于军 东港市中心医院 肿瘤外科 （辽宁 东港 118300）

急性化脓性胆囊炎应用腹腔镜胆囊切除治疗的疗效分析

于军 东港市中心医院 肿瘤外科 （辽宁 东港 118300）

目的：探讨腹腔镜胆囊切除术治疗急性化脓性胆囊炎的临床疗效。方法：本次研究对象来源于本科室2015年6月～2016年6月收治的急性化脓性胆囊炎患者82例，依据治疗术式分组，其中对照组（n=41）行常规开腹胆囊切除术，观察组（n=41）采用腹腔镜胆囊切除术，比较两组临床疗效。结果：对照组并发症发生率为17.1%，高于观察组的4.9%（p<0.05）。结论：腹腔镜胆囊切除术治疗急性化脓性胆囊炎临床疗效优良，值得推广。

急性化脓性胆囊炎 腹腔镜胆囊切除术 疗效

急性胆囊炎为临床急腹症常见类型，因细菌侵袭与胆囊管阻塞诱发的炎症，右上腹阵发性绞痛为其典型特征，其存在明显的腹肌强直与触痛伴随症[1]。文献称[2]在急症腹部外科疾病中急性胆囊炎位列第二，仅次于阑尾炎。急性化脓性胆囊炎为其主要类型，特点为发病急、疼痛剧烈，为此需尽早积极治疗。手术为主要疗法，但常规开腹手术创伤较大，并发症较多。随着腹腔镜技术的不断发展，临床逐渐采用腹腔镜胆囊切除术治疗急性化脓性胆囊炎，且被临床公认为金标准。但腹腔镜手术在治疗急性化脓性胆囊炎时有复杂的操作流程，增加手术风险，曾被视为相对禁忌症或禁忌症。近年来临床不断积累手术经验，且腹腔镜技术也在不断发展，使得临床已将腹腔镜手术作为治疗急性化脓性胆囊炎的常规术式。为具体探讨其应用效果，现选取患者82例，详述如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

本次研究对象来源于本科室2015年6月～2016年6月收治的急性化脓性胆囊炎患者82例，依据治疗术式分成两组，对照组41例中，16例为男性，25例为女性；年龄23～75岁，平均（41.8±6.2）岁；观察组41例中，14例为男性，27例为女性，年龄22～76岁，平均（40.5±5.9）岁。两组患者在性别与年龄上具有均衡性，对比差异无统计学意义（p>0.05）。

1.2 手术方法

入院后两组患者开展相关检查，并给予基础治疗如抗感染、控制饮食、镇痛解痉及对水电解质平衡予以维持等。对照组行传统开腹胆囊切除术，作10～12cm切口于右腹直肌，找到胆囊后将其切除。观察组采用腹腔镜胆囊切除术，术前无需留置胃管，麻醉方式为气管插管静脉复合麻醉。左斜头高15˚卧位，尽量将Calots三角区及胆囊充分暴露，作10mm切口于脐下缘，将气腹开放式构建出来，维持气腹压力为10～14mmHg。将Trocar10mm插入，对腹腔予以环视，探明胆囊周边状况并观察是否存在副损伤。在腹腔镜监视下将另外三个Trocar常规置入，将电凝钩与抓钳放置好后行常规LC操作。若胆囊炎症导致严重粘连或水肿可切开胆囊底减压，将脓性胆汁吸净后便于牵拉。若难以分辨胆囊三角在分离时需紧贴胆囊壁，逆行切除，顺着胆囊腔将胆囊管找出。完成术野梳理后将生物胶喷洒在胆囊三角与胆囊床，文氏孔将腹腔引流管放置好，稀碘伏处理穿刺孔。

1.3 观察指标

记录两组术后并发症情况。

1.4 统计学方法

统计学处理上述数据，主要应用软件SPSS21.0，（n，%）代表计数资料，组间用卡方检验开展比较，p<0.05提示差异有统计学意义。

2.结果

两组并发症发生率对比：对照组共7例出现并发症，其中3例为切口感染，2例为胆漏，1例为出血，1例为胆管损伤，发生率为17.1%；观察组共2例出现并发症，切口感染与胆漏各1例，发生率为4.9%，对比x2=4.10，p<0.05。

3.讨论

急性化脓性胆囊炎多因急性单纯性胆管炎发展而来，结石嵌顿阻碍胆汁排出，增高胆囊内压力，导致血运障碍后出现细菌感染，脓液堆积于胆囊内，若无法解除持续梗阻会导致胆囊穿孔或坏疽。目前临床主要采用腹腔镜胆囊切除术治疗本病，主要优势在于可快速恢复、微创及痛苦少。研究称[3]腹腔镜术开展最佳时机为发作急性胆囊炎3d内，但临床实践发现即使超过3d亦可完成腹腔镜术，因此临床认为只要具备手术指征便可争取采用腹腔镜手术治疗。

腹腔镜手术中胆囊三角的处理为成功关键所在，原则为先减少胆囊张力，便于钳夹，与胆囊壶腹紧靠开展解剖，尽量将三管结构解剖出来。若解剖难度大可先解剖于胆囊下后三角，不仅可将出血量减少，还可防止损伤胆总管。若胆囊三角严重粘连也无需将胆囊管过度显露，以免增加手术风险。术中若难以将三管-壶腹结构分清无需强行显露，只要对颈部连接胆囊管变细位置予以确认便可将胆囊管离断。总而言之，宁伤胆囊，不伤胆管为其遵循原则。当胆囊结石嵌顿粘连紧密时不仅难以将Calot三角解剖出来且会导致肝外胆管受损，此时可逆行剥离胆囊，亦可会将胆囊内胆汁吸净后将胆囊横断，将结石取出后与胆囊颈紧贴将胆囊动脉分离，而后将胆囊摘除。将部分胆囊管向下分离，明确远端无残留结石且胆囊管处于通畅状态后行缝合或钛夹闭合处理，无需游离切除过多胆囊管，因胆囊术后综合征与胆囊管残留长度无明显关系。在处理胆囊管嵌顿结石时可用挤出法，多数可被挤回胆囊腔内。若结石在胆总管交界胆囊管处，腹腔镜手术难以开展，需尽快中转开腹手术，本组未出现中转现象。

急性化脓性胆囊炎组织多存在炎症反应与水肿现象，分离期间不可避免地会出血，一旦出血不可盲目电凝或钳夹，需协调配合使用吸引器与电凝棒或电凝钩等，将血液吸净后电凝止血处理出血位置。但有时出血与胆管壁比较靠近，此时应用单极电钩止血会损伤胆管，为此可行双极电凝处理，效果好，且无明显副损伤。吸引器将周边积血吸净后将出血点暴露，双极电凝将出血位置夹闭后再提起，使其与胆囊壁分离，再行电凝止血处理。若出血位置为胆囊床，止血难度高时可用纱布条或双极电凝止血，若镜下难以止血需果断中转开腹。本组未出现因出血而中转开腹病例。此外，取胆囊戳孔易感染，可能关联于胆汁污染。为此标本切下后可在标本袋中放置，再取出于剑突下，将污染减少；且取出标本后在剑突下孔填塞碘伏纱布，可将感染几率减少。将戳孔缝合前用甲硝唑或庆大霉素冲洗，应用可吸收线缝合，亦可减少感染现象。

腹腔镜手术并发症主要表现为感染、副损伤等，其中最受重视的并发症为胆管损伤。据统计[4]，开腹胆囊切除术胆管损伤率在0.3%以下，而腹腔镜胆囊切除术为0.4%及其以上。胆囊出现急性炎症时周边组织有较高脆性，水肿且充血，需轻柔开展钝性分离，可防止胆管受损、动脉出血。急性炎症时有较大与较多的手术分离面，术后大量渗出，为此一定要留置腹腔引流管，若有必要可放置2根，且延长放置时间，有利于预防术后感染且及时找出胆漏。本组对照组并发症发生率为17.1%，高于观察组4.9%，与报道一致[5]。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术治疗急性化脓性胆囊炎临床疗效优良，并发症少，值得推广。

[1] 张金生, 任俊华, 李宝, 等. 腹腔镜胆囊切除治疗急性化脓性胆囊炎100例分析[J]. 肝胆外科杂志, 2013,21(2):111-113.

[2] 胡广, 杨德, 赵海, 等. 腹腔镜胆囊切除治疗急性化脓性胆囊炎80例分析[J]. 中国医药指南, 2013,11(28):378-379.

[3] 万先永. 用腹腔镜胆囊切除术治疗急性化脓性胆囊炎的疗效研究[J]. 当代医药论丛, 2015,4(6):247-249.

[4] 黄美泰, 陈焕伟. 经皮肝胆囊穿刺引流联合腹腔镜胆囊切除治疗急性化脓性胆囊炎[J]. 岭南现代临床外科, 2013,13(3):208-210.

[5] 刘存伟, 黄进. 腹腔镜手术治疗急性化脓性胆囊炎110例[J]. 西部医学, 2012,24(6):1139-1140.

1006-6586(2017)08-0088-02

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