杨 琳

（辽阳市第三人民医院，辽宁 辽阳 111000）

新医改面临的问题及对策分析

杨 琳

（辽阳市第三人民医院，辽宁 辽阳 111000）

2009年3月，国家新一轮医改启动。新医改与广大人民群众的利益密切相关，受到高度关注。就新医改实施过程中存在的问题进行分析，同时提出有效的解决对策。

新医改；存在问题；对策

2009年3月17日国家颁发了《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，启动新一轮的医疗卫生体制改革。目前，新医改在全国各地广泛实施，受到人们高度关注。新医改与广大人民群众的利益密切相关，也与医疗卫生事业的健康发展紧密相连。新医改实施过程中面临着诸多的问题与困难，必须制定切实可行的措施加以解决，才能促进新医改目标的逐步有效落实[1-3]。

1 实施新医改实施过程中存在的问题

1.1 政府重视程度不高，资金投入不足：我国的所有制结构决定领导工作具有充分的主导性，现阶段部分地区的政府主要领导对新医改在认识方面还存在较大差距，对国家基本药物制度以及卫生体制改革的重视程度不高，各医改相关部门之间存在互相推诿、扯皮的现象，难以形成合力，一些部门甚至认为医疗改革是卫生部门的工作，把许多需由政府有关部门落实的工作都推给卫生部门，致使医改措施难以落实，医改进度受到阻碍。且绝大部分的地方财政经费投入不足，资金缺口较大，医改配套资金的需求与具体落实情况存在较大差距。部分地区对上级下拨的医改专项经费的用途不明确，甚至挪作他用；部分地区的一些配套资金没有及时落实；还有部分地区工作效率不高，导致资金下拨过程艰难，对基层医疗卫生机构的医改实施造成严重影响。

1.2 基层医疗卫生条件落后，卫生人才匮乏：政府对医疗资源配置失衡，基层医疗机构投入严重不敷，不仅硬件跟不上，人员经费也未能如期如数支付。许多县级及以下政府从未按照财政计划兑现投入基层卫生医疗机构的配套资金，基层卫生机构负债累累状况时有发生，地方政府不堪重负又无解决良策。基层医护人员薪酬微薄，与社会经济发展严重脱节，人才流失问题严重，已成为基层医疗机构发展的严重障碍。全国医疗卫生技术人员中乡医只占18%，我国城市人口占全国人口的20%，却占有我国卫生资源的80%，农村人口占我国人口总数的80%却占有我国卫生资源的20%。可见，就是这18%的乡医支撑着9亿农民的基本日常医疗保健工作。基层医疗资源匮乏的困局导致农民群众“看病难”的矛盾十分突出，最后无法安心留在基层就医，也不可能满意此种医疗环境，于是终极恶果就是基层医改难以获得突破和成功。

1.3 价格体系严重滞后，药品乱象丛生：医疗服务项目由各省发改委物价局和卫生行政部门商定，在全国绝大多数地方依然执行的是1999年～2000年制定的价格标准。在当今基层医疗机构需要“自负盈亏”的大背景下，各种基础和高技术、高含金量的医疗项目，包括挂号费、手术费、治疗费、护理费等，都按照十五、六年前的低廉标准收费。比如一级护理，2000年各地一般是1天7元；不少地方经过调整变为1天12元。无论是7元还是12元，都远远低于“足浴的时价”。 手术费、治疗费等也是如此。医院又怎能通过这样低廉的服务价格体系自负盈亏。于是，“以药养医”、“以检查养医”、“以耗材养医”等乱象必然衍生。而药品价格则需经过2层行政定价，即国家发改委物价司确定药品最高零售限价，而省药品集中招标办确定中标药品以及中标价，公立医疗机构和民办非营利性医疗机构都必须执行中标价。行政定价的后果就是基本药物的价格虚高和种类显著缺乏，或无药品企业生产，或充斥着疗效不确定的中成药以及不该属于基本药物范畴的高端药物。导致医药购销领域商业贿赂泛滥、医患关系紧张。

1.4 医保体系不健全、改革步履维艰：中国医保覆盖率过低，仅仅覆盖了1/3的国民，而且在农村地区既使存在着医疗保障制度，受益人充其量也仅仅是享受了程度有限的医疗保障。由于现行医保体系并非一个整体，不同部分由不同政府部门主管，因此医疗保障进一步改革的方向并不十分明确。医疗保险改革是所有社会保障项目中最复杂的，它牵涉到社会保险机构、医院、个人、企业和医疗行业。错综复杂的关系再加上医药不分，就变得更复杂。医疗保险改革难，不是难在本身，而是难在医保之外。医保改革的总体思路是“用较少的费用为老百姓提供比较优质的服务，满足他们的基本医疗需求。”控制费用是医疗保险的根本问题。这是医保本身无法解决的，只能诉诸于医院。造成目前医疗费用过高的主要原因是药品价格太高。医院是出售药品的主要渠道，向出售药品是医院收入的重头戏。医院作为非赢利性机构，要维持日常运转，国家财政投入又严重不足，医疗服务价格低廉，只能“以药养医”。医院体制的改革和医药体制的改革及医疗保险的改革互相掣肘，都不可能一步到位，都将经历一个比较长的时期，需要不断提出适应的方案。

2 针对新医改存在问题的对策分析

2.1 加强政府的主导作用，加大财政投入力度：各级政府认真贯彻落实国家医改工作部署，按照“保基本、强基层、建机制”的改革原则，积极推进基本医疗保障制度建设、国家基本药物制度改革、完善基层卫生服务体系建设、基本公共卫生服务均等化和公立医院改革等重点改革，同时积极筹措医改配套资金，加大财政资金投入力度，并建立有效的改革责任奖惩机制，保障各项医改相关改革措施的顺利推进。

2.2 城乡统筹规划医疗资源，加强基层卫生人才建设：城乡统筹规划，优化医疗资源整合，减少医疗资源的重复配置。科学合理布局各层级分类医药卫生服务保障机构，合理确定数量和规模，大型医医院定位于疑难杂病、危重病的治疗；着力提高基层医院的服务能力，使其能够承担常见病诊疗、慢性病和老年病管理、大病康复等功能，集中力量办好边远山区和贫困地区的医院。加强基层卫生人才队伍建设，确定执业医师的普适性资格，统一基层执业医师需具备的基本条件，无异于上级单位，强化基层全科医师的规范化培训，完善全科医师规范化培训、人事管理、执业注册等配套政策，在薪酬待遇制度上予以倾斜。

2.3 推进医药价格改革，保障基本药物的供应：完善基层医疗卫生机构价格补偿机制，取消“以药（耗材）补医”，提升医务人员劳务价值，以“多劳多得，优劳优得”的分配原则作为医务人员的薪酬依据。政府财政支持和医保支付依据卫生单位的绩效考核，形成激励机制补偿卫生机构取消的药品加成。基本药物具有薄利的特点，鼓励企业生产合格质量的基本药物是基本药物体系成熟与完善运行的关键。利用经济杠杆与行政调节功能相结合，保障药品生产、流通和供应环节的畅通。实现药品采购全程需透明、公开、公平、公正。药品质量评估需严格按照现有药品规范，避免一味低价而忽视药物质量安全。建立与执行基本药物诚信生产记录和市场清退制度，对违法生产经营和不能正常履行中标合同的企业，依法查处并向社会公布。

2.4 完善基本医疗运行与补偿机制，落实分级诊疗制度：确立“供需兼补”的原则，按照核定任务、核定收支、规范管理、强化绩效的原则，完善政府投入政策，保障基层医疗卫生机构开展基本医疗和公共卫生服务及运行所需经费。各级政府对医改资金保障负责，遵循国家基本医疗服务体制，制定具体补偿办法。发挥基本医保对基层医疗卫生服务促进和调节作用，全面深入推广与执行医保支付比例向基层医疗卫生机构倾斜，落实基层卫生机构合理使用基本药物的政策。把“小病在社区、大病进医院、康复回社区”作为中国医疗格局发展的主要方向。加快制定分层分级诊疗标准和规范，配合社保支付引导基层民众就医，逐步实现分层分级诊疗、基层首诊以及双向转诊的有序就医格局。

3 结束语

中国应积极贯彻“保基本、强基层、建机制”的基层医改原则，探索基层医改面临的新情况，新问题，不断完善政策体系构建，健全长效机制；建立基本药物制度，深化中国基层医疗卫生机构管理体制、补偿机制、药品供应、人事分配等方面的综合改革；落实公平绩效考核办法与激励机制，加强中国基层医疗人才队伍建设。最终，形成多元化发展的基层卫生体系，不断满足中国基层民众日益增长的健康需求。

[1] 王晶.浅谈医院内控制度存在的问题及改进建议[J].经济视野, 2014(2):105,107.

[2] 程玉梅.新医改下公立医院绩效管理存在的问题及对策探究[J].中国经贸,2015(11):63-64.

[3] 高曲南.我国新医改存在的问题与思考[J].华章,2012(19):333.

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1671-8194（2017）08-0298-02