浅谈李东垣妇科病学术思想及用药特点❋

2017-01-18耿丹丹杜惠兰

中国中医基础医学杂志 2017年11期

关键词：李东垣升阳升麻

耿丹丹，杜惠兰

(河北医科大学,石家庄 050000)

【理论探讨】

浅谈李东垣妇科病学术思想及用药特点❋

耿丹丹，杜惠兰△

(河北医科大学,石家庄 050000)

目的：探讨我国金元时代著名医家李东垣的妇科学术思想及其用药特点。方法：通过文献及李东垣的代表作学习进行整理与综合。结论：李东垣对各科疾病的诊治均有详细的论述，其中在妇科的重要成就体现在对妇人经闭、崩漏、带下病的治疗，主张分别以补血泻火、补养气血、升阳举陷、泻阴火，补益气血、温补脾阳、袪下焦寒湿为治疗大法。李东垣随证用药，不泥成方，用药体现了喜用风药，擅用活血化瘀药等特点，其学术思想及用药特点对后世有很大的指导意义。

妇科学术思想；用药特点；李东垣

李东垣名李杲，字明之，中国医学史上“金元四大家”之一，易水学派的中流砥柱，亦是中医学“补土派”的创始人。

李东垣师承张元素，并在其启示下对《黄帝内经》《难经》等中医经典著作研究颇深。通过长期的临床实践积累了一定的经验，更促使其在学术上取得成就，其著作有《内外伤辨惑论》《脾胃论》《兰室秘藏》等。

李东垣对妇科的贡献突出表现在经闭、崩漏和带下病的治疗，临床经验相当丰富。本文对此加以整理分析，总结其妇科学术思想及其处方用药的特点。

1 妇科学术思想

1.1 经闭者补益气血，升阳泻火

对于经闭的病机李东垣指出:“妇人脾胃久虚，或形羸气血俱衰，而致经水断绝不行。或病中消胃热，善食渐瘦，津液不生。夫经者，血脉津液所化，津液既绝，为热所烁，肌肉渐瘦，时见渴燥，血海枯竭，病名曰：血枯经绝。”小肠移热于大肠，为癥瘕，症见“心包脉洪数躁作时见，大便秘涩，小便虽清不利，而经水闭绝不行”；胞脉闭乃“……因劳心，心火上行，月事不来”。

李东垣所指经闭的病机可归纳为经闭多由火炼血枯而致，而火的产生则因于脾胃气虚，故对于月经病的治疗主张补益气血、升阳泻火。如对经闭，因脾胃虚弱或形羸、气血俱衰而致胃津受灼，经水断绝不行，宜补益气血兼泻胃热；若为包络蕴火，则除补益气血、调畅血脉外，当兼除包络中火邪；若为心火上行则当在此之上安心活血泻火。

1.2 崩漏者升阳举陷，泻火除湿

对于崩漏，李东垣认为“皆由脾胃有亏，下陷于肾，与相火相合，湿热下迫，经漏不止”[1]，其实也是主张气虚有火所致。另外，他所述崩漏的证型所表现的症状都与脾虚阴火有关，只是轻重不同而已。治疗上李东垣认为当大补脾胃而使血气升举，或稍加泻心火药以治其心。根据其所列方剂来分析，则是以升阳举陷、泻火除湿为主要治疗大法。具体用药又根据病机及症状不同而用方有异，如因饮食劳伤、心气不足、心火乘脾而致崩漏，宜用升阳除湿汤；如为肾水阴虚、不能镇守胞络相火而致的血崩，则用凉血地黄汤。

1.3 带下者脾虚辨带，治以温中祛寒

对于带下，李东垣认为也多与脾胃虚弱及阴火有关，因脾胃气虚，水湿失于运化，湿与阴火下注肝肾。而从李东垣著作中来看，其所治之带下因日久脾虚致阴火寒化而表现为寒证，故临床常见虚损、虚寒或滑脱之带下证。崩漏和带下病，总以脾胃虚损、中气下陷、相火湿热迫血(或带下)妄行为主要病机。故对带下的治疗大抵以补益脾胃、温中祛寒为主。如治虚损带下用补经固真汤补益气血、滋阴润燥；治虚寒带下用酒煮当归丸温补三焦阳气以祛寒。

总之，李东垣治疗妇科病的学术思想与其元气阴火学说有密切关系，而在治疗方面主要建立了以脾虚气陷、阴火亢盛、湿热下注为病机的妇科病证治模式。

2 用药特点

李东垣用药长于加减变通，其临床用药注意辨药物之气味、阴阳、厚薄、升降、浮沉、补泻、六气、十二经，灵活运用五味配五脏、五行之生克制化关系以及虚则补其母、实则泻其子等具体治则治法的运用，在临床用药上独具特色。

2.1 辨证用药，不执成方

李东垣既强调辨证的准确性，又重视用药的灵活性。主张根据症情灵活制方用药，即“分经随病制方”“随证用药”。李东垣创造了一整套补中升阳的方剂，随证选方用药，在方剂之后又列有加减诸法。补中益气汤后列有25条，调中益气汤后列举15条等，示人临床用药当随证变化，灵活运用，不可拘泥。李东垣用药虽偏于温补，但仍以辨证论治为原则，并没有忽视应用寒凉药，常用黄连、生地治心火亢盛，桑皮、黄芩治肺火上逆，知母、黄柏治肾火旺盛。

2.2 妇科病擅用升阳药

李东垣治疗妇科病症的原则以补中益气升阳为主，所用升阳药广泛而有特色。如益胃升阳汤、黄芪当归人参汤等治冲任不固、精血失守所见经水暴崩或漏下不止者，皆以参、芪、术类健运中气，柴胡、升麻升举阳气。

另有数据显示[2]，在李东垣所用64首妇科方剂所用到的116种药物中，使用频次较高的几味药依次为当归、柴胡、炙甘草、人参、川芎、白术、升麻、黄芪、羌活等。其中除川芎、羌活外，均为李东垣善用补中益气汤的组成药物，说明尽管用来治疗妇科病症，但其治疗原则仍以补中益气升阳为主。

2.3 益气升阳喜用升柴

升麻、柴胡味薄气轻，具有发散上升的作用，是李东垣益气升阳风药中的代表药。吕光耀等[3]统计了《脾胃论》《内外伤辨惑论》《兰室秘藏》中与脾胃病有关的方剂116首，使用风药者62首，其中有48首单用或共用升麻、柴胡，而二药同用者28首，单用柴胡者8首，单用升麻者12首，据此李东垣喜用风药可见一斑。

李东垣临床治疗脾胃下陷而气迫于下的血崩证，常用升阳除湿汤除湿去热以救经血之暴崩。此方组成中升麻能升阳明之气，而且能祛风胜湿；柴胡能升少阳清气，本方于补气升阳中加补血药，重视风药之品的使用，此乃其处方用药的特点之一，盖风药具升提作用，能治疗脾胃下陷所致之湿。

李东垣虽喜用升柴但并不滥用，如其他风药一样，告诫人们“如病去，勿再服，以诸风之药，损人元气而益其病故也”。

2.4 擅用活血化瘀药

丁刚[4]采用中药使用频次方法统计分析了李东垣使用活血化瘀药的特点，发现其脾胃方中应用活血化瘀法的方剂有85首，所用活血药共12味，频次为222次，其中当归使用频次位列第一为115次。而在妇科疾病中应用活血化瘀药广泛而有法度，颇具特色。如四物汤加味治疗血虚血瘀之“血枯经绝”“妇人血积”等，方中加用三棱、莪术、干漆破瘀消积攻补兼施，养血而不留瘀，消瘀而不伤正；对于寒凝血瘀之妇人经闭、血积、经水不适的治疗，常用当归、全蝎、地龙、三棱、干漆化瘀通络破结；气滞血瘀之妇人痛经均以当归、全蝎、红花活血化瘀。李东垣运用活血化瘀药之多，自制活血化瘀法之众，确属前人之未有，对发展血瘀学说功不可没。

3 妇科名方介绍与分析

李东垣独创方剂众多，而且很多方子临床应用十分广泛，疗效显著。以下对其中几首有代表性的名方进行详细介绍与分析。

3.1 补中益气汤

补中益气汤是古今临床常用效方，出自《脾胃论》，是李东垣为治疗内伤脾胃病而设。方由黄芪、炙甘草、党参、当归、陈皮、升麻、柴胡、炒白术、大枣、生姜组成。

方中黄芪为君补脾肺之气，升清阳而固肌表；臣以人参、炙甘草既增补益脾肺之功，又助泻阴火除烦热之力；白术健脾燥湿，当归补血，既合甘温之旨又能醒脾；陈皮理脾肺之气以防气壅且健脾，共为佐药；升麻、柴胡升举下陷清阳，为方中使药。

此方在益气健脾之中，又增升阳举陷之功，并可调理气血，主要用于因中虚气弱、清阳不升而致的各种证候。妇人数于脱血，且气血不足日久必致脾胃虚弱而中气下陷产生妇科病，所以补中益气汤就成为妇科临床上的一个常用方剂。

李东垣是根据《内经》“劳者温之”“损者益之”旨意而制定的以甘温为主的补剂，而后人汲取其思想精华，将其广泛应用于现代临床，使中医学“异病同治”的基本特点在补中益气汤具体运用中得到充分体现。

本方从古沿用至今，其适应证广，疗效确切，一直受到历代医家的推崇，被誉为中医八大名方之一。如古代医家薛己将补中益气汤应用于妇产科诸疾之中，扩展了该方的运用范围，发展了脾胃学说，给后人以极大的启发。现代黄美施等[5]研究发现，补中益气汤加味与盆底肌运动法都是治疗妇女压力性尿失禁(SUI)的有效方法。补中益气汤加味治疗SUI较盆底肌运动法疗效更佳，并能更好地改善SUI患者的生存质量。汤宏涛[6]以补中益气汤加减治疗胃下垂57例，结果治愈32例，总有效率达98.2%；韩宁[7]临床研究发现，补中益气汤联合生物反馈电刺激治疗盆底器官脱垂取得良好疗效，是一种安全性高、痛苦和创伤小、并发症少的方法，能够对盆底器官脱垂起到积极的治疗作用。现代药理学研究显示，补中益气汤对心肌、子宫、小肠等不同器官都有调节作用，对离体子宫或在体子宫及其周围组织结构都有选择性兴奋作用，可以使子宫及其周围组织收缩力增强，尤其是加入枳壳、益母草等成分时作用更加明显。此外还有研究表明，补中益气汤对肠管运动具有双向调节作用，能抑制子宫运动，增加子宫肌张力。王燕等[8]用补中益气汤治疗产后缺乳60例，总有效率91.7%；苏炳开[9]对40例崩漏病例均采用补中益气汤加味治疗，结果40例病例平均服药7剂，显效18例，有效8例，无效3例，总有效率为92.5%。

本方在现代临床的应用相当广泛，但其病机皆为劳倦内伤、脾胃气虚、中气不足或清阳下陷。此方涉及到临床多科疾病百余种，其中妇科疾病如子宫脱垂、胎动不安、月经不调、乳腺炎、妊娠腹痛、妊娠咳嗽、先兆流产、胎位不正、妊娠水肿、产后自汗、产后小便失禁、产后便秘、乳汁自溢等10余种之多。

3.2 当归补血汤

“当归补血汤”出自《内外伤辨惑论·暑伤胃气论》[10]:“治肌热燥热，困渴引饮，目赤面红，昼夜不息，其脉洪大而虚，重按全无。”并在《脾胃论》[11]中又用以治疗肠澼下血传变之证，指明该方具有补气生血之功效，为血虚发热、发燥而设。方由黄芪、当归组成，主治劳倦内伤、气弱血虚、刚浮外越之证。

当归补血汤为治疗妇人经行或产后血虚发热头痛的常用方。妇人生产出血较多，则血气耗伤，所致产后无乳或烦燥引饮，甚则产后昏厥不语，均可用当归补血汤治之。故《寿世保元》云:当归补血汤治“妇人素禀怯弱，血气虚耗，产后无乳”[12]。《傅青主女科》又谓其治:“产妇有子方下地，即昏晕不语，此气血两脱也。[13]”

近年来，诸多医家突出辨证论治特点，用当归补血汤加减变通，对于常见妇科疾病的治疗取得满意效果，以下是近几年来的研究进展。

3.2.1 产后缺乳产后缺乳是妇女产后的常见病症。孙红心[14]用当归补血汤加味治疗产后缺乳患者130例，组方以补气养血、通乳为主，结果130例中治愈(每次哺乳泌乳量≥50 mL)90例占69.2%，好转(乳汁比治疗前增多，或从无乳汁到有乳汁，每次哺乳乳量≥30 mL)30例占23.1%，无效(乳汁分泌量无增加或无乳汁分泌情况无改变)10例占7.7%，总有效率92.3%。当归补血汤加味具有补气养血、通络下乳的功效，研究发现其治疗产后缺乳疗效满意。

3.2.2 妇女更年期综合症黄胜安等[15]用加味当归补血汤治疗妇女更年期综合症79例，对照组口服谷维素和雌激素，治疗组以当归补血汤为基础方随症加味，结果治疗组治愈率75.37%，对照组治愈率48.35%。可见对于不同证型的更年期综合症患者，选用当归补血汤加味治疗确有良好疗效。

3.3 升阳除湿汤

“升阳除湿汤”出自《脾胃论》，方由柴胡、羌活、苍术、半夏、防风、陈皮、升麻、神曲、甘草、大麦芽、猪苓、泽泻、益智仁等组成，主治脾胃虚弱、不思饮食、肠鸣腹痛、泄泻无度、小便黄、四肢困弱等症。现代医家对此方化裁治疗脾胃虚弱、痰湿凝滞所致妇科病，如崩漏、痛经、不孕症、恶露不绝等亦取得满意效果。

3.4 凉血地黄汤

“凉血地黄汤”载于《兰室秘藏》卷中，别名生地黄汤、地黄汤。本方由黄芩、荆芥穗、蔓荆子、黄柏、知母、藁本、细辛、川芎、黄连、羌活、柴胡、升麻、防风、生地黄、当归、甘草、红花组成，主治妇人肾水阴虚，不能镇守包络相火而致血崩。《济阴纲目》：血属阴，阴不自升，故诸经之血，必随诸经之气而后升；若气有所陷，则热迫血而内崩矣。故用黄柏以清下焦胞络之火；心者火之主也，故又以生地、黄连以治火之源；知母、黄芩滋水之母；归尾破瘀，红花生血，所谓去故生新也；川芎行血海之余，蔓荆凉诸经之血，而风药者，皆所以升诸经之气也，诸经之气升则阴血不得不随之而起矣。

4 结语

李东垣治疗妇科病成就非凡，其论妇人经闭、崩漏、带下，多因脾虚气陷、阴火乘土、湿热下注所致，故治妇人经闭主张以补血泻火为主，治妇人崩漏以补养气血、升阳举陷、泻阴火为主，治妇人带下以补益气血、温补脾阳、袪下焦寒湿为主。其随证用药，不泥成方，体现了喜用风药、擅用活血化瘀药等特点。直至现代李东垣创制的补中益气汤、当归补血汤、凉血地黄汤等仍在妇科临床运用广泛，对后世临床实践具有很强的指导意义。

[1] 张年顺，吴少桢，张海凌.李东垣医学全书[M].北京：中国中医药出版社，2006.

[2] 刘成丽，杨志辉，韩海珊.李东垣妇科学术思想及用药规律浅探[J].广州中医药大学学报，2009，26(3)：299-302.

[3] 吕光耀，张新春，周光.李东垣风药应用中升麻与柴胡配伍特色分析[J].山西中医，2009，25(8)：37-38.

[4] 丁刚.李东垣脾胃方当归运用特点统计研究[J].山东中医药大学学报，2012，36(1)：20-22.

[5] 黄美施，周迎春，曾文璧，等.补中益气汤加味改善压力性尿失禁患者生存质量的研究[J].热带医学杂志，2012，12(4).

[6] 汤宏涛.补中益气汤加减治疗胃下垂临床观察[J].中医学报,2011，26(5)：612-613.

[7] 韩宁.补中益气汤联合生物反馈电刺激治疗盆底器官脱垂30例[J].中医研究，2012,25(7)：67-69.

[8] 王燕，李莉，彭俊芬.补中益气汤治疗产后缺乳60例[J].中国中医药，2010，8(8)：95-95.

[9] 苏炳开.补中益气汤化裁治疗崩漏40例临床分析[J].中国实用医药，2011，6(2)：145-146.

[10] 李东垣.内外伤辨惑论[M].杨金萍,李涤尘，点校.天津:天津科学技术出版社，2003：22.

[11] 李东垣.脾胃论[M].文魁，丁国华，整理.北京：人民卫生出版社，2005：50.

[12] 龚廷贤.寿世保元[M].北京：人民卫生出版社，1993：555.