神卫生中心构建医生团队，根据不同的亚专科分别组建，每个亚专科可由优秀临床专家作为团队负责人负责组建，各团队由各级别的医生组成。同时，各区级精神卫生机构定期选派优秀的精神科医师加入上述亚专科医生团队进行培训学习，并参照专科医师培训模式定期进行轮转和考核。轮转过程实行导师负责制，由各医生团队负责人担任导师，制定学习计划并进行指导；轮转人员还需接受由市、区两级医院专家组成的考核小组共同考核，如果考核不通过，导师也要受到相应处罚。完成培训考核的人员再对各自医疗机构的医生进行培训，以提高区级精神卫生机构的专业水平。区级精神卫生机构主要负责常见慢性精神疾病的诊疗、康复和双向转诊，还要负责在社区招募专职的精神科家庭医生，并在该机构内进行专科培训。为保护患者隐私，培训后的家庭医生将承担指定区域内的精神疾病宣传教育、筛查、评估、初步诊断和治疗、出院后康复训练以及和上级精神卫生机构之间的双向转诊。

5.2 推进医生“多点执业”模式，鼓励名医名师下基层

多点执业的推进是顺利实施分级诊疗的重要前提。市级医院的名医名师们在完成本院基本工作任务以后，可以利用比以往更多的自由时间到基层精神卫生机构进行门诊、查房、讲课等医疗活动，这些活动的基本费用由基层医疗机构根据绩效考核结果按规定比例分别支付给医生个人及市级医疗机构。而且，各基层医疗机构可以根据自身情况以更高价格竞争性购买名医名师的服务，市级医疗机构可以按规定比例从中提成。这种模式既促进了高端医疗资源的再分配，增强了基层医疗机构对患者的吸引力，也调动了市级医院医生下基层的积极性，引入了竞争机制，促使医生提高自身业务水平，充分体现了个人价值，还在一定程度上保障了市级医院的经济利益，减少了市级医院对分级诊疗的阻抗。

5.3 调整精神药品基本医保目录，优化药品流通渠道

目前已有不少精神药品纳入了国家和省市基本医保目录，然而在基层精神卫生机构的应用并不理想。今后可以根据各级精神卫生机构药品使用的大数据分析结果，选择更常用的精神药品纳入基本医保目录，并对基层医生进行相关的专业培训。同时，逐渐限制市级医院门诊处方量、增加基层医疗机构处方量也有助于分级诊疗的推进。此外，还应当进一步优化药品流通渠道，比如开放患者凭医生处方到医保定点药房或网上药店购药。

5.4 加大医保政策倾斜力度，加快人事制度改革

新医保政策应当尽可能向基层倾斜，增加基层医保支付比例，同时减少市级医院支付比例。另外，对于市级医院的大病医保数量也应当有所限制。由于基层医疗机构现行人事制度和不健全的绩效考核机制严重阻碍了分级诊疗的开展，应当加快改革步伐，调动基层医务人员的工作积极性。

5.5 利用信息化技术手段，实现有效沟通和资源共享

目前上海市精神卫生中心已经实现了门诊病历和住院病历的电子化，还初步完成了电子化临床路径建设，可以进一步将电子病历和临床路径系统推广到各基层精神卫生机构，有效实现资源共享，促进分级诊疗的开展。中心还建立了先进的疑难杂症远程诊疗中心，通过信息化技术已经实现了向新疆克拉玛依精神卫生中心等合作医院提供远程会诊服务。这一模式也可以很快应用到上海精神卫生分级诊疗中去，从而进一步节约资源，提升工作效率。

[1] 陈圣祺,谢飞,张广岐.上海市精神卫生服务专业机构医生队伍现状分析[J].四川精神卫生,2015,28(1):75-77.

[2] 吴三兵,胡焱,辛昌茂,等.分级诊疗制度的实质与我国分级诊疗制度建设的出路[J].中华医院管理杂志,2016,32(7):485-487.

[3] 邹晓旭,姚瑶,方鹏骞,等.分级医疗服务体系构建：国外经验与启示[J].中国卫生经济,2015,34(2):32-36.

[4] 张雪,杨柠溪.英美分级诊疗实践及对我国的启示[J].医学与哲学,2015,36(7A):78-81.

[5] Palmer G, Reid B. Evaluation of the performance of diagnosis：relatal groups and similar casemix systems, methodological issues[J]．Health Serv Manage Res,2001,14(2):71-81.

[6] 唐国宝,林民强,李卫华.分级诊疗“厦门模式”的探索与评价[J].中国全科医学,2016,19(22):2624-2627.

Practice and thoughts on hierarchical healthcare system of mental health in Shanghai

WANGYong, SONG Lisheng, YAO Peifen, WANG Huifang, ZHAO Yajuan, FU Hao, XU Yifeng// Chinese Hospitals. -2017,21(5):9-11

mental health, Shanghai mode, hierarchical healthcare system, doctor group, multi-sited license

The history of hierarchical healthcare system of mental health was reviewed. The status quo and causes of hierarchical healthcare system has been analyzed. By the analysis on the form and inherences of hierarchical healthcare system and combined with the international practice and experiences of hierarchical healthcare system, Shanghai mode of hierarchical healthcare system on mental health which can be described as doctor team centered multi-sited licensed to strengthen the link between primary healthcare and tertiary hospital, adjusting mental health drug list, promoting medical insurance support, carrying out compensation system reform and full use information technology to promote hierarchical healthcare system of mental health in Shanghai has been implemented.

2017-03-29](责任编辑 鲍文琦)

上海市卫生和计划生育委员会面上科研项目（201640107）；上海交通大学“医工(理)交叉研究基金”（YG2016MS39）

①上海交通大学医学院附属精神卫生中心，200030 上海市徐汇区宛平南路600号

徐一峰：上海交通大学医学院附属精神卫生中心院长、主任医师

E-mail：hyyyyb@gmail.com