刘 涛 樊 千 王 浩 于喜才 薛建国△

1.江苏省中医院，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学，江苏 南京 210029

从“瘀热”论治血精症的临证思路与方法

刘 涛1樊 千1王 浩2于喜才2薛建国2△

1.江苏省中医院，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学，江苏 南京 210029

血精症是男性泌尿生殖系统常见疾病，因其迁延难愈、反复发作，是中医男科疑难病症之一，瘀热病机是本病的一个重要病机。在周仲瑛教授“瘀热”病机理论的指导下，采用凉血化瘀止血的方法治疗血精症瘀热相搏证可取得良好治疗效果。“瘀热”病机理论可用来指导男科血精症的辨治。

血精症；瘀热病机；临床经验

血精症即是精液中混有血液[1]，轻者表现为精液镜检时发现红细胞，重者表现为肉眼见到血性精液，或淡红、或鲜红、或暗红。现代医学认为，血精症可由精囊炎、前列腺炎、精囊结核、精囊肿瘤等疾病引起，而尤以精囊炎引起者为最多[2]。迁延难愈、反复发作是本病的一个特点。虽然有证据表明大多数血精无严重病变[3]，认为其是良性病变及一种自限性症状[4]，但长期反复出现易造成患者心理负担加重，产生焦虑不安症状。因此，在临床中，医师对血精症的合理诊疗显得尤为重要。

古代医家对血精症的论述多从肾虚及相火妄动入手，治疗多用滋阴补肾、凉血止血之法。如巢元方《诸病源候论·虚劳精血出候》曰：“肾藏精，精者血之所成也，虚劳则生七情六极，气血俱损，肾家偏虚，不能藏精，故精血俱出也。”张介宾《景岳全书》曰：“精道之血，必自精宫血海而出于命门……多因房劳，以致阴虚火动，营血妄行而然。现代医家，或从阴虚火旺、湿热下注、气血亏虚论治[5]，或从阴虚湿热、瘀血阻络、气不摄血论治[6]，或从血热、血瘀论治[7]，均取得了一定疗效。笔者在临床中发现，血精症病位位于精室，其位在下焦，血瘀、血热互结，壅于精室而形成的“瘀热”病机导致本病的发生亦不少见。“瘀热”病机在血精症的发生、发展过程中起着重要作用。

1 瘀热是血精症的重要病机

瘀热一词首见于张仲景的《伤寒杂病论》：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之”。张仲景指出瘀热病位在里而不在表，外邪随经入里，瘀热搏结，导致下焦蓄血治当以抵当汤活血逐瘀，荡涤瘀热。

近年来，国医大师周仲瑛提出了“瘀热”学说[8]，其认为瘀热是瘀和热两种病理因素互相搏结，胶结和合所形成的具有新特质的病理因素，许多急性外感热病及某些内伤杂病(尤其是疑难病症)患者发展的一定阶段会同时表现血热与血瘀并见。血精症因其病情缠绵、难治，属中医“男科疑难病症”范畴，在一定阶段，其会表现出血热、血瘀并见的瘀热相搏证。

血精症中“瘀”的来源：外感六淫，因湿性趋下，故多以湿邪为主，湿邪与寒邪合而致病，寒主收引，困厄气机，血行不畅；湿邪与热邪合而致病，热能煎熬津液，血液稠厚，循行障碍。七情内伤，情志怫郁，肝失疏泄，气滞血瘀。饮食不节，脾胃受损，内生湿热，循经下行，流注蕴阻精室，阻碍血运。房事过频耗伤肾中真阴，虚火灼络，煎灼精室血液。长期禁欲或忍精不泄，精气不归正化，形成败精，壅阻精室，留而为瘀。医者见血止血，贪求一时之效,不辨寒热虚实，过投凉血、收敛之品，留而为瘀。

血精症中“热”的来源：外感热邪，常与湿邪挟而致病。情志内伤，郁久化火。饮食损伤脾胃，湿热内生。房事不节，肾中阴阳失调，虚火内生。精室血行受阻，瘀血化热。

可以看出，血精症中，“瘀”与“热”有着相似的来源，常胶结和合致病，又相互联系、互为因果，形成了“瘀热”这种新的病机，导致瘀热相搏证的出现。

2 瘀热病机在血精症中的表现

瘀热相搏证是具有血热和血瘀特点的复合证候，因有瘀和热轻重及程度主次不同，致使病变多端，临床表现多样，在血精症中主要表现为：

2.1 出血 瘀热结于精室，阻碍气机，血行受阻，血络瘀滞，加之血热迫血妄行，精室脉络损伤，故见排精时出血，血色以暗红为主，或兼见血块，或伴少量鲜血。因瘀与热结，相互胶结，病邪难化，不易速去，故见反复出血。

2.2 疼痛 少腹、会阴、腰骶、精室同居下焦，瘀热结于精室，势必会对下焦血行造成影响，所谓不通则痛，瘀热阻滞，可表现出少腹、会阴、腰骶疼痛及射精痛，疼痛位置固定，性质为刺痛或灼痛。

2.3 排尿异常 病位在精室，与膀胱毗邻，瘀热病机除影响精室，亦会影响膀胱气化，膀胱气化不利，则表现为排尿异常，如尿频、尿急、尿道灼热甚或尿痛、尿末余沥不尽等。

2.4 精神情志异常 瘀热结于精室，邪无出路，可致病程迁延，患者精神情志障碍，表现为：紧张、焦虑、抑郁、性格改变等。

2.5 其他 瘀热易耗气伤阴，临床可表现出神疲乏力、五心烦热、或见夜间发热等。因有瘀血在里，临床表现出口干不欲饮水。舌苔脉象：舌质深红、暗红或紫暗，或见瘀点或瘀斑；舌苔黄；脉细数、细涩或弦细。

3 凉血、化瘀、止血是血精症的重要治法

针对血精症的“瘀热”病机特点，单纯运用凉血法因药性寒凉，血得寒则凝，往往会加重血瘀；单纯化瘀则难以清除下焦热邪；单用止血难免“闭门留寇”，且瘀血不去，新血难生。因此，治疗血精症瘀热相搏证当凉血、化瘀、止血三法同用，如此则可使下焦血分之热得以清解，避免灼血成瘀；又可通过化瘀，使热邪失去依附而得以消散；止血可起到“塞源”作用。三法同用，瘀热并除，标本兼治，实为血精症重要治法。

4 典型病案

薛建国，南京中医药大学教授，兼任江苏省中医药学会男科分会副主任委员，从事男科疾病临床、科研及教学工作20余载，临床经验丰富，其根据血精症瘀热病机特点，在《金匮要略》大黄牡丹汤、《伤寒论》桃核承气汤基础上拟定了治疗血精症瘀热相搏证的经验方，加减用之临床，效果颇佳。全方如下：生大黄、牡丹皮、桃仁、金银花、银花藤、紫草、茜草、蒲黄、三七粉、生甘草。现举一典型验案简述如下。

陈某，男，49岁。2014年6月18日初诊。主诉:精液带血反复发作7年。患者7年前无明显诱因下出现精液带血症状，色鲜红，量较多，至当地医院就诊，诊断为精囊炎，予抗生素治疗，精液带血症状有所好转，但未完全治愈。之后病程中精液带血反复发作，血色逐渐转至暗红为主，时有鲜红。症状时轻时重，时伴射精痛、尿频、尿急、尿道灼热症状，治疗时断时续，效果欠佳。患者就诊前因房事后再次精液中带血，至门诊就诊，刻诊诉：肉眼血精，血色暗红为主，伴少量鲜红血液，量较多，小腹、会阴疼痛，射精后疼痛加重，轻度尿频、尿急、尿道灼热感，精神紧张，无尿痛、血尿、腰痛、发热及尿道分泌物。饮食可，睡眠欠佳，大便偏干。舌质暗红，苔黄腻，脉细数。行经直肠B超检查：左侧精囊4.2cm×1.7cm，右侧3.8cm×1.1cm，提示左侧精囊增大。西医诊断：精囊炎；中医诊断：血精症(瘀热相搏证)。治宜清热凉血，化瘀止血。选经验方加减，用药如下：生大黄6g，牡丹皮10g，桃仁10g，金银花15g，银花藤15g，紫草10g，茜草10g，蒲黄10g，三七粉6g，车前子10g，白茅根20g，生甘草6g。日1剂，早晚分服，7剂。2014年6月25日二诊，患者诉之间未排精，根据症状上方微调续服，继服14剂，告知患者当中可排精1次。2014年7月10日三诊，患者诉服药期间，排精1次，见精液中仍有血液，呈咖啡色，已无尿道灼热感，尿频、尿急症状不显，原方去车前子、白茅根，金银花改10g，续服。之后依据上方继续加减，共调治2月余，诸症痊愈。电话随访半年，未见复发。

按语:本例患者即是根据瘀热病机学说，针对血精症湿热毒蕴，精室瘀阻，瘀热相搏的基本病机，从清热凉血、化瘀止血着手治疗的典型案例。方中生大黄泻热逐瘀，荡涤精室湿热瘀结之毒；牡丹皮凉血清热，活血化瘀；桃仁性善破血。三药合用，凉血化瘀、下瘀泄热，“瘀热”并治。金银花清热解毒，透营达气，兼凉血热；藤性善通，故加银花藤，既助清热解毒之功，又增活血通络之效。紫草清热凉血，兼能活血。茜草凉血活血，祛瘀通经。蒲黄、三七粉化瘀止血。生甘草清热解毒，调和诸药。诸药合用，共奏凉血、化瘀、止血之效。

[1]郭应禄，胡礼泉.男科学[M].北京：人民卫生出版社，2004:320.

[2]徐福松.徐福松实用中医男科学[M].北京：中国中医药出版社，2009:257.

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R249

A

1007-8517(2017)20-0075-02

江苏省高校优势学科建设工程(YS2012ZYX110)。

刘涛(1988-),男,汉族，硕士研究生，住院中医师，研究方向为男科学的教学、医疗与科研工作。E-mail:1282859369@qq.com

指导老师：薛建国(1963-)，男，汉族，博士研究生，教授，硕士研究生导师，主任中医师，研究方向为中医男科学的教学、医疗与科研工作。E-mail:xuejg5199@126.com

2017-08-24 编辑：陶希睿)