施国善曲婉莹王有鹏

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江哈尔滨 150001）

·证治探讨·

风药在小儿咳嗽变异性哮喘中的应用探析*

施国善1曲婉莹1王有鹏2△

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江哈尔滨 150001）

小儿咳嗽变异性哮喘病机为风邪犯肺，外风引动内风，风邪伏肺，风、气、痰、瘀、毒互结；风药具有祛除外风、平熄内风、搜剔伏风、疏调气机、升阳健脾、胜湿化痰、活血化瘀、解毒等功用，与小儿咳嗽变异性哮喘的病因病机恰相对应；风药可通过多途径、多环节、多层次发挥综合性协同性作用来治疗小儿咳嗽变异性哮喘。

咳嗽变异性哮喘 风药 小儿 应用

咳嗽变异性哮喘（CVA）是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状和体征，但存在气道高反应性［1］。有调查显示，CVA占儿童慢性咳嗽的比例高达75%［2］，其发病率呈逐年上升的趋势。由于本病迁延难愈，严重影响儿童身体生长、发育及学习，因此寻求有效的治疗方法成为医者的重要课题。CVA是中医治疗的优势病种，王有鹏教授运用风药治疗CVA二十余年，取得了较好疗效，兹结合其运用风药治疗本病的经验对风药在小儿CVA中的应用作一探析，以期为本病治疗提供有益思路与方法。

1 咳嗽变异性哮喘的病因病机探析

中医古代典籍没有与咳嗽变异性哮喘相对应的病名，现代医家根据本病的病因病机，将其定名为“风咳”“哮咳”等［3］。关于咳嗽变异性哮喘的病因病机，中医界存在一定的争议。第2届国医大师晁恩祥教授根据本病“干咳、少痰或无痰，发病呈阵发性、痉挛性及发作时往往伴咽部发痒、咽痒则咳”的特点，认为本病病因主要为风邪，病机为风邪犯肺、肺气失宣、气道挛急［4］。国医大师洪广祥教授根据本病突发突止的特点及风邪致病的广泛性，认为本病病因主要为风邪，病机为风邪犯肺、肺失宣降［5］。王烈教授认为咳嗽变异性哮喘的本质是哮喘，提出咳嗽变异性哮喘应以哮喘论治，认为本病发作期存在风盛、气逆、痰阻、血瘀的病理变化［6］。徐荣谦教授认为本病的外因为风邪，内因为痰阻血瘀，风痰瘀互结是本病的基本病机［7］。汪受传教授认为本病病因主要为风邪，外风引动内风、风痰互结是本病的主要病机［8］。王有鹏教授总结前人经验，结合其治疗小儿咳嗽变异性哮喘二十余年的临床实践，提出小儿咳嗽变异性哮喘的病因以风为主，常兼夹寒、热、燥等邪气，发作期存在“风、气、痰、瘀、毒”的病理变化。“风”是指本病的病因为风邪，此风既包括外风又包括内风，还包括内风、外风伏于肺络所形成的伏风；“气”是指本病存在肺气不畅的病理状态，即肺气郁滞、肺之宣发肃降失调；“痰”是指本病存在痰阻的病理变化；“瘀”是指本病存在血瘀的病理变化；“毒”是指本病存在毒邪犯肺的病机。

2 风药的定义及功用探析

风药的使用由来已久，汉代张仲景侯氏黑散治疗中风之用防风、桂枝，唐代孙思邈续命汤系列治疗中风之用麻黄、桂枝，宋代钱乙泻黄散治疗脾胃积热之用防风［9］，均是运用风药的典范。直到金元时期风药理论才被张元素、李东垣师徒系统阐述，风药主要是指具有升发开散、由内而外具有伸达阳气作用的、气味相对轻薄的、其性轻巧活泼的一类药物［10］。近二十年来以王明杰、郑国庆、张晓阳为代表的医家对风药进行重新发掘，提出风药是指在中医理论指导下，主归肝、肺二经，具有祛除外风、平熄内风、搜剔伏风功能，主要用于治疗风病的药物［11-13］，使风药的范围从单纯的祛除外风药扩展到祛除外风药、平熄内风药、搜剔伏风药的总和，发展了风药理论，扩展了风药的应用范围。

风药广泛的分布于现代中药学教材的多个章节，包括发散风寒药、发散风热药、祛风润燥药、祛风胜湿止痛药、祛风湿强筋骨药、祛风化痰药、祛风止痒药、祛风解毒药、养血祛风药、平肝熄风药、搜风通络药及部分活血化瘀药、止咳平喘药。有学者提出风药具有升浮上行、发散、透泄、走窜、宣通、燥湿的特性［14］，这些特性是其功用基础。风药功用甚多，归纳起来大致为：祛除外风、平熄内风、搜剔伏风、疏调气机、升阳健脾、胜湿化痰、活血化瘀、解毒等［12］。

3 风药在小儿咳嗽变异性哮喘中的应用探析

运用风药治疗咳嗽变异性哮喘已成为中医界的共识，如晁恩祥教授、洪广祥教授、王烈教授、徐荣谦教授等在咳嗽变异性哮喘的治疗中均运用风药。王有鹏教授运用风药治疗咳嗽变异性哮喘多年，认为风药祛除风邪、疏调气机、升阳健脾、胜湿化痰、活血化瘀、解毒的功效和咳嗽变异性哮喘“风、气、痰、瘀、毒”的病机恰相对应，风药在咳嗽变异性哮喘的治疗中发挥着综合性作用。现就风药针对咳嗽变异性哮喘的不同病机所起的作用逐一分析。

3.1 风药针对小儿CVA风邪因素的作用 根据咳嗽变异性哮喘“干咳少痰或无痰、发作呈阵发性、突发突止”的临床特点，学者普遍认为“风邪犯肺、肺失宣降”为其基本病机，小儿脏腑娇嫩，肺常不足，较成人更易感染风邪，所以疏散外风是小儿CVA的基本治法，而风药的基本功能之一便是疏散外风，因此风药可针对小儿咳嗽变异性哮喘的病因进行治疗，王有鹏教授常选用的祛除外风药为防风、桑叶等。因 “风为百病之长”，常兼夹它邪侵犯人体，在咳嗽变异性哮喘中常存在风寒犯肺、风热犯肺、风燥犯肺的不同，针对其兼夹它邪的不同，临床上也常用不同祛风药，针对风寒犯肺型CVA，临床应用发散风寒药，王教授常选用麻黄、苏叶、桂枝等；针对风热犯肺型CVA，临床应用发散风热药，王教授常选用薄荷、牛蒡子等；针对风燥犯肺型CVA，临床应用疏风润燥药，王教授常选用桑叶、杏仁等。咳嗽变异性哮喘在古医籍属“顽咳”“顿咳”范畴，古代已有以平熄内风法治疗的先例。现代医学研究发现，本病有支气管痉挛的表现，中医认为“风盛则痉”，所以王有鹏教授认为本病存在肝风内动的病机，治疗上应适当选用平熄内风药，如天麻、白芍、钩藤等。有一类咳嗽变异性哮喘咳嗽剧烈、病程迁延，应用祛除外风、平熄内风、化痰、活血、解毒等常法不效，王有鹏教授认为此为风邪伏于肺络，非搜剔伏风之药难以奏效，临床常选用地龙、僵蚕、全蝎等搜风通络之品。

3.2 风药针对小儿CVA肺气不畅因素的作用 咳嗽变异性哮喘的病位虽在肺，但其发病又和肝脾胃相关。脾胃居于中焦，为气机升降的枢纽，肝主左升，肺主右降，肝随脾升，肺随胃降，脾胃肝肺共同调节人体一身气机升降，往往四个脏腑中不论哪个脏腑气机出现不畅，均可影响到肺，所以《素问咳论》有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的论断。因此，外邪犯肺可成为肺气宣降失常的外因，肝气郁滞、脾胃气机郁滞则可成为肺气宣降失常的内因。小儿脾常不足，加之饮食不知自节，易于形成积滞，积滞内阻易致营卫不和及脾胃升降失常，营卫不和则风邪易侵，脾胃升降失常则肺之宣降受累。小儿肝常有余，易受惊吓，受惊吓则肝之疏泄功能受损，疏泄不及，使肺之宣降功能受累。风药多归肝脾肺经，秉轻灵之体，具清扬之性，入肺经以宣达肺气，入肝经以疏调肝气，入脾经以升提脾气，与具降气功能的药物配伍，可调节一身之气。在小儿咳嗽变异性哮喘中，针对肺气郁滞病机，王有鹏教授常选用紫菀、麻黄以疏达肺郁；针对肺之宣降失调病机，王教授常选用桔梗、杏仁、前胡、牛蒡子等以宣降肺气；针对小儿积滞合并咳嗽变异性哮喘，王教授常在枳术丸、保和丸中加入防风、桑叶、牛蒡子、前胡等以内消积滞、外散风邪；针对本病兼肝气郁滞病机者，王教授常选用柴胡、香附以疏肝。

3.3 风药针对小儿CVA痰阻因素的作用 由于咳嗽变异性哮喘主要表现为干咳、少痰或无痰，所以中医界对其痰阻的病机存在争议，晁恩祥教授认为，本病以“风邪犯肺，肺气失宣，气道挛急”为主要病机［4］，未提到痰阻的病机；王烈教授认为，伏痰为本病的基本病机，所谓伏痰是指肺脾肾功能不足所形成的无形之痰，即痰气［6］。王有鹏教授认为，小儿咳嗽变异性哮喘存在痰阻的病机。一是小儿肺脾肾常不足，易形成无形之痰。二是小儿脾常不足、饮食不知自节等因素易形成食积痰阻，此类患儿往往舌苔厚腻、大便干燥、咳嗽迁延不愈、干咳无痰。王教授认为，此类患儿虽然干咳无痰，但仍存在痰阻的病机。而风药具有胜湿化痰、升阳健脾、宣展气机的功用，不管对无形之痰还是有形之痰均有治疗作用。针对无形之痰，王教授常在健脾补肺益肾化痰之品中加入防风、前胡、牛蒡子等风药，针对小儿CVA食积痰阻的病机，王教授常在温胆汤、枳术汤中加用防风、枇杷叶、桑叶等风药。

3.4 风药针对小儿CVA血瘀因素的作用 咳嗽变异性哮喘病程较长、缠绵难愈，久病多瘀；本病的基本病机为肺气郁滞、宣降失调，气滞往往导致血瘀；本病存在痰阻病机，痰阻可致血瘀。所以，血瘀是本病基本病机之一。而风药气清味薄，开泄宣通，不仅具有畅达气机的功用，而且善于畅达经络、活血化瘀，多数风药具有增效活血化瘀的功用，部分风药具有直接的活血化瘀作用。针对小儿CVA血瘀的病机，王有鹏教授常在活血化瘀药中入防风、桑叶等风药。另外，王教授常在本病的治疗中选用虫类药地龙、蝉蜕等，此类药物既可熄内风，又可搜伏风，还可活血通络，一药多能，治疗作用恰合CVA络瘀风动的病机。

3.5 风药针对小儿CVA毒邪因素的作用 随着对咳嗽变异性哮喘病因病机认识的不断深入，中医界逐渐认识到毒邪为本病不可忽视的致病因素。毒邪主要分为外来之毒和内生之毒，随着工业化进程的推进，空气、水源、食品均受到不同程度的污染，这些污染侵害人体，往往形成咳嗽变异性哮喘的过敏原，学者称之为外来之毒［15］；内生之毒包括胎毒和后天之毒，胎毒是指父母遗传之毒及胎儿孕育过程中所产生的毒邪；后天之毒是指脏腑功能失调所产生的毒邪［16］。毒邪犯肺，是咳嗽变异性哮喘迁延不愈的重要原因，且毒邪常常夹风为患，因此祛风解毒法是咳嗽变异性哮喘的重要的治疗方法。而风药中有一类祛风解毒药，恰合咳嗽变异性哮喘风毒相合为患的病机，针对此种病机，王有鹏教授常选用射干、苦参、白鲜皮等风药进行治疗。

4 结 语

小儿咳嗽变异性哮喘病机复杂，存在着风邪犯肺，外风引动内风，风邪伏肺，风、气、痰、瘀、毒互结的病理机制。风药除具有祛除外风、平熄内风、搜剔伏风的作用外，还具有疏调气机、升阳健脾、胜湿化痰、活血化瘀、解毒等功用，与小儿CVA病因病机相对应，是治疗小儿CVA的主要药物。需要指出的是，风药的某一功用可以针对小儿CVA的多个病机起治疗作用，小儿CVA的某一个病机也可以由风药的多个功用协同治疗，总之风药可以通过多途径、多环节、多层次发挥综合性协同性作用来治疗小儿咳嗽变异性哮喘。另外，风药虽然对小儿CVA的多种病因病机均有治疗作用，但其有的功用在其对应的病机中起主要作用，有的功用在其对应的病机中起辅助作用，医者应根据风药的具体功用及CVA的具体病机灵活地配伍相应药物进行治疗。

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Application Analysis of Wind Medicine in the Treatment of Children with Cough Variant Asthma

SHI Guoshan，QU Wanying，WANG Youpeng. Heilongjiang University of Chinese Medicine，Heilongjiang，Harbin 150040，China.

The pathogenesis of children cough variation asthma is wind invading lung and the exogenous wind caused the endogenous wind.The wind，Qi，phlegm，blood stasis and toxin are mixed together.The wind medicine has functions of dispelling exogenous wind，calming down the endogenous wind，picking out the wind which stays in the lung，tonifying spleen，eliminating dampness phlegm，promoting blood circulation to remove blood stasis，et al.All of these functions are closely related with the etiology and pathogenesis of cough variant asthma.The wind medicine takes effect through multiple channels，links and levels to treat the children with cough variant asthma.

Cough variant asthma；Wind medicine；Children；Application

R725.6

A

1004-745X（2017）03-0437-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.03.019

2016-11-16）

国家自然科学基金项目（81473724）；黑龙江中医药大学研究生创新科研项目（yjscx2016007）

△通信作者（电子邮箱：wangyp8899@163.com）