徐颖

概述

支气管哮喘患儿的临床诊治体会

徐颖

作者单位：118300 辽宁 丹东，东港市中心医院儿科

文章针对临床支气管哮喘患儿临床疾病诊治过程中的常见问题进行初步探讨。

支气管哮喘；临床诊治；体会

儿童支气管哮喘在儿科临床中是一种常见的呼吸系统慢性炎症。近年来，随着对哮喘认知度的提高，已研发出很多新型的治疗药物，但哮喘的发病率却没有呈现明显的下降趋势。据有关研究结果显示，约有66%的临床哮喘患儿中存在急性发作症状，26%的患儿需急诊治疗，16%患儿需住院进行治疗，哮喘患儿的控制还比较严峻[1]。本研究通过对早期诊治哮喘患儿及监测病情分别进行分析研究。

1 临床中的患儿喘息分型

在学龄前患儿中，喘息的临床症状表现十分常见，非哮喘患儿产生反复喘息的可能性较大，结合我国＜5岁患儿有关病例资料主要可将其分为三种类型：一是早期一过性喘息；二是发病早期(发病时＜3岁的患儿)的持续性喘息；三是迟发性喘息/哮喘[2]。前两种类型在临床中诊断只能通过回顾性分析方法，因此患儿早期无法对喘息进行准确分型。

国外将喘息患儿主要分为四类[3]。一是暂时性喘息，主要是指在＜3岁的患儿中发生喘息，3岁后患儿主要临床症状消失。二是非过敏性喘息，产生喘息患儿主要都是与病毒感染存在一定的关系，6岁左右患儿逐步缓解症状。三是持续性喘息，其致病的主要原因是与特异性体质及存在哮喘家族史等因素有关。四是严重间歇性喘息，患儿喘息发作具有间歇性表现，发作时病情相对较为严重；极少数患儿还将产生除呼吸系统以外的其他疾病。该分类对于病毒感染或过敏因素过于关注，在临床治疗中的指导作用效果较好。

2 临床中哮喘患儿的早期诊断难点

＞80%的哮喘患儿首次发作喘息的年龄＜3岁，患儿在产生持续性哮喘同时还存在肺功能损害症状表现，肺功能损害一般都是在学龄前期产生。因此，在喘息的学龄前儿童中对持续性哮喘的患儿进行识别对于早期采取有效干预具有重要作用。但婴幼儿由于年龄相对较小，气道发育还不够成熟，相对比较特殊的生理、解剖及免疫等因素，喘息患儿具有较高的发病率，＜3岁产生＞1次的喘息患儿已＞50%，而喘息患儿中60%只表现出暂时性，尚未向哮喘病情发展。在婴幼儿阶段，喘息疾病在临床中没有显现出比较充分的自然表型，如肺功能、一氧化氮呼出测定等辅助检查对哮喘诊断的作用比较明显，在此过程中受设备条件所限，患儿还不能完全配合治疗，以上因素使哮喘患儿早期诊断的难度大大增加。我国哮喘指南中已取消哮喘患儿的诊断内容，但在国外还单独进行列出。

针对＜3岁的喘息患儿而言，哮喘预测指数作为一种预测工具比较重要，在过去1年喘息＞4次，存在主要危险因素一项或次要危险因素两项的患儿呈阳性的哮喘预测指数。主要致病因素有：家族中存在哮喘病史；被确诊患有特应性皮炎；确定存在吸入变应原致敏。次要致病因素有：确定存在食物变应原致敏；存在＞4%的外周血嗜酸性粒细胞；喘息与感冒不存在关系[4]。而呈阳性的改良哮喘预测指数表明过去1年内患儿≥4次发作喘息，同时被医生确认≥1次发作为急性，次要危险指标中规定牛奶、花生或鸡蛋为食入变应原。针对阳性哮喘预测指数患儿，建议临床治疗应按照抗哮喘药物严格规范执行，可使发作的学龄前患儿喘息程度得到显著缓解，喘息时间显著缩短。有关研究结果显示，预测哮喘预测指数目前还只能达到中等水平[5]。

3 个体化治疗哮喘患儿

哮喘患儿在临床中属于异质性综合征，综合疾病症状、气道炎症、阻塞参数等有关数据，患者可能存在其中一项数据。临床中应结合患者情况选择适宜药物进行个体化治疗，实现长期控制哮喘的目的。个体化治疗主要体现在结合哮喘患儿的分型采取特异性方法治疗，以及针对不同时期哮喘患儿病情程度采取相应治疗措施，应用较少药物达到控制哮喘的理想效果。

3.1 根据分型对患儿个体化治疗 哮喘患儿的

个体化治疗主要体现在根据患者表型采取特异性方法治疗。哮喘表型主要是指可观察到哮喘患儿的疾病特征，由基因型及环境因素影响下的结果，不同表型都属于哮喘的部分综合征，并不是单独疾病。结合不同诱发因素，可将哮喘表型分为四种：一是由病毒诱发。学龄前儿童发生哮喘一个主要诱因就是病毒，患儿症状与病毒感染具有比较密切的关系，通常发病前具有感冒病史，发作过程正常。二是由运动诱发。引发支气管痉挛的一个主要触发因素就是运动，超过半数被诊断为哮喘的患者都存在运动诱发性哮喘。但很少患者具有运动诱发哮喘的症状表现，属于唯一的学龄前哮喘患儿表型。针对哮喘患儿，基于可耐受采取适宜有氧运动对于生长发育比较有利，对哮喘患儿运动不要完全限制。三是由过敏原诱发。大部分哮喘患儿都属于过敏原诱发哮喘表型，具有≥1种过敏原皮试或阳性特异性免疫球蛋白的表现，在儿童时期通常发病，并同时伴随湿疹及变异性鼻炎等变异性疾病家族史。这类哮喘患儿发病具有明显的季节性，花粉是最常见的过敏原。四是持续性哮喘[6]。这类哮喘患儿难以确定与疾病有关的任何致敏因素，方法采用吸入糖皮质激素（ICS）是治疗的首选，针对难以应用或不愿应用激素、病程较短、＜10岁、病毒或运动诱发性哮喘等患儿采用白三烯受体拮抗剂（LTRA）治疗具有良好的反应。防治运动诱发哮喘患儿可采用短效β2受体激动剂等药物。

3.2 初始治疗前对患儿进行评估 在初始治疗前，应评估各表型哮喘患儿的病情程度，作为治疗方案的制定依据。利用损伤情况及危险因素等方面指标综合评估哮喘病情程度，哮喘病情程度可分为间歇状态及轻、中、重度持续几种[7]。针对间歇哮喘偶发患者，只需要在发作时采用短效β2受体激动剂或应用白三烯受体拮抗剂在初发哮喘或上呼吸道感染时进行短期治疗，使哮喘症状得到一定程度的缓解，针对间歇性发作及轻度持续频发哮喘患儿可应用ICS或LTRA进行低剂量抗炎治疗。

3.3 治疗中对患者进行再评估 对于确定后的治疗方案应用于患者治疗1～3个月后，要对患者的治疗情况进行再评估，结合患者是否存在急性发作、夜间觉醒等表现分为控制良好、控制不佳、没有得到控制三种。针对控制良好患儿，可保持原治疗方案，治疗三个月后再进行降级治疗。针对控制不佳患儿，可进行升级治疗，半个月至1个半月后对患儿治疗效果进行评估。针对没有得到控制的患儿，可采用激素口服治疗方法，治疗半个月后再对患儿评估，以达到应用药物剂量最低，达到效果最佳的目的。

4 监测哮喘患儿的病情表现

哮喘作为慢性变态反应性炎症，对其管理主要是对气道炎症的监测和评估，主要是对哮喘病情轻重及急性发作预测等方面的评估，包括有创性检查和无创性检测。经纤支镜活检支气管黏膜、灌洗支气管肺泡、将标本进行手术切除等方法都是有创性气道炎症检测方法，因具有一定的创伤性，临床中应用受限。无创性检测气道炎症主要采用肺功能检测、测定呼出的一氧化氮等方法，对于控制哮喘及制定哮喘治疗的最佳方案等方面具有重要作用。针对具有反复喘息症状疑似患有哮喘的儿童，采用检测过敏原及测定血清变应原特异性等方法可进行评估，加深对患者过敏状态的了解。尤其是变应原吸入致敏一直被视为儿童持续性哮喘的一个重要危险因素，早期检测过敏原对于患儿特异性免疫治疗、哮喘减少发作或有效控制哮喘具有重要的应用价值。

5 结语

综上所述，哮喘作为慢性呼吸系统炎症，需要较长时间的临床治疗，这离不开医患双方的长期配合，以实现控制病情并得以维持疗效的重要目标。这关键在于选用适宜的药物对哮喘患儿进行个体化治疗，而监测哮喘患儿病情对于控制哮喘发作及最优治疗方案的制定也都具有十分重要的参考价值。

[1] 徐丽．小儿支气管哮喘病患者的临床治疗观察和探讨[J]．临床医药文献电子杂志，2014，5(11)：93-95．

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10.3969/j.issn.1672-7185.2017.06.020

2017-03-28)