吴阳 陈世益 董宇

复旦大学附属华山医院运动医学科（上海200040）

关节镜下射频治疗顽固性髌腱腱病的回顾性研究

吴阳 陈世益 董宇

复旦大学附属华山医院运动医学科（上海200040）

目的：观察关节镜下射频处理髌腱腱病的疗效。方法：21例接受关节镜下射频治疗的顽固性髌腱腱病患者，术前均表现为膝前痛，主要集中在髌骨下缘，根据Blazina的分型，所有患者就诊时均表现为Ⅲ级。记录患者术前术后VAS及Tegner活动评分，回顾性分析关节镜下射频治疗髌腱腱病的临床疗效。结果：术后平均随访18±5.4个月，患者VAS得到显著改善（术前6.6±1.8，术后1.5±1.7，P＜0.05），Tegner活动评分显著提升（术前4.4±2.9，术后7.9±1.6，P＜0.001）。结论：关节镜下射频治疗顽固性髌腱腱病能有效改善患者的膝前痛症状，极大地提高患者膝关节功能。

髌腱腱病；射频治疗；关节镜

髌腱腱病在运动员及健身人群中较为常见，主要表现为髌腱的疼痛，尤其是在跳跃运动时更为明显，因此也被称之为“跳跃者膝（jumper’s knee）”[1]。关于髌腱腱病的病因有多种看法，其中较为大家认可的是膝关节长期超负载的屈伸带来的微损伤，从而导致肌腱的血管异常增生及无菌性炎症[2-4]。

髌腱腱病的治疗方法很多，常规的离心或向心运动、冲击波治疗（Extracorporeal shockwave therapy，ES⁃WT）、富血小板血浆（Platelet-Rich Plasma，PRP）注射、激素及非甾体药物的运用等[5-7]，但是保守康复治疗的长期性和反复性，极大地考验着患者的耐心。对于顽固的髌腱腱病可以考虑手术治疗，之前的手术治疗主要集中在存在严重肌腱骨化的病灶切除术，然而传统手术创伤大，患者难以接受，尤其是对于单纯的髌腱腱病而言[8]。

本研究基于现有的理论基础结合膝关节镜微创治疗，采取射频治疗顽固性髌腱腱病，观察分析关节镜下射频处理髌腱腱病的方法是否能有效缓解髌腱腱病症状，改善膝关节功能。

1 对象与方法

1.1 对象

21例接受保守治疗无效的顽固性髌腱腱病患者，所有患者术前均表现为膝前痛，主要集中在髌骨下缘，疼痛尤其在运动时明显，康复治疗无效。根据Blazina的分型，所有患者就诊时均表现为Ⅲ级[9]。同时，有3例患者有膝关节肿胀表现。21例患者平均年龄27.7 ±5.4岁，BMI 20±3.4 kg/m2，男女比例16︰5，患肢左17、右4。患者从发病到手术的时间平均为12.1±4个月。术前结合患者病史及B超检查结果（飞利浦，HD3，图1）明确诊断。患者入组标准：1）术前1年经康复治疗无效的慢性顽固性髌腱腱病患者；2）髌腱疼痛分级Ⅲ级。排除标准：1）合并膝关节髌腱撕裂；2）合并前交叉韧带损伤及内外侧副韧带损伤；3）合并膝关节软骨损伤Ⅱ度以上；4）合并半月板损伤。

1.2 手术方法

术前根据患者的症状，进行体格检查、B超定位、体表定位标记。患者全麻后取仰卧位，常规充气止血带止血。关节镜采取前内侧和前外侧入路。关节镜下辨别髌骨下极与髌腱结合点，5 ml空针针头按照术前患者定位标识进行穿刺定位（图2A），选择射频气化刀头（Arthrocare，美国）沿髌骨下极与髌腱结合点在定位针范围内进行射频处理，深度小于5 mm，射频处理两端范围不超过针尖定位（图2B）。

1.3 术后康复

术后患膝无需固定，术后即开始股四头肌肌力训练，术后患肢即可着地，双拐减负行走，3周后脱拐，恢复正常行走，避免上下楼梯，术后8周正常日常活动，12周可进行相应体育锻炼。

1.4 评价指标

术后平均随访18±5.4个月。记录、比较术前术后患者视觉模拟评分（visual analogue score，VAS），评价患膝疼痛情况，记录、比较术前术后Tegner活动评分，评价患膝关节功能改善情况。

1.5 统计方法

术前术后评分比较采用配对t检验进行，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后约2年（18±5.4月）的随访研究，顽固性的髌腱腱病经过射频治疗后有着很好的临床效果。。患者VAS评分：术前6.6±1.8，术后1.5±1.7，P＜0.05。Tegner活动评分：术前4.4±2.9，术后7.9±1.6，P＜0.001），21例患者中有16人评分为9分（16/21，76.2%）。结果表明，术后患者疼痛症状显著改善，同时患膝功能也得到了显著的提升。

3 讨论

髌腱腱病在普通人群中的发病率越来越高，有研究表明有30%的髌腱腱病患者并不是经常参加运动[10]。髌腱腱病的早期症状较轻，不足以引起患者的重视，但随着病变的积累，疼痛从影响剧烈运动逐渐发展为影响日常生活。髌腱腱病的病变部位主要集中在髌骨下缘、髌腱腱体及髌腱胫骨结节结合部，腱病的发生可能与以下因素有一定的联系，如：体重、体重指数（BMI）、足弓高度、股四头肌及腘绳肌的力量等，但是反复的肌腱超负载使用是目前大家较为公认的致病因素[11]。同时，病理学研究发现，髌腱腱病的肌腱呈现出退行性变及炎症改变，这可能是由肌腱的微损伤所导致，从而导致损伤部位出现异常血管增生，继而加重肌腱的炎症及退行性改变，从而导致患膝症状的加重。目前有学者根据临床症状，将髌腱腱病的损伤分为五个等级[9]：0级：没有疼痛；Ⅰ级：只在剧烈运动后疼痛，患膝功能没有改变；Ⅱ级：运动一开始和结束后感觉到疼痛，能较好地完成运动；Ⅲ级：在运动时疼痛症状一直出现，影响完成相应的运动；Ⅳ级：在运动时疼痛症状一直出现，不能完成相应的运动；Ⅴ级：日常活动能导致患膝的疼痛，不能参加运动锻炼。本研究主要针对分型为Ⅲ级的患者，顽固性的疼痛严重影响到患者的日常生活。

目前髌腱腱病的治疗方法还是以物理康复治疗为主，主要集中在常规的离心或向心运动、冲击波治疗（Extracorporeal shockwave therapy，ESWT）、富血小板血浆（Platelet-Rich Plasma，PRP）注射、激素及非甾体药物的运用等[5-7]，但是漫长的康复治疗让很多年轻患者，尤其是想长期从事体育锻炼的患者难以坚持；同时，物理治疗的反复性，也让患者难以接受。

本研究中我们可以看到，髌腱腱病较正常髌腱在B超下有着明显的改变，损伤髌腱呈纺锤形增生改变。B超在相关腱病诊断中有着独特的优势[12]，可提供了更加准确的客观指标[13]。

本研究基于目前公认的髌腱腱病的病理机制，采取关节镜这一微创手术治疗方法，予以射频治疗，得到了良好的治疗效果。结合射频的特点及性能，推测射频治疗能阻断异常增生的血管，一定程度上起到去神经的作用，一定程度上能使相关炎性因子失活变性，这些都使得髌腱腱病症状得以缓解[14，15]。

本研究存在一定缺陷：回顾性研究，病例数较少，同时随访时间只有两年。髌腱腱病具有一定的反复性，所以临床需要长期随访观察。目前看来关节镜下髌腱射频治疗并没有导致髌腱的断裂，但是还需要以后进一步观察研究。同时，本组回顾性研究研究对象选取的是临床分期为Ⅲ期的患者，取得了很好的效果，但是对于分期大于Ⅲ期的患者是否有效，有待研究。此外，在本研究中多数患者集中表现为髌骨下缘疼痛，若患膝疼痛的部位不同，疗效如何亦有待观察。

4 总结

关节镜下射频治疗临床分期Ⅲ期、疼痛部位主要集中在髌骨下缘的顽固性髌腱腱病患者，能有效缓解疼痛症状，同时，也能极大地改善患膝的功能。

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2016.06.06

国家自然科学基金青年基金项目（81601882）

董宇，Email：yudong@fudan.edu.cn