中山市中医院放射科(广东 中山 528401)

吴凯宏 肖格林 余水全李水连

MSCT联合MRI对女性盆腔结核诊断分析

中山市中医院放射科(广东 中山 528401)

吴凯宏 肖格林 余水全李水连

目的分析盆腔结核的CT及MRI表现，探讨MSCT联合MRI及增强扫描对盆腔结核包块的定性和定位价值。方法选取我院经腹水病理活检或手术证实的盆腔结核肿块20例，有完整的CT、MRI及增强扫描图像。结果20例患者当中，CA125均有不同程度的增高，CA19-9升高的有5例，CT及MRI表现为囊性者6例，囊实性者11例，实性者3例，均有不同程度腹水表现，腹膜不同程度的线状、结节状增厚有15例，淋巴结肿大的有10例，术前CT误诊7例，MRI6例。结论通过MSCT以及MRI征象的综合分析，能提高盆腔结核肿块诊断符合率，尽可能为临床提供更多信息，从而减轻盆腔肿块患者的心理负担和压力。

断层摄影术；X线计算机；结核；磁共振成像；盆腔肿瘤

结核病是由结核杆菌引起的一种慢性、可以致命的传染病。全身多个器官均可以感染结核菌，其中80%发生在肺部，盆腔结核发生率仅次于肺结核和肠结核，约占5%。随着环境的污染、人口密集程度的增高和艾滋病的传播，结核的发病率有所提高。盆腔结核好发于18岁到36岁的青壮年，由于盆腔结核与卵巢癌的影像表现非常类似，临床及实验室检查缺乏行之有效的鉴别诊断方法，两者极易混淆，甚至误诊为卵巢癌，对患者造成极大的精神压力，甚至发生医疗纠纷。因此，提高对盆腔结核的确诊率对临床、患者有重要意义，单一的CT或MRI已很难满足临床需要，本文对20例病理证实的盆腔结核进行回顾性分析，旨在提高对本病的重视，减少误诊率。

1 资料与方法

1.1 一般资料搜集我院自2008年以来病理确诊的女性盆腔结核20例，均行CT、MRI及增强扫描，其中15例经手术病例证实，5例腹水穿刺找到结核杆菌得以确诊。年龄25～45岁，平均35岁。临床表现及体征有：腹胀腹痛11例，不孕6例，低热5例，月经过多或淋漓出血6例，盆腔扪及肿块6例。3例肺部发现活动期结核，3例曾有肺结核病史，现已痊愈，胸片DR或胸部CT提示陈旧性结核。实验室检查：血沉和CA125均不同程度升高，CA19-9升高的有5例。

1.2 方法所用仪器为Toshiba Aquilion 64排螺旋CT机以及GE 1.5T MRI。CT层厚5mm，由膈顶到耻骨联合下缘进行全腹扫描，增强扫描用320mgI/mL碘佛醇，以3mL/s快速团注。扫描前用稀释的造影剂充盈肠道。SE序列、压脂，常规横断面及冠矢状面，造影剂使用Gd-DTPA。

2 结 果

20例盆腔结核，CT发现肿块18例共25个病灶，敏感性90%。MRI发现肿块16例共22个病灶，敏感性80%。其中CT增强扫描能发现MRI未能发现的小肿块或结节3个，直径约1.0～1.5cm之间，笔者认为这与CT空间分辨率高有关。发现的病灶直径约1.0～7.5 cm，平均3.2cm，发现肿块边缘或周围钙化的7例，占35%，其形态包括有小颗粒状、爆米花状。

病灶主要分囊性、囊实性和实性肿块三类。囊性肿块5例，多呈圆形或类圆形，边界清楚，壁光滑而且厚，囊壁均匀强化。囊实性病灶12例，外形多表现为不规则形，或由多个病灶融合而成，边缘欠光滑，边界欠清晰，与邻近器官组织如子宫、膀胱、肠管粘连，实质部分环状强化，其内见无强化的稍低密度灶，多为干酪样坏死，囊壁轻度强化，7例可发现分隔，均匀强化。实性病灶3例，多表现为不规则，多大于5cm，边缘欠清晰，密度均匀或不均匀，增强扫描病灶的强化程度普遍较囊实性病灶高。

20例患者的腹膜、大网膜或肠系膜增厚和腹水，璧腹膜多呈光滑、均匀增厚，网膜、系膜多呈“网膜线征”及“放射状”改变[2]。腹水的多少与腹膜增厚程度呈正比。淋巴结多呈环状强化[3]，见图1-8。

图1-4 女，34岁，因不孕、腹胀2年就诊，经手术证实为输卵管、卵巢结核。图1示右侧肋腹部腹膜增厚、轻度强化(细箭)，大网膜增厚，污迹状，其内可见粗乱条索、粟粒状小结节(粗箭)。图2-4示右侧附件囊性肿块，囊壁均匀强化(细箭)，左侧附件呈腊肠状迂曲改变，较均匀强化(粗箭)。图5-8女，40岁，因腹胀就诊，经手术证实为输卵管结核、积水。图5示腹膜小条状增厚，光滑(细箭)，肠系膜增厚呈“放射状”(粗箭)。腹水密度较高。图6示右侧附件区囊性肿块，囊壁强化，左侧附件区呈腊肠状改变。图7-8为同一层面CT增强，MRI T1增强腹膜增厚呈污迹状，边缘较光滑，轻度强化(箭头)。

3 讨 论

盆腔结核大部分属于继发感染，且多见于20～40的妇女，病变潜伏期长，多来源于肺部或腹膜淋巴结结核，症状隐匿，到出现腹部明显症状的时候其原发病灶可能已经痊愈，给影像医生诊断造成困难。盆腔结核因病程较长，可累及整个女性生殖器官，包括输卵管、子宫和卵巢，双侧多见。

输卵管结核：盆腔结核以输卵管结核最为常见[4]，文献报道占女生生殖器结核85%以上，本组病例有12例(60%)手术证实为输卵管结核。输卵管受结核杆菌感染后，随着病程的发展，一般会呈慢性炎症改变，变形、管壁明显增厚、与周围组织发生粘连，伴有钙化，并有不同程度炎性浸润，其病理基础是结核性肉芽肿，输卵管粘膜呈结节状增生。CT和MRI的典型表现为双侧宫旁形态不规则、边缘模糊不清的扭曲管状含液体的结构，可表现为实性或囊实性病灶。因输卵管走形迂曲不规则，因此积液的输卵管形态各异，多为腊肠样、多囊、串珠样或类圆形，以腊肠和串珠改变多见。输卵管积液的密度、信号表现与积液的成分密切相关。增强扫描病灶实性成分明显不均匀强化，病灶边缘环状强化，腹水一般较多，密度较高，CT值20-40Hu。有时可见腊肠、串珠状改变及肿块周围小颗粒状钙化，本组病例有8例均表现为上述改变，笔者认为这是输卵管结核比较有意义的特征改变。

子宫结核：占女性生殖器官结核40%以上，占第二位。子宫受结核杆菌感染后，宫壁明显增厚，由于炎性细胞的浸润和破坏，其病理基础为结核性肉芽肿，间质增生，宫腔粘膜呈结节状增生，所以肌壁呈结节状、不规则形增厚，边界模糊，病程较长者，子宫肌层可见多发颗粒状钙化。

CT与MRI表现：囊性病灶呈圆形或类圆形，囊壁强化，边界清楚。如囊实性病灶侧外形多不规则，边缘多不光整，粘连较严重，子宫和膀胱粘连多见。病灶实性部分由多个结核性肉芽肿融合而成，因此增强扫描多呈明显强化。子宫形态多狭窄变形，呈虫蚀状改变。

卵巢结核：卵巢由于有致密坚韧的白膜，受感染的机会低，约占女性生殖器结核15～25%，且多为双侧。感染途径多来自周围器官的感染如输卵管结核的直接蔓延侵犯或血行感染，卵巢表面或皮质可见结核性肉芽组织和干酪样坏死[5]。后者经血行感染在深层间质里形成结核性结节或干酪性脓肿。卵巢结核CT、MRI及增强扫描主要以囊性或囊实性为主，两侧受累多见，且位于子宫两侧，多呈不规则，以囊性或囊实性为主，囊内CT为低或稍低密度，MR为长T1长T2信号，干酪样坏死则T2WI为低信号。病灶边缘强化和实质强化为主，其内如发现分隔也可强化[6]。由于病程较长，多和周围结构如子宫、膀胱、输尿管或肠管分界不清。

本组病例中，误诊病例多诊断为卵巢癌，究其原因，除了两者症状体征相似外，CA125升高干扰了影像医生的判断。笔者查阅文献资料显示盆腔结核血清CA125可以升高[7]，因而对于盆腔结核与卵巢癌鉴别，CA125特异性不高，作为影像医生需要结合和熟悉各种临床表现、病史和各种实验室检查数据。从影像表现分析，盆腔结核肿块因病程较长，CT与MRI多呈边界不清晰，形态欠规整，与周围组织有粘连，腹水可有包裹性，密度较高，少-中量，腹膜增厚光滑，多表现为“网膜线征”及“放射状”改变，淋巴结多呈环形强化。而卵巢癌多为大量的游离腹水，边界清楚，内部沙粒状钙化，腹膜增厚多呈结节状、饼状，淋巴结较大且多为实性明显强化。

综上所述，虽然女性盆腔结核肿块的影像表现多样化，术前明确诊断有困难。但如果熟悉其组织学成分的CT、MRI特点，结合腹水、腹膜和淋巴结表现方式，钙化的分布特点，对于提高盆腔结核肿块诊断符合率有重要帮助。

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(本文编辑:谢婷婷)

Female Pelvic Tuberculosis Diagnosis-A Combined Study with MRI and CT

WU Kai-hong, XIAO Ge-lin, YU Shui-quan, et al．,Department of Radiology, Traditional Chinese Medical Hospital, Zhongshan 528401, Guangdong Province, China

ObjectiveTo discuss the value of CT combined with MRI in defining the localization and qualitative diagnosis of female pelvic tuberculosis mass．MethodsA total of 20 cases of pelvic tuberculosis mass patients which confirmed by pathology were enrolled in our study, all cases underwent CT and MRI scans．ResultsCancer antigen 125 (CA125) in serum increased in all patients in varying degrees, cancer antigen CA199(CA199) increased in 5 cases． There were 6 cases with complete cystic changes, and 11 cases were cystic-solid masses, 3 cases were solid mass． All the cases showed different degree of ascites． And there were 15 cases with varying degrees of peritoneal thickening, or linear, nodular shape of tihckening． Lymph nodes enlargement were found in 10 cases, and 7cases were misdiagnosed by CT while 6cases were misdiagnosed by MRI．ConclusionWith a comprehensive analysis of MSCT combined with MRI , we can improve the accuracy rate in the diagnosis of pelvic tuberculosis mass, and can provide more information for clinic to alleviate the psychological burden and pressure of patients with pelvic tuberculosis mass．

Comtuped Tomography(CT); Tuberculosis; Magnetic Resonance Imaging; Pelvic Tumor

R445.2；R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.03.029

吴凯宏

2016-01-05