郭 海，赵晓峰，龚婕宁

(1．南京医科大学附属淮安第一医院，江苏淮安 223300;2．南京中医药大学基础医学院，南京 210029)

卫气营血理论的局限性及完善建议*

郭 海1，赵晓峰1，龚婕宁2

(1．南京医科大学附属淮安第一医院，江苏淮安 223300;2．南京中医药大学基础医学院，南京 210029)

探讨卫气营血理论的局限性和完善建议，认为宜在“肺主气属卫”“心主血属营”之后补充“脑主神属肾”，将病程分为卫分期、气分期、营分期、血分期、肾病期和脑病期6个阶段。认为卫分期是皮肤黏膜屏障的非特异性症状阶段，气分期是皮肤黏膜屏障的局部特异性症状阶段，以脏腑功能改变为主;营分期指血清和电解质病变阶段，血分期是血细胞病变阶段，以脏器实质性损害为主;肾病期是脏器功能衰竭阶段，脑病期以神志异常为主，均以脏器功能衰竭为病理特征，可为血液病、脏器衰竭、脑病和肿瘤提供新的理论依据和治疗方法。

卫气营血理论;完善建议;肾病期;脑病期

卫气营血源自《黄帝内经》(以下简称《内经》)，认为卫敷布于肌表，气充养全身，营与血则行于脉中。后世医家张仲景、刘河间、张景岳等丰富了卫气营血内涵，奠定了卫气营血理论形成的基础。清代名医叶天士创确立了卫气营血理论，认为“卫之后方言气，营之后方言血”，将温病的病变过程分为卫气营血4个阶段［1］:“肺主气属卫，心主血属营”，“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血直须凉血散血”，概括出相关脏腑和治疗大法。卫气营血理论成为识别和治愈温病的纲领，完善并丰富了中医外感热病的辨证方法和内容。

1 卫气营血理论的局限性

卫气营血理论为温病的辨识治疗提供了指导纲领，是中医学理论的重大进步。但随着临床疾病谱的变化，在实际应用中尚存在一定的局限性，主要表现为卫气营血理论尚存在一些概念不清晰、表述不严谨、以偏概全等问题［2］。把复杂多变的温病证候划分为卫气营血4个阶段，把神志异常放入营分期、血分期讨论尚有待商榷，也未能很好地体现中医“治未病”的理念［1］。对于内科疾病、肿瘤、妇科疾病等论述较少，治则治法也不完全适用。卫气营血理论不能完全落实到脏腑上，对于疾病的脏器衰竭和脑病阶段未见详细论述，尚不能全面认识恶性肿瘤的病变全过程和防治脏器衰竭性疾病［3］。

2 完善卫气营血理论的建议

为使卫气营血理论能够在外感病、内科杂病、肿瘤等疾病的治疗中得到广泛应用，需要不断发展和完善该理论［4］，这不仅是时代对中医温病学提出的要求，也是中医自身发展的需要［5］。

2.1 确定卫气营血的新概念和界限

首先应确定卫气营血的概念，通常认为“卫在表，气较卫深之，营在气之里，血则处之最深”，因此卫气营血的顺序是肯定的。结合“营行脉中”“营之后方言血”“心主血属营”等论述可见，血管是区分卫气和营血病期的界限，营血分与心脏相关。如有学者认为外感病营分期斑疹隐隐为热邪对血脉中内容物和脉壁损伤不重，血分期则斑疹乃现，脉壁损伤较重。故营、血分病位相同，区别在于热邪对血管壁损伤不同，营分热邪对营血及经脉的损伤较血分轻［6］。再进一步区别营和血，传统认为营是循行于脉中的液态营养物质，血是循行于脉中对人体有很高营养价值的红色液体［7］。可见血的实质是血液中的血细胞，而营则是血液中除血细胞外的血清和电解质等物质。

中医认为，卫和气“营行脉中、卫行脉外”［8］，说明卫和气在血管屏障以外。而“肺主气属卫”，“卫为气之标，气为卫之本”，说明卫和气其实就是黏膜屏障，以肺脏及所属呼吸道黏膜为代表。有学者研究认为温邪最先侵袭肺卫，卫外功能失调可出现发热、微恶风寒、咳嗽、咽喉肿痛、舌边尖红、脉浮数等临床表现。这一阶段为病毒突破机体皮肤黏膜屏障致病后，天然免疫系统首先开始应答发挥抗病毒作用。当温邪较盛、肺卫御敌不支则邪入于气分，可见发热、不恶寒反恶热、心烦、口渴、尿短赤、咳喘、舌红苔黄、脉数等邪正剧争、阳热炽盛的表现。这一阶段病毒在组织细胞中大量繁殖，天然免疫系统发挥最大免疫作用，局部炎症明显［9］。可见，卫分和气分的主要病变在皮肤黏膜，卫分为发热、微恶风寒、咳嗽、咽喉肿痛、舌边尖红、脉浮数等黏膜的非特异性症状表现，而气分为发热、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、呕吐、恶心、尿黄赤、尿痛等局部黏膜炎症明显阶段。由于皮肤黏膜分布广泛，所以气分范围甚广，包括腠理、四肢、胸腹、三焦、胃肠等［6］。

总之，卫气营血理论的实质是卫分期指皮肤黏膜屏障的非特异性症状阶段，气分期指皮肤黏膜屏障的局部特异性炎症及症状阶段，营分期指血液中除血细胞外的血清和电解质等物质变化阶段，血分期是血液中的血细胞变化阶段。

2.2 加入脑主神属肾，完善病程分期

根据对临床疾病观察，在血分期之后还存一个功能衰竭阶段。如冠心病后期可发展为心力衰竭［10］，慢性肺源性心脏病、呼吸系统感染也可诱发心功能衰竭［11］，矽肺可合并呼吸衰竭［12］，各种疾病可导致慢性肾衰竭［13］、血流缓慢、瘀滞或血液浓缩等可致微循环衰竭［14］。还可出现许多肾的综合征，如肺出血肾炎综合征，临床上多表现为咳嗽、痰中带血、血尿、蛋白尿和不同程度的肾功能不全［15］。肝肾综合征是严重肝病后期出现的以少尿、血尿素氮和肌酐升高等为主要表现的功能性肾功能衰竭综合征，是肝衰竭晚期患者常见的严重并发症［16］。心力衰竭与肾功能衰竭常常合并存在，并相互影响、互为因果，形成心肾综合征［17］，地震伤挤压综合征导致急性肾衰竭［18］。

中医学认为“久病及肾”。《素问·脉解》云:“内夺而厥，则为喑俳，此肾虚也。”首先提出“久病及肾”的学术思想。张景岳《景岳全书》曰:“五脏之伤，穷必及肾”，进一步说明五脏病证发展日久必然会导致肾的生理功能失常。治肾不仅适用于肾脏系统的病证，且能应用于心肺肝脾等系统的病证，临床上对于各种慢性疾病日久不复者也多从肾入手，采取滋补肾阴、温补肾阳之法［19］。有学者对老年病久治不愈者以及慢性乙型病毒性肝炎等，从肾治疗皆取得较好疗效［20-21］，因此根据中医久病及肾的理论，把这一阶段定为肾病期。

另外，营分和血分证都有精神症状表现，如神志时清时昧、神昏谵语等，在中医理论中属于心包证候，其实是脑的症状。李时珍认为“脑为元神之府”，王清任曰“灵机记性不在心在脑”。李恩认为脑髓不足、髓海失养则引起意识、思维、记忆障碍［22］。彭胜权也认为脑与人的神志密切相关，脑主神明是科学的［23］。

许多疾病终末期皆可引起脑病，如系统性红斑狼疮可引起狼疮性脑病［24］，过量的胆红素损及中枢神经系统引起胆红素脑病［25］，糖尿病患者可出现糖尿病脑病及低血糖脑病［26-27］。严重的肝脏功能障碍可引起肝性脑病［28］，高血压患者可引起局限性或弥漫性脑水肿而发生脑功能障碍，称为高血压脑病［29］，长期大量嗜酒造成机体营养代谢紊乱可形成慢性酒精中毒性脑病［30］，终末期肾病可出现尿毒症脑病［31］，慢性阻塞性肺疾病、肺心病晚期可出现肺性脑病［32］，急性胰腺炎并发中枢神经系统的损害称为胰性脑病［33］，重度感染可引起脓毒症相关性脑病［34］，恶性肿瘤可引起肿瘤脑转移及放射性脑病［35］等。临床主要表现为定向力障碍、烦躁不安、妄想、幻觉、意识不清、反应迟钝、表情淡漠、抑郁、精神状态改变、认知混乱等精神神经症状。脑病往往病情严重、进展迅速、病死率高、预后差，因此我们把以神志改变为主的阶段划分为脑病期。

根据“肾生髓，髓充脑，脑主神”等理论，认为“脑主神属肾”，且宜在“肺主气属卫、心主血属营”之后增加“脑主神属肾”，进一步完善病程分期［3］。将病变过程在卫分、气分、营分和血分4个阶段的基础上，建议进一步补充肾病期、脑病期，有助于提高对整个病程的认识，同时将促进中医临床基础学科的发展和对许多疑难病的防治［1］。

2.3 结合脏腑进一步病理定位

由于传统卫气营血理论只提到“肺主气属卫、心主血属营”，指出卫分和气分的代表脏腑为肺，营分和血分的代表脏腑为心，但对于其他脏腑则未予明确说明。我们根据功能不同及所属屏障的差异，把黏膜屏障所属脏腑如肺、胃、肠、膀胱、泌尿、生殖、胆等脏器规定为卫气分脏腑，把血管屏障及所属脏器包括心、脾、肝、肾等规定为营血分脏腑，脑规定为脑病期病位。如有的学者也认为，卫气营血辨证虽然长于辨析病变阶段的浅深、轻重，具有鲜明的层次性和阶段性，但存在确定病变部位和病变脏腑过于笼统之不足，在临床运用时却较难确定病变的部位，尤其是病变的脏腑。同时由于外感热病的阶段性较强，仅靠脏腑辨证显然是不够的，需要结合卫气营血和脏腑辨证，建立卫气营血脏腑综合辨证［5］，从一定程度上也说明结合脏腑进一步病理定位的必要性。

2.4 各种疾病分别探讨和研究

由于临床众多疾病都有一个慢性发展过程，而且各种疾病又都具有各自的临床表现特点，因此需要对各种疾病进行分别探讨，如肺癌和慢性肠炎、胃溃疡等临床表现和预后及治疗各不相同，需要分别讨论，以明确治则治法方药。对于恶性肿瘤，如肺癌、肝癌、肾癌、食管癌等，一旦发现癌变则存在癌基因和抑癌基因调节功能的衰竭，疾病就已经处于肾病期［3］，可以提示疾病演进的漫长过程，同时也表明疾病的严重程度。进一步阐明多种疾病病变机理，为寻找治疗方法和提高疗效提供基础。

3 完善卫气营血理论的临床意义

卫气营血理论得到进一步完善后，把疾病病程划分为卫分期、气分期、营分期、血分期、肾病期和脑病期。认为卫分期、气分期的主要病理变化是功能紊乱，病情轻浅易治;营分期、血分期以器质损伤为主，病情深重，治疗较难;肾病期、脑病期以脏器功能衰竭为主［36］，病情极重，容易引起患者死亡。在临床实践中，既可根据患者所处病期的不同正确判断病情和评估预后，提高疾病的治疗效果，也可为临床许多脑病从肾论治提供理论依据。同时，明确恶性肿瘤起病于肾病期，是由于致癌和抑癌基因的功能衰竭而导致的疾病，既有利于明确认识恶性肿瘤疾病的严重程度，也有利于对恶性肿瘤进行病情判断及预后评估，提高防治效果，还应注意到脑转移的预防，防止发展至脑病期。

总之，完善卫气营血理论可为临床许多脏器功能衰竭疾病、脑科疾病、恶性肿瘤的治疗提供新的理论依据和治疗学基础，进一步丰富和发展中医理论。

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Limitations and Suggestions on the Theory of Defensive Qi，Ying and Blood

GUO Hai1，ZHAO Xiao-feng1，GONG Jie-ning2
(1．Huai'an first hospital，Nanjing medical university，Huaian Jiangsu 223300，China; 2．College of Basic Medical Sciences，Nanjing university of Chinese medicine，Nanjing Jiangsu 210029，China)

This paper mainly discusses the limitations of the theory Wei-Qi-Ying-Blood and the Recommendations to further perfection．Recommendations add“brain administrating spirit close to kidney“on the basis of“lung administrating Qi close to Wei“and“heart governs blood close to Ying”．The disease change is divided as six pathological stage:Wei stage，Qi stage，Ying stage，blood stage，nephropathy stage and encephalopathy stage．The pathological changes of Wei and Qi stage are mainly the change of organs function，including nonspecific symptoms stage of the skin mucosal barrier in Wei staging and local specific symptoms in Qi staging．Ying and blood stage is mainly the organ parenchymal damage，and Ying stage refers to the materials of blood vascular in addition to the blood cell，blood stage is the essence of the blood cells．Nephropathy is a stage of organ failure，and encephalopathy stage with encephalopathy，pathological feature of the two stages is fuctional failure of organs．These can provide a new theoretical basis and method of treatment for hematology，organ dysfunction diseases，brain diseases and tumors．

The theory of the Wei-Qi-Ying and Blood;Recommendations;Nephropathy stage;Encephalopathy stage

R241．8

A

1006-3250(2017)01-0021-03

2016-06-13

科技部科技基础性工作专项(2009FY120300)-中医药古籍与方志的文献整理

郭 海(1971-)，男，河北张家口人，副主任医师，副教授，医学博士，博士后，从事中医内科疾病的基础与临床研究。