严子豪李想

术后苏醒期谵妄的原因分析及干预措施

严子豪1李想2

作者单位：1.110013 沈阳，中国医科大学第一临床学院学生科；2.中国医科大学第一临床学院麻醉科

临床观察中发现，术后苏醒期谵妄是患者术后常见的并发症。通过对全麻下术后苏醒期谵妄患者的临床观察，分析术后苏醒期谵妄的原因，对围术期患者采取积极的干预措施，减少了患者术后苏醒期谵妄的发生率，缩短了术后苏醒期患者机械通气和麻醉苏醒室留滞的时间，改善了患者的治疗效果。

苏醒期；术后；谵妄；原因分析；干预措施

谵妄是一组急性、广泛性且可逆的精神状态改变，以认知障碍为主要特征[1]。据报道，谵妄在住院患者中发病率为10%～30%，外科手术患者中可达50%。苏醒期谵妄是发生在全麻苏醒期即刻及麻醉苏醒室(PACU)中的早期术后谵妄，在全麻苏醒期发生率约8%～20%。笔者结合自身临床经验及理论学习，对术后谵妄的发生原因临床诊断、及干预措施进行总结，以供医务同仁借鉴。

1 临床诊断

患者手术结束后拔除气管插管入PACU，或带气管插管入PACU符合拔管指征后拔除气管插管后，出现的急性意识障碍。表现为苏醒期意识模糊、思维混乱、答非所问，对人对事物出现认知障碍，有紧张、恐惧或者兴奋、躁动表现。

2 原因分析

2.1 心理因素 术前精神紧张，对手术过程过分担忧，担心术后并发症或死亡；术后刀口疼痛，引起紧张、焦虑、恐惧等情绪反应，使患者心理处于应激状态。

2.2 围手术期用药 各种神经结构与功能影像学提示，术后谵妄患者中枢异常区域与中枢胆碱能通路重合。实验室检查提示：血清抗胆碱能活性水平与谵妄程度呈正相关，其明显存在剂量-反应关系。而多种麻醉及止痛药物均作用于胆碱能神经发挥效应。多巴胺、γ-氨基丁酸、去甲肾上腺素受体等作为神经递质，在手术创伤和麻醉药的作用下活性下降，他们在体内的浓度异常表达可引起谵妄[2-3]。其他能诱发术后谵妄的麻醉药物还包括七氟烷、罗库溴铵、依托咪酯等，对中枢神经系统都会产生一定程度的影响。此外，阿托品、异丙嗪、吗啡、杜冷丁、氯胺酮、甲硝唑等围手术期用药也可诱发谵妄。

2.3 手术创伤 手术引起任何部位的炎性反应所产生的炎性因子，都会通过神经、体液介导对脑组织产生影响。特别是IL-1、IL-6及TNF-α在外周组织中产生，通过迷走神经进入脑组织，引起神经细胞炎症反应，从而引起谵妄。另外，脑细胞自身也会产生炎性因子一进而诱发谵妄[4]。

2.4 大脑低灌注 术中术后出现低血压、低血氧等原因，引起脑氧化代谢不充分，导致脑功能障碍，诱发谵妄的发生。

2.5 水、电解质紊乱 麻醉术后，导致心血管、消化、呼吸、泌尿等系统不同程度的损害，从而引起机体水、电解质及酸碱平衡紊乱，加之体内中间代谢产物蓄积或吸收，引起脑机能障碍。此外，还有感染、脱水、休克、离子紊乱、低体温、低血清蛋白或营养状况差等，也可引起术后谵妄。

2.6 手术类型 手术类型是术后苏醒期谵妄的重要因素，心脏外科患者术后更容易发生谵妄。有研究显示，心脏外科术后发生谵妄的机率高达44%～52%[5]。

2.7 术后特殊体位 术后患者常置于被迫体位，如乳腺手术的加压包扎、颈椎术后颈托固定、髋关节置换术后患肢的外展中立位等，以及术后各种监护仪器、吸氧管、输液管、导尿管等的影响，加上术后伤口软组织紧张、痉挛等均使患者感觉到不适，容易产生幻觉，导致谵妄发生。

3 干预措施

30%～40%的术后苏醒期谵妄可预防[6]。一旦诊断为谵妄后就要积极治疗，首先采取非药物治疗措施，除非谵妄症状影响自身或他人安全，影响治疗措施实施(如机械通气、中心静脉插管等)，才用药物治疗。

3.1 提高患者应激的耐受力 术前查找可能引起术后谵妄的原因并尽量纠正。术前全面评估患者的全身情况，积极改善患者的内科情况，加强营养，提供个性化护理，创造良好宽松的住院环境，建立良好的医患关系。

3.2 充分镇痛 疼痛是机体对手术创伤的应激反应。术后麻醉失效后常伴有不同程度的疼痛。疼痛持续不缓解，可以引起生理功能紊乱，导致谵妄发生。使用镇痛药物必须严密监测生命体征及不良反应。有报道哌替啶有增加谵妄发生率的风险，可选择适量吗啡、芬太尼、氢考酮等。

3.3 麻醉药物的毒性作用 术中麻醉药物对患

者的影响较大，有些药物存在引起精神疾患的副作用，术中应尽量避免。应用麻醉药物要充分考虑药物的种类、剂量、半衰期、副作用及患者的肝肾功能等情况。尽量减少患者清醒后麻醉药物残留。

3.4 术后监护 术后应立即给予吸氧，监测生命体征、监测血氧饱和度。低氧血症与术后谵妄有着显著的相关性，并且是术后早期大脑功能失调的一种诱发因素，给氧后可以有效改善症状。

3.5 维持内外环境稳定 治疗脱水、心衰和电解质紊乱。由于手术原因患者丢失体液较多，术后应密切观察切口渗血情况以及引流液的量、颜色、性状，及时、正确地补充血容量，有计划地输血、输液。进而防止电解质紊乱，预防低血压发生。

3.6 心理干预 术后苏醒期尽量避免身体约束，使用一些温馨的语言加强与患者交流沟通，如谈话、对视、触摸等。告知患者术后强迫体位的重要性。

3.7 营造良好环境 减少环境噪音，保持光线柔和和温度、湿度适宜，尽量减少外界环境对患者的刺激，避免扰乱患者睡眠；辅助改善感知功能，如给予眼镜和助听器。密切观察患者，对出现躁动者做好相关防护措施，防止发生坠床等安全事故的发生。

4 结语

苏醒期谵妄是发生在全麻苏醒期，即PACU中的早期术后谵妄。虽然谵妄多数是可逆的，但会增加患者的苏醒时间和医疗成本，增加医护人员的工作负荷及家庭和社会的负担。因此，对手术患者应给予积极有效的干预措施，如术前全身支持营养、积极治疗原发病；术中加强管理，合理给氧、补液，尽量使用副作用小的药物；术后密切观察，控制低氧血症，预防低血压的发生等。对于预防术后苏醒期谵妄的发生具有积极意义。

[1] 刘洋，潘甜，余亮，等．盐酸羟考酮预防老年食道癌根治术患者全麻苏醒期谵妄的临床研究[J]．中华全科医学，2016，4(14)：527-530．

[2] 薛占霞，高永山．术后谵妄的研究进展[J]．神经药理学报，2014，8(4)：20-27．

[3] 石思梅，黄薇，廖昆仑．肿瘤科护士工作倦怠现状及其主要影响因素[J]．现代医学，2009，9(11)：115-116．

[4] Luzius A Steiner. Postoperative delirium. Part 1：pathophysiology and risk factors[J]. Eur J Anaesthesiol, 2011, 28(9)： 628-636.

[5] 张伟英，孙燕，叶文琴．冠状动脉旁路移植术后谵妄的研究进展[J]．中华护理杂志，2013，9(48)：859-862．

[6] 管剑锋．右美托咪定对静吸复合全麻术后苏醒期躁动的影响[D]．苏州：苏州大学，2013．

R61

A

1672-7185(2017)06-0051-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.06.021

2017-03-19)