陈 广

(青海省西宁市第二人民医院整形外科 青海 西宁 810003)

内镜下胸肌止点移退法双平面隆乳术的临床应用

陈 广

(青海省西宁市第二人民医院整形外科 青海 西宁 810003)

目的：探讨内镜辅助下胸肌止点移退法双平面隆乳术治疗胸部小乳症。方法：对于67例美容就医者行双平面隆乳术时，借助内窥镜将胸大肌下方与腹直肌、腹外斜肌、前锯肌的连接处做离断，同时将胸大肌与乳腺组织之间的纤维连接进行分离，使胸大肌部分上移，形成腔隙后置入乳房假体。结果：本组术后未出现血肿，感染、假体移位变形等并发症，术后随访6个月～2年，乳房外观美感好，美容就医者满意度高。结论：内镜下胸肌止点移退法双平面隆乳术对于小乳症具有很好的矫治效果，术后并发症少，可以推广应用。

内窥镜；胸肌；双平面；隆乳术；小乳症

乳房作为女性独有的性征表现，代表着美丽、健康与神圣。随着现代整形美容外科技术的不断提升，拥有完美的乳房外形已成为可能。将内窥镜技术应用于假体隆乳术是目前美容整形外科较为常用的治疗小乳症方法， 2013年2月～2015年7月作者采用内镜辅助胸肌止点移退法双平面假体隆乳术治疗小乳症，取得了较好的治疗效果，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：本组共67例（134只乳房），已生育者36例，未生育者31例。乳房轻度下垂47例，中度下垂20例。均为初次接受隆胸手术求美者，乳房外观扁平、偏小，美感欠佳。符合小乳症手术治疗的适应证且排除手术禁忌证，置入假体容量180～240ml，均为毛面圆形假体，（低突型22对，解剖型32对，高突型13对）。

1.2 手术方法

1.2.1 术前检查：常规行血、尿、便，HIV、HCV、RPR及腹部超声检查外，还对美容就医者行乳房挟捏试验及影像学检查[1-2]：乳房上极厚度不足2cm,下极厚度不足1cm者，纳入本组内镜隆胸术选取范围。

1.2.2 术前设计：选取腋窝入路，腋顶部横行切口，长3.0～4.0cm。

胸大肌下平面剥离范围：上至第2～3肋间，下至原乳房下皱襞下2.0～3.0cm，内至胸骨外缘，外至腋前线，预做乳房假体植入区，同时在胸大肌下方止点处,内侧与腹直肌，外侧与腹外斜肌及前锯肌连接处设计纵向胸大肌离断线及乳头至乳房下皱襞下2～3cm之间区域设计胸大肌与乳腺分离上移区[3]。

1.2.3 麻醉选择：给与局部肿胀麻醉配合气管插管静脉复合麻醉，肿胀液成分（0.9%氯化钠注射液500ml+2%盐酸利多卡因注射液15ml+0.1%盐酸肾上腺素1ml）。

1.2.4 手术操作：切开腋窝皮肤及皮下组织，分离至胸大肌外缘，钝性分离胸大肌，进入肌下间隙；继续向下分离至预设胸大肌离断区域时以光导拉钩牵开胸部软组织，借助内窥镜冷光源镜头辅助，用单极电钩将内下界胸大肌和两侧腹直肌、外下界胸大肌与腹外斜肌及前锯肌的交汇附着点进行分离离断[4]，同时沿水平方向将胸大肌与乳腺组织之间的纤维连接进行凝切离断，松解胸大肌与周围组织附着点及乳腺的连接，使胸大肌下极上移。彻底止血后形成假体置入腔隙，置放乳房假体，调整假体位置使其上极位于胸大肌下方，下极位于乳腺腺体下方，观察乳房形态满意后，置放负压引流管，5-0可吸收线缝合皮下，6-0皮内缝合法缝合切口皮肤。

1.2.5 术后处理：术区行“8”字加压包扎，切口清洁换药，2～3d后去除负压引流开始乳房按摩，每天2次，每次30min，持续3个月以上并佩戴束乳套装。

2 结果

本组所有美容就医者术后近期（术后7～14d）未见血肿，感染；远期(经过6月～24月的随访)未见乳房感觉异常，假体破裂，假体位置偏移，双重乳房畸形，双侧不对称、切口瘢痕增生等并发症等。未见Ⅲ级以上乳房纤维囊性挛缩症，乳房外形美感佳，手感柔软逼真，假体边界不明显，活动度好，美容就医者满意度高（如图1）。

图1 典型病例术前及术后1年对比

3 讨论

3.1 隆胸术假体置放平面的沿革：1964年Cronin and Gerow最先报道[5]了乳腺下置放平面，将假体置于乳房腺体与胸大肌之间剥离的腔隙内，因为术式简单易学，剥离层次难度不高一度成为美容外科医师应用最广的隆胸方法。但术后较为多见的乳房包膜挛缩症及随着时间推移导致的乳房下垂使得整形外科医生开始寻求新的隆胸术式，于是胸大肌下平面[6]应运而生。肌下平面隆胸由于假体前方肌肉的覆盖，术后乳房包膜挛缩症[7]的发生率较低，适应范围较广。其缺点主要是剥离腔隙范围精确性的不易控制及胸肌收缩[8]引起的并发症，如乳房移位、变形、术后乳房下极美感欠佳等；随着研究的深入又有胸肌筋膜下平面、双平面、三平面等置放平面。

3.2 双平面法隆胸术：2001年Tebbetts[9]最先提出了双平面隆胸术的理念，其主要理念包括以下三点；①假体部分位于胸大肌下、部分位于乳腺下;②将乳房下皱襞处胸大肌起点完全分离，保留胸骨旁的胸大肌，将胸大肌与乳腺腺体底面的纤维组织进行部分分离;③改变了乳腺、胸大肌与假体间的软组织覆盖和动力学关系。有学者认为本平面隆乳后包膜挛缩发生率较低[10]，较好的体现了乳腺下和胸肌下隆乳的优点[11]等。加之近年来内窥镜配合双平面隆胸术式的兴起，内镜隆胸以其手术视野清晰、剥离层次清楚、边界准确[12]、止血彻底得到了大家的认可，迅速得以推广。有学者提出双平面隆乳术是胸大肌和腺体[13]间的分离操作，为形成充分的假体置入腔隙，无论盲视还是内窥镜隆乳均需离断胸大肌止点[14]和腱膜，以释放假体置入空间。但也有学者提出本平面隆乳有导致乳头位置过高，乳房下极过度突出[15]的风险，手术操作精度要求较高，需要有经验的整形医师为之。

3.3 内镜辅助隆胸的探讨：自上世纪90年代Raminaz[16]将内镜技术引入整形美容外科以来，内镜技术以其定位准确，层次清晰，止血彻底，可视性操作等优点在隆胸术中得到了越来越多的同道的认可，除手术时间较传统隆乳术稍长以外，其手术的精确性分离，血管神经误伤[17]可能性的避免以及术后可降低的并发症发生率方面均有着传统隆胸术无可比拟的优点。

3.4 本文所述手术设计及操作分享：针对传统盲视法胸大肌下假体置入隆乳术有着难以实现肌下腔隙的精确剥离和定位，术后由于胸肌收缩不对称发生率偏高，易发生假体变形、移位、乳房下极美感欠佳等缺点。本文作者选取内镜下胸肌止点移退法双平面隆乳术研究，术前设计手术中将胸大肌下方内外侧的肌肉止点予以离断[13]，同时将乳腺组织底部和胸肌筋膜之间做适度分离，使胸大肌下极上移，将假体下极[18]直接置于乳腺下方，凸显乳房下极[19]的圆润丰满外观。具体操作时要注意以下几点：①离断胸大肌内侧止点时要距离胸骨外缘1.5㎝，勿损伤胸廓内动脉穿支血管；②行胸肌下分离时注意不要超过原乳房下皱襞下3cm，否则有乳头位置过高及乳房下极过于突出之虞；③在进行胸大肌离断及胸大肌与乳腺组织分离时可用7号注射针头自乳腺皮肤垂直于刺入剥离腔隙作为引导。

承上所述，作者认为内镜下胸肌止点移退法双平面隆乳术可以作为小乳症矫治的手术方法，术后并发症较少，如能得以推广应用，将为广大美容就医者提供一种安全有效地隆乳术式。

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编辑/张惠娟

The clinical application of chest muscle point of withdrawal method under endoscopic in the dual-plane breast augmentation surgery

CHEN Guang
(Department of Plastic Surgery, Xining Second People's Hospital, Xining 810003,Qinghai,China )

Objective To investigate the chest muscle point of withdrawal method under endoscopic in the dual-plane breast augmentation surgery for the treatment of small breast disease.MethodsThe blow pectoralis major muscle membrane separation of 67 cases of beauty medical treatment who had been operated by dual-plane breast augmentation surgery were broken part connection with rectus abdominis, obliquus externus abdominis and serratus anterior. At the same time, the pectoralis major muscle membrane was separated with breast tissue, making the part of pectoralis major move up, and mergingbreast prosthesis after forming a prosthesis by the bed. Results There did not appear such as hematoma infection, translocation and deformation of prosthesis and so on in this group. Postoperative follow-up of 6 months to 2 years, the aesthetic appearance of breast is good and the satisfaction of beauty medical treatment group is high. Conclusion The chest muscle point of withdrawal method under endoscopic in the dual-plane breast augmentation surgery for the treatment of small breast disease has the good treatment effect and less postoperative complications .It can be widely applied.

endoscope; pectoralis major; dual plane; breast augmentation surgery; small breast disease

R655.8

A

1008-6455（2016）12-0006-03

2016-07-12

2016-11-15