甘伦胜，颜 可，胡 君，向 醒，叶兴伟，郑元义*(.重庆医科大学附属第二医院超声科，重庆 40000；.重钢总医院超声科，重庆 40008)

肌骨超声在银屑病性关节炎中的应用进展

甘伦胜1,2，颜 可2，胡 君2，向 醒1，叶兴伟1，郑元义1*
(1.重庆医科大学附属第二医院超声科，重庆 400010；2.重钢总医院超声科，重庆 400081)

近年来肌骨超声不断发展，其对早期诊断炎症性关节病具有较高价值。银屑病性关节炎(PsA)是一种与银屑病密切相关的炎症性关节病，可累及全身大、小关节，外周关节、骶髂关节、脊柱易受累，病程迁延且易复发。其部分临床与影像学表现与类风湿性关节炎(RA)存在交叉，需鉴别诊断。本文对肌骨超声在PsA诊断及鉴别诊断中的应用进展进行综述。

银屑病性关节炎；鉴别诊断；超声检查

银屑病是一种慢性炎症性皮肤病，病程迁延、易复发，其发病率约为1%～2%[1]。银屑病性关节炎(psoriatic arthritis， PsA)是与银屑病相关的炎症性关节病，银屑病患者中约7%～40%合并PsA[2]。部分银屑病患者在出现皮肤症状的早期，就已存在PsA，如能早期诊断并及时干预，对减缓病程进展、提高患者生存质量均有重要意义。PsA属脊柱性关节病(spondyloarthropathies， SpA)的特殊亚型，可同时累及外周大、小关节和中轴关节[3]，具有部分类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis， RA)的特点。本文对PsA的超声应用进展及鉴别诊断做一综述。

1 超声在PsA诊断中的应用

1.1在外周关节附着点的应用 由于高频超声穿透力有限，目前相关研究主要集中于外周关节。外周关节附着点位置表浅，高频超声因其软组织分辨率高，可清晰显示受累肌腱、韧带、软骨及骨表面等细微结构。超声检查外周关节附着点不仅能发现PsA早期炎症，还可利用能量多普勒对炎性条件下病情活动情况进行评判。目前关注较多的附着点包括跟腱末端、髌腱起止端、股四头肌腱、跖底筋膜等[4]。为描述肌腱等纤维组织在骨表面附着处的病理变化，风湿病学临床试验观察指标小组(Outcome Measure in Rheumatology in Clinical Trails， OMERACT)引入“附着点病变”的概念，其主要超声表现为：①受累肌腱或韧带在其骨插入点处回声异常(肌腱失去正常的纤维状结构回声，偶见均匀高回声的钙化灶)和增厚；②附着点韧带能量多普勒信号增多；③伴或不伴骨侵蚀等骨质侵蚀的改变[5]。附着点病变常伴滑囊炎、关节腔滑膜炎、关节软骨受累、微小骨侵蚀等，但目前仍缺少超声与人活体组织病理学的对比研究[6]；晚期骨破坏加剧、新骨形成、骨刺形成，最终导致关节肿胀、僵硬、压痛、功能障碍等严重关节损害，甚至致残。PsA外周受累关节往往呈不对称分布，其中以跟腱最常累及，提示机械应力的大小可能在附着点炎及新骨形成的病理过程中发挥重要作用[7]。此外，附着点病变不但常见于已有皮肤损害的PsA患者，还可出现于尚无临床症状的早期PsA，甚至可见于普通的银屑病患者，称为“亚临床附着点病变”。Balint等[8]对35例PsA患者的临床检查及超声结果进行比较，发现无临床症状的早期PsA患者附着点部位也可出现附着点炎症。

1.2在外周关节的应用 在外周关节病变中，二维超声可见关节腔积液和滑膜增厚，积液表现为关节腔被同质的无回声占据，滑膜增厚在关节腔内可探及簇或丛样等回声和/或均匀等回声。如连续2个相互垂直的切面均能显示骨皮质表面连续性中断，常提示关节内骨侵蚀；而CEUS更有利于显示滑膜微血管增生，可为早期诊断提供更多有价值的信息。但超声对于关节内病变的评估不具特异性，而关节内病变同样可能发生在骨关节炎(osteoarthritis, OA)和RA中。

1.3在中轴关节的应用 PsA的中轴关节受累主要是脊柱炎和骶髂关节炎。脊柱炎主要表现包含：韧带骨化、脊间关节强直、寰枢椎半脱位、横突关节强直等，常发生在下段胸椎和上段腰椎。骶髂关节炎主要表现包括：骶髂关节硬化强直，其在PsA中发生率约25%～78%[9]。当同时发现PsA患者中轴和外周关节受损，常提示更加频繁和严重的关节骨质侵蚀，病情也更严重。超声检查对深部区域组织的敏感性不高，只能显示骶髂关节表面和周边软组织。骶髂关节炎的超声研究较少，超声仅用于评价炎症的活动性或局部引导类固醇药物的注射。但通过CEUS可明显提高对深部区域检查的敏感度。Spadaro等[10]对临床诊断明确的45例脊柱性关节病患者(其中包括6例PsA)进行CEUS检查，结果显示骶髂关节的炎性渗出与患病关节的活动性密切相关。

1.4在皮肤的应用 正常皮肤声像图表现为2层结构，线状高回声为表皮层，紧邻其深部的低回声的真皮层。银屑病患者超声皮肤正常2层结构消失或紊乱，高回声的表皮层不均匀性增厚，可伴或不伴声影，低回声真皮层肿胀，可伴或不伴血流信号增多表现。

1.5在指(趾)甲炎的应用 指(趾)甲炎常见于PsA患者，但2者的确切关系目前存在较大争议。超声对指(趾)甲的检查，分为甲床和甲体2部分。PsA患者的甲床常增厚至2.5 mm以上[11]，甲床血流信号明显增多[12]。甲体正常超声表现为具有锐利边缘的2层高回声和其间的低回声层，PsA患者甲体3层超声影像结构被局部或完全破坏，2层高回声表现为局灶性弯曲和(或)增厚，失去锐利的形态。指(趾)甲病变与PsA远端指间关节(distal interphalangeal， DIP)伸肌肌腱附着点炎的病理过程关系密切，可能原因为指(趾)甲和伸肌肌腱末端在解剖上具有整体性。已有研究[13]证实伸肌肌腱亚临床附着点病变与指(趾)甲病变特异相关。Acquacalda等[14]研究表明，PsA患者附着点炎与指(趾)甲病变的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，结论存在较大争议，原因可能与样本数量有限和忽略了治疗因素的影响有关。

1.6在指(趾)炎的应用 指(趾)炎是PsA的典型临床表现，指(趾)炎是由于指(趾)软组织弥漫性肿胀引起，患指(趾)对称性红肿呈“腊肠”样改变，脚趾相对更易受累，也可指、趾同时发生，其发病机制尚不完全明确，可能与指(趾)屈肌腱鞘炎有关[15]。其超声主要表现为皮下软组织弥漫性水肿，屈肌腱鞘肿胀、回声减低等。Olivieri等[16]认为指(趾)炎多为屈肌腱鞘炎及腱鞘周围软组织水肿、肌腱附着点炎引起。虽然指(趾)炎也可见于反应性关节炎、细菌性屈肌腱鞘炎、痛风性关节炎等其他炎症性关节病，但诊断PSA的特异度仍较高[17]。

2 PsA与RA的鉴别诊断

除附着点病变外，PsA患者外周关节内同样伴有滑膜囊炎、关节滑膜增厚、关节腔积液、关节软骨受累、微小骨侵蚀等改变，需与其他炎症性关节病相鉴别，尤其需与RA鉴别诊断。PsA与RA均有外周小关节受累倾向，且难以仅从临床和附着点外的病变加以鉴别。Gutierrez等[18]对RA及PsA患者掌指关节(matacarpophalangeal， MCP)的超声表现进行比较，发现RA及PsA患者在肌腱及韧带附着点炎存在差异 (P<0.05)，而普通关节内滑膜炎性增生、关节腔积液的差异无统计学意义(P均>0.05)。安全、高效地鉴别这2种疾病具有重要意义。

2.1PsA和RA的一般表现 PsA可累及全身大、小关节，常有家族史，血清学自身抗体呈阴性。其病程迁延且易复发，外周关节、骶髂关节、脊柱易受累。其中以伴屈肌腱鞘炎(腊肠指/趾)、远端指(趾)间关节受累的少数指(趾)关节受累型最多见。其主要病理特点为普通的附着点炎、明显的微血管增生、指(趾)甲炎、指(趾)炎、骨质破坏(不可逆)，重症者可出现关节功能丧失甚至致残。

RA是一种以慢性、进行性、侵袭性为特点的全身免疫性疾病[19]，类风湿因子(rheumatoid factors， RF)呈阳性。其起病隐匿，反复发作，手指最常受累(对称性占主导)。其中近指间关节(proximal interphalangeal， PIP)、MCP、腕关节最易受累。其病理改变主要为关节滑膜增生、炎性细胞侵润，后期常引起关节软骨受累、骨质破坏，最终可导致关节间隙狭窄、关节畸形、功能丧失。

2.2超声在PsA与RA鉴别诊断中应用 超声具有分辨率较高、可动态成像等优点，可清晰显示早期细微软组织和骨质改变，已成为外周关节影像检查的重要手段。超声检查在软组织病变显像方面，可通过炎性病变的特点早期鉴别诊断PsA与RA。有研究[3，20]表明附着点炎存在于脊柱性关节病(包括PsA)，而RA发生附着点炎却相对较少。PsA患者腱鞘炎易累及屈肌，相反，RA则伸肌相对更易受累。指(趾)炎、皮肤、指甲改变，基本为PsA所特有。此外，通过超声检查还可发现关节腔内渗出、滑膜增厚、微血管增生、骨赘、骨侵蚀等，但对PsA与RA的鉴别并不具有特异性[20]。

3 PsA与肌腱疲劳损伤的鉴别

肌腱是肌肉附着于骨的纽带，在慢性运动损伤中最易受累，当肌腱慢性微损伤积累超过其自身的修复能力时即会产生损伤或撕裂。活体病理标本研究表明，在肌腱的全层断裂中，就其病因而言，肌腱的慢性微损伤(或肌腱的炎性退变)积累较急性撕脱更为常见，慢性劳损的积累加之高应力的作用，使肌腱纤维发生断裂，最终可能发展为整条肌腱全层撕裂。该发展过程已通过动物实验[21]证实，可从肌腱微细结构的变化分析早期劳损中肌腱对不同潜在病因的反应。

PsA附着点炎与慢性劳损在中青年患者中相对更易鉴别。PsA附着点炎主要以骨侵蚀为主、血流信号相对较多、常伴滑囊炎；慢性劳损则以骨增生骨赘形成为主、血流信号相对较少。然而仅是根据临床经验，目前还缺乏临床实验和规范标准，有待进一步研究。

4 不足与展望

目前PsA的超声诊断仍缺乏统一的评分系统，较常用的是格拉斯哥超声附着点评分系统(Glasgow ultrasound enthesitis scoring system， GUESS)[8]和马德里超声附着点指数(Madrid sonographic enthesis index， MASEI)[22]。已有研究[8]表明，这2种评分系统诊断PsA的敏感度较低(22.6%)特异度中等(79.7%)，且其评分结果与血沉和C反应蛋白等炎症指标间无相关性。其原因可能为2种评分系统均仅纳入了外周关节主要附着点，而PsA累及中轴关节者常出现骶髂关节炎和脊柱炎，仅外周附着点并不能全面代表PsA整体情况。此外，肌骨超声检查存在高度的设备和操作者依赖性。但随着CEUS等技术的发展和对PsA研究的不断深入，有望推出一种肌肉骨关节超声PsA检查操作指南或规范，为PsA的日常诊疗提供快速、简便、高效的超声综合评分系统。

在关节炎的早期，尽可能更早地进行鉴别诊断，尤其PsA与RA的鉴别，是当前风湿病研究面临的巨大挑战。尽管PsA与RA的关节滑膜改变可从病理层面进行区别，但通过常规超声仍不能鉴别。但如能同时参考其他临床症状、CEUS等进行综合判断，早期鉴别诊断PsA与RA有望成为可能。

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Application progresses of musculoskeletal ultrasound in psoriatic arthritis

GANLunsheng1,2,YANKe2,HUJun2,XIANGXing1,YEXingwei1,ZHENGYuanyi1*
(1.DepartmentofUltrasound,theSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China； 2.DepartmentofUltrasound,GeneralHospitalofChongqingIronandSteelGroup,Chongqing400081,China)

With the continuous development of musculoskeletal ultrasound, ultrasound diagnosis of inflammatory arthritis, especially early diagnosis had an increasing important role. Psoriatic arthritis (PsA) was a kind of inflammatory arthritis, which was closely related with psoriasis. It could involve the whole body's large and small joints, especially peripheral joints (often asymmetric), sacroiliac joint and spine. The course of PsA was protracted and easy to recur. Clinical and imaging manifestations of PsA are similar to rheumatoid arthritis (RA), and need to identify diagnosis. The diagnosis and antidiastole in musculoskeletal ultrasound of PsA were reviewed in this article.

Psoriatic arthritis； Diagnosis, differential； Ultrasonography

甘伦胜(1979—)，男，四川邻水人，在读硕士，主治医师。研究方向：肌骨超声诊断与介入治疗。E-mail： 24126823@qq.com

郑元义，重庆医科大学附属第二医院超声科，400010。

E-mail： zhengyuanyi@163.com

2016-09-17

2017-03-22

10.13929/j.1003-3289.201609077

R684.3; R445.1

A

1003-3289(2017)07-1109-04