赖淑华范志勇△王金玲田 强李 黎郭汝松林应强吴 山

（1.广东省中医院，广东 广州 510120；2.广州中医药大学，广东 广州 510120）

·证治探讨·

从骨错缝、筋出槽理论探讨林氏正骨推拿治疗颈性眩晕的关键技术规范及相关临床思考*

赖淑华1范志勇1△王金玲2田 强1李 黎2郭汝松1林应强1吴 山1

（1.广东省中医院，广东 广州 510120；2.广州中医药大学，广东 广州 510120）

“骨错缝、筋出槽”是中医学中利用手法整复治疗颈性眩晕的核心理论和关键靶点；从该理论与颈性眩晕病理实质的相关性、林氏正骨推拿的关键靶点等来阐明手法治疗技术的操作规范，以利于林氏正骨推拿技术的推广及运用。

骨错缝 筋出槽 林氏正骨 推拿颈性眩晕 技术规范

“骨错缝、筋出槽”是传统中医推拿治疗脊柱及相关疾病的理论基石。多年来，我们在此理论指导下，运用林氏正骨推拿手法治疗颈性眩晕取得了很好的效果。

颈性眩晕，通常是指颈椎及相关附属组织发生功能性或器质性变化所引起的以眩晕为主症的病症，亦称Barre.Lieon综合征［1］。在临床颈椎病中的发病率约占9.4%～18%，多见于中老年人［2-3］。颈性眩晕属于典型的脊柱筋骨病症，病因病机较复杂，可能原因有椎-基底动脉供血不足、颈交感神经刺激、体液因子学说、本体感觉器功能紊乱等［4］。但综合临床总结及文献分析，其实质是颈椎的后关节紊乱、钩椎关节增生、椎动脉痉挛或迂曲、脊椎内外肌肉韧带等软组织张力过高等因素，使颈部筋骨力学失衡出现颈椎失稳（即“骨错缝、筋出槽”），最终导致椎-基底动脉供血不足。针对如此复杂病因的颈性眩晕，正骨推拿整复手法治疗则是一个非常有效的治疗方法。我们常用的林氏正骨推拿，则是由我国岭南名老中医林应强教授根据30多年正骨临床经验及武学所创［5］，其手法具有医武结合、简便高效的特点。针对颈性眩晕，其特色手法分别有：过屈位提拉旋转斜扳法（用于下段颈椎引起之眩晕）、颈椎定点旋转斜扳法（用于中段颈椎引起之眩晕）、屈位提拉旋转斜扳法（用于高位颈椎及寰枕部引起之眩晕）等。

本文基于“骨错缝、筋出槽”理论，阐明林氏正骨推拿手法整复颈椎的操作规范，以利于该技术的进一步推广应用［6］。

1 传统中医“骨错缝、筋出槽”理论与现代颈性眩晕病理实质的密切相关性

传统中医学中，椎-基底动脉、椎间盘、髓核、肌肉韧带等软组织，均属于“筋”的范畴；椎体及附属关节，属于“骨”的范畴；椎-基底动脉迂曲或受压变形、纤维环破裂及髓核突出、肌肉韧带痉挛属于“筋出槽”范畴；椎小关节紊乱属于“骨错缝”范畴。以上任一或多个因素的出现，均可导致颈椎前中后三柱平衡失调，从而在临床上出现颈部棘突偏歪、关节突关节错缝［3］及椎旁肌群（如头颈夹肌、多裂肌、斜角肌等）的紧张及压痛。结合解剖及病理医学，发现颈性眩晕的发生与颈椎各段的“骨错缝、筋出槽”关系密切：椎动脉起始段（自锁骨下动脉分出至入C6横突孔前区段）出现骨错缝、筋出槽，主要由颈胸椎交界处的后小关节紊乱及前中后斜角肌痉挛的影响；椎间孔内段（第6颈椎至环椎横突孔内段）的骨错缝、筋出槽，主要是由颈椎钩椎关节增生之骨刺、后小关节紊乱、颈部半棘肌多裂肌等深部肌群损伤等所导致；寰枕段（自出寰椎横突孔经寰椎的椎动脉切迹，至进枕骨大孔前区段）存在的骨错缝、筋出槽有：寰枕寰枢关节紊乱、寰枕后部筋膜挛缩、枕部下三角区软组织的影响［7-8］。无论是筋出槽导致骨错缝，还是骨错缝导致筋出槽，都是属于筋骨力学的失衡。

2 林氏正骨推拿手法治疗颈性眩晕的操作要领

颈性眩晕的病理实质是由于颈部相关组织 “骨错缝、筋出槽”导致的筋骨力学失衡，而林氏正骨推拿手法作用的靶点正是骨关节的错缝和筋的出槽。通过整复及理顺筋骨，建立颈部力学的新平衡，从而消除眩晕。

林氏正骨推拿手法治疗颈性眩晕病症，首先应对可疑颈椎椎动脉受影响节段进行徒手检查，然后选择不同节段相对应的手法：第1段（起始段），针对性选择颈椎过屈位提拉旋转斜扳法；第2段（椎孔内段），可用颈椎定位旋转斜扳法；第3段（寰枕段），采取颈椎微屈位提拉旋转斜扳法。通过整复理顺错位之关节、出槽之筋脉，消除其对椎基底动脉的影响。接着，在颈椎斜扳手法操作时运用快扳及慢扳法。颈椎短促的快扳法，主要目的以整复紊乱的后小关节为主，使“骨错缝”得到调正。颈椎连续多次的慢扳法，可以达到理顺筋脉的目的，使得“筋出槽”得到回位。快、慢斜扳两个手法的相同之处均是先让患者的体位调整好，在颈椎旋转处于被动活动极限时，再施以相应力度的斜扳手法。同时在斜扳手法操作前，医者术手予以颈椎足够的、沉稳的预备加载力，从而取得运用最小扳动力松动作用关节的最大作用力，在出现好疗效的同时减少医源性损伤［6，10］。

3 林氏正骨推拿手法治疗颈性眩晕的技术规范要点

3.1 颈性眩晕“骨错缝、筋出槽”的临床诊断

3.1.1 颈性眩晕“骨错缝筋出槽”的临床诊断技巧 主要依据病史采集资料的综合分析，尤其强调徒手体格检查。如：详细询问患者出现颈性眩晕的主要特点及发生、发展及诊治过程；重点徒手检查颈椎各棘突及软组织松紧程度、颈椎关节各活动度、局部触及的结节或压痛点情况等。从而确定动手整复颈椎的节段及部位。

3.1.2 诊断“骨错缝、筋出槽”临床评价技术的核心要素 主要包括以下几个方面［7］。1）临床症状：如与头颈活动有关的眩晕，或伴随恶心、头痛、心慌、胸闷、颈肩部酸痛及颈部功能障碍等。2）体格检查：颈部某一方向活动受限或可诱发眩晕，颈部肌肉或后关节处压痛，旋颈试验阳性等常见体征中的一个或多个。3）徒手检查特殊体征：动静态触诊可见颈椎靶点节段活动情况异常，并伴相应椎体后关节突压痛明显、棘突横突偏歪等。4）影像学辅助检查异常：颈椎X线片可能出现以下一项以上影像检查异常。寰枢椎张口位片示：寰枢齿突与侧块间隙不对称，枢椎棘突与齿状突纵轴不在同一矢状位线，寰枢关节间隙不对称；正位片示：某节段棘突投影序列异常或不共线，椎体偏歪侧弯；侧位片示：颈椎生理曲度变直或反张，椎间隙变窄，椎体序列台阶样滑脱改变，寰枢枕间隙不均匀；双斜位片示：钩椎关节增生，关节突关节位置关系异常等。

3.2 手法治疗颈性眩晕“骨错缝、筋出槽”的质量控制规范 临床治疗颈性眩晕患者时，应针对椎动脉受影响节段的不同而选择相应的手法招式治疗。一般来讲，骨错缝则筋出槽，筋出槽则容易继发骨错缝。骨错缝则存在以下3种情况：前后滑脱式错缝、左右平移式错缝和旋转式错缝。筋出槽则常见于这两种情况：病变节段的肌肉筋膜痉挛或向后隆起并有明显压痛，棘突横突两侧的软组织张力异常。临床上大多数的骨错缝均是两种以上的错缝并存［10］。故颈性眩晕的手法治疗，首先以弹拨理筋及颈椎拔伸手法纠正前后错缝为基础；再根据不同靶点节段，采用不同的针对性手法。如：治疗靶点为高位节段（寰枕部及寰枢椎）采取微屈位颈椎提拉旋转斜扳法治疗旋转或平移式错缝；中段颈椎采用颈椎定位旋转斜扳法；下段颈椎选择过屈位提拉旋转斜扳法纠正旋转或平移式错缝。

3.2.1 以弹拨及拔伸为整复治疗的基础手法 弹拨及拔伸颈部手法是治疗颈性眩晕的基础手法。首先应用娴熟的弹拨手法，松解颈部软组织出现的筋结及条索状物；接着采用颈椎上下拔伸法，纠正颈椎前后式错缝。借鉴于“欲合先离”理论的拔伸手法，可将病变颈椎间隙拉开，为最后采用林氏推拿手法顺利整复复位打下好基础。弹拨手法的质量控制：用指端紧贴按于靶点部位后沉稳下压，再做与肌肉纤维或肌腱成垂直方向的来回拨动。操作时拇指螺纹面着力，其余4指抵住另一侧，垂直压力强度约（4.5±0.25）kg，频率为每分100次，每1次弹拨法时间（0.5±0.15）s，上下弹拨的幅度为（90±5）°。拔伸法的质量控制：在处于颈椎中立时向上沉稳用力牵引，牵引力为6～12 kg，时间15 s。术者手下可感觉使病变椎间隙张开、关节回位［12］。

3.2.2 微屈位颈椎提拉旋转斜扳法治疗寰枢枕段 “骨错缝、筋出槽”性眩晕［5］以整复左侧寰枕段靶点为例：患者屈膝屈髋坐于治疗椅上，目光向前平视，双臂自然下垂并拉住治疗椅下端。术者站立于患者左后侧，使患者颈椎向前略屈约5°，并向左侧旋转约45～60°，术者右手拇指压住患者颈椎左侧第1～2横突块与棘突间处，余4指环扣颈椎，固定患处；左手手臂绕过患者前下颌，手指略撑开，环抱患者枕后部，并固定，使患者左侧头颞部贴近施术者胸前，借助施术者自身脊柱的旋转带动患者颈椎向上拔伸并向左后旋转，逐渐增大角度，感觉有阻力感时，给予一个快速稳重的扳动力，此时通常可听到“咯哒”的声响，或手下有关节移动复位感。紧接着使用慢扳法3次。

3.2.3 颈椎定位旋转斜扳法治疗孔内段“骨错缝、筋出槽”性眩晕［5］以颈椎中段左侧靶点（C4～C5）为例：让患者平视并端坐于治疗椅上，双臂自然下垂，并用手扶住治疗椅下端。施术者立于患者左后侧，使患者颈椎向前屈曲约10～20°，并向左侧旋转约45～60°。术者右手拇指抵压住患者左侧颈椎第4～5横突与棘突左侧处，余4指环扣颈椎，固定患处；左手手臂绕过患者前下颌，手指略散开，环抱住患者枕后部，并固定，同时使患者左侧头颞部贴近施术者胸前，借助施术者自身脊柱的旋转带动患者颈椎向左向后旋转，逐渐增大角度，感觉有阻力感时，给予一个快速稳重的扳动力，此时一般可听到“咯哒”的声响，或手下有关节移动复位感。紧接着使用慢扳法3次。

3.2.4 颈椎过屈位提拉旋转斜扳法治疗起始段 “骨错缝、筋出槽”性眩晕［5］以颈椎下段靶点（C6～C7）为例：让患者平视端坐于治疗椅上，双臂自然下垂，并用手指扣拉住治疗椅下部。施术者立于患者左后侧，让患者颈椎向前屈曲约30～45°（此为最大应力位置），并向左侧旋转约45～60°。术者右手拇指抵压住患者颈椎左侧第6～7棘突左侧处，余4指环扣颈椎，固定患处；左手手臂环过患者前下颌，手指略散开，环抱住患者枕后部，并固定，使患者左侧头颞部贴紧施术者胸前，借助施术者自身脊柱的旋转带动患者颈椎向上拔伸并向左向后旋转，逐渐增大角度，感觉有阻力感时（此为靶点关节的锁定位），给予一个快速稳重的扳动力，此时一般可听到“咯哒”的声响，或手下有关节移动复位感。紧接着使用慢扳法3次。

3.2.5 手法操作后的规范验证流程 手法治疗颈性眩晕后的验证措施规程［12］：眩晕主症及伴随的颈肩痛、头痛、恶心、胸闷等症状是否消失或者明显减轻；患者颈椎各活动度是否恢复正常，颈椎活动是否会诱发或加重眩晕；颈椎靶点关节、棘突、横突等是否已恢复到正常的位置，颈部结节及索条状物是否消失，肌张力是否恢复到正常，并以此判断颈性眩晕的治疗效果。

4 临床研究证实手法治疗颈性眩晕具有安全性［13］，但仍需掌握以下几方面

4.1 灵活运用操作技巧是林氏正骨手法顺利成功实施的关键 颈性眩晕可因不同节段的椎动脉受影响情况，而针对性选择不同手法招式。因此，针对不同病变节段，采用不同的颈椎屈曲角度及摆放体位，更有利于将靶点节段置于应力顶点处，保证斜扳力点最大程度地作用于病变节段。同时，在颈椎斜扳手法操作时，术者务必“心手腰合一”，使前臂在腰肩肘部协同带动下旋转颈椎关节，合理使用腰部力量带动手臂移动，充分运用核心肌群以维持操作过程中的稳定性，避免生硬运用臂部蛮力带来的暴力损伤［14］。

4.2 “爆发力”的驾驭，决定林氏正骨手法的成败 正骨手法是以机械力的形式作用于人体靶点，力是治疗作用的基础。林氏正骨手法的特点则在于对“爆发力”的完美驾驭。手法要整复关节，关键在于掌握力的运用，必须要充分认识预备加载力、扳动力、最大范围作用力的实质。林氏手法运用时力量要沉稳有力，操作时先给予足够的预备加载力，然后以最小的扳动力产生最大作用力，从而达到最好的临床效果。要避免医源性损伤，就一定要把握好力沉与力大［15］。

4.3 快速扳法与慢扳法技术的结合运用，使得治疗效果更好 林氏扳法里，可细分为快扳法与慢扳法。快速扳法与慢扳法的共同之处在于：都先将患者的体位正确调好，当作用部位被动活动到关节的生理极限时，加以扳动力。不同之处在于：1）扳动速度有别。快扳法运用高速度，爆发用力使关节瞬间产生超生理活动的方法；慢扳法，以低速度为主，连续运用缓力扳动靶点关节，使原本粘连或挛缩的关节及筋膜得到舒展松解；2）适应范围不同：年老体弱、心理抗拒快扳法、疼痛剧烈而转动严重障碍者，均可使用慢扳法；3）慢扳法是快扳法的补充：快扳及慢扳都具有理筋整复的作用，快扳法以纠正“骨错缝”为主，通过调节关节达到松筋的效应；而慢扳法治疗“筋出槽”为主，通过松筋达到回纳关节的功效。这就是正骨手法的理筋效应［15］。

4.4 林氏手法作用于深层肌群并引起良性治疗效应临床中运用传统扳法在整复过程中常常也可发出咔哒声，但术后患者症状一般改善并不明显。原因在于病患深部的挛缩肌群没有得到应有的充分治疗，无法取得最好的治疗效果。通过多年的临床总结后，林氏手法恰如其分地运用了快扳及慢扳法很好地纠正深部 “骨错缝、筋出槽”，恢复多裂肌、头颈夹肌、前后斜角肌等深层肌群功能，达到恢复脊椎整体的功能的目的［16］。

5 结 语

近年来笔者围绕林氏手法治疗颈性眩晕，进行了大量的临床治疗和基础研究，发现取得临床疗效的关键在于手法技术规范化，并把握好手法的力学参数和作用靶点。只有明确了这一点，才利于林氏手法的迅速推广运用，才利于学习手法者更加安全有效地掌握。本文就对林氏正骨推拿法治疗颈性眩晕 “骨错缝、筋出槽”的技术规范进行了较详细的阐述，揭示治疗机理在于治疗“骨错缝，筋出槽”关键靶点，恢复颈椎的内外力平衡，改善微循环和脑循环［17-18］，从而消除眩晕病症。

［1］ Ryan GM，Cope S．Ceviealveitigo［J］．Lancet，1955，3（31）：1355.

［2］ 陈泽栋，刘富林．龙氏正骨手法治疗颈性眩晕临床观察［J］．新中医，2013，45（7）：149-150.

［3］ 张国清，武慧强．颈性眩晕治疗近况［J］．内蒙古中医药，2013，24（1）：120-122.

［4］ 宋坤锋，高延征，高坤，等．颈性眩晕的发病机制及其研究进展［J］．中国医药指南，2013，11（15）：74-77.

［5］ 吴山.林应强筋伤学术经验撷英［M］.北京：人民卫生出版社，2015：32-38.

［6］ 范志勇，郭汝松，李振宝，等.基于“骨错缝、筋出槽”理论探讨林氏正骨推拿治疗腰椎间盘突出症的核心技术规范［J］.上海中医药杂志，2016，50（9）：11-14.

［7］ 冯天有.中西医结合治疗软组损伤［M］.北京：人民卫生出版社，1997：71-73.

［8］ 范炳华，吴良浩.椎动脉入横突孔位置异常与眩晕的关系［J］.中国中医骨伤科杂志，2005，13（6）：1-3.

［9］ 郎伯旭，金灵青，徐临，等.椎动脉病变节段与颈性眩晕发病的关系研究［J］.中医正骨，2011，23（1）：14-16.

［10］李黎，王金玲，吴山，等.从筋骨力学平衡理论探讨急性颈性眩晕的手法治疗思路［J］.中国中医急症，2016，25（9）：1714-1716.

［11］张明才，詹红生，石印玉，等．颈椎“骨错缝筋出槽”临床评价方法［J］．上海中医药杂志，2010，44（7）：29-32.

［12］张军，铁兵，唐东昕，等．孙氏手法治疗颈椎病的标准操作规范［J］．中华中医药杂志（原中国医药学报），2006，22（11）：698-699

［13］王先春，叶逢山．颈胸椎后关节半脱位致颈性眩晕或头晕的手法治疗［J］．中国骨伤，1997，10（4）：44-45.

［14］张军，韩磊，宋铁兵，等．腰椎间盘突出症斜扳手法的操作规范［J］．中国中医骨伤科杂志，2008，16（5）：1-5.

［15］范志勇，李黎，郭汝松，等.吴山教授治疗筋伤病的特色经验及正骨手法介绍［J］.世界中西医结合杂志，2016，11（8）：1067-1069.

［16］范志勇，吴山，李振宝，等.基于筋骨力学平衡探讨提拉旋转斜扳治疗急性腰椎间盘突出症的相关临床思考［J］.中国中医急症，2016，25（4）：642-643.

［17］黄友卫．颈源性眩晕的认识及中西医结合治疗进展［J］．现代中西医结合杂志，2012，21（7）：792-794.

［18］孔令忠，纪清．颈性眩晕的发病学研究进展［J］.湖北中医药大学学报，2013，15（4）：62-64.

Study on the Key Technical Criterion of Lin Shi Bone-setting Manipulation in Treating Cervical Vertigo Based on the Theory of GuCuoFeng and JinChuCao

LAI Shuhua，FAN Zhiyong，WANG Jinling，et al.Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangdong，Guangzhou 510120，China.

“GuCuoFeng”and “JinChuCao”are the core theory and key target of treating cervical vertigo by Chinese medicine spinal manipulation.From the correlation between the theory of“GuCuoFeng”and“JinChu-Cao”and the pathological parenchyma of cervical vertigo，key target of Lin Shi Bone-setting Manipulation，etc.the manipulation specification of treatment techniques is clarified.It is conducive to the further popularization and application of Lin Shi Bone-setting Manipulation.

GuCuoFeng and JinChuCao；Lin′s Bone-setting；Manipulation；Cervical vertigo；Technical Criterion

R274

A

1004-745X（2017）04-0629-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.04.020

2016-12-03）

广东省科技厅课题（2014A020221043）；2015广东省自然科学基金 （2015A030313345）；广东省财政厅项目（2013KT1531）；2015年度建设中医药强省专项广东省首批省名医师承项目［粤中医函（2015）］；粤财教（2016387）；广东省财政厅项目（2060302）

△通信作者（电子邮箱：fzystrong@163.com）