胡 岩 齐 灿 高靖达 安 洋 郭付臣 赵学强 李佳玉

(河北省儿童医院泌尿外科，石家庄 050031)

·临床研究·

**通讯作者，E-mail：doctorcanqi@126.com

①(河北省石家庄市第三医院超声医学科，石家庄 050000)

②(首都医科大学基础医学院，北京 100069)

一期输尿管双J管置入联合体外冲击波碎石治疗婴儿上尿路多发结石*

胡 岩 齐 灿**高靖达 安 洋①郭付臣 赵学强 李佳玉②

(河北省儿童医院泌尿外科，石家庄 050031)

目的探讨一期输尿管双J管置入联合体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治疗婴儿上尿路多发结石的安全性及有效性。方法2013年1月～2015年6月我科对22例婴儿上尿路多发结石行一期输尿管双J管置入联合ESWL，全麻下经F6或F8膀胱镜置入输尿管双J管(F3或F4.6)后转运至碎石室，麻醉状态下行ESWL(电压7.5～10 kV，冲击波频率70次/min)。结果22例手术均一期顺利完成，术中无输尿管穿孔、输尿管黏膜撕脱发生，术后未发生泌尿系感染、尿源性脓毒血症、肾被膜下血肿、输尿管狭窄等严重并发症。术后2～4周结石均完全排出(平均排石时间3.5周)，排石率100%。术后随访观察12个月，1例患儿术后1年复查发现肾结石复发，行ESWL清除结石，其余无结石复发，泌尿系超声或CT未见肾脏及输尿管形态改变，肾功能无异常。结论一期留置输尿管双J管联合ESWL治疗婴儿上尿路多发结石，可有效减少手术次数，减少腔内侵入性有创操作，安全有效，值得临床推广。

婴儿； 上尿路结石； 一期手术； 输尿管双J管； 体外冲击波碎石术

近年来，婴儿上尿路多发结石临床常见，但治疗困难，作为儿童泌尿系结石的特殊群体，探讨安全、有效的治疗方法值得临床研究[1]。体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治疗婴幼儿上尿路结石安全、有效，对于上尿路复杂结石双J管置入可减少婴儿输尿管损伤及术后并发症的发生，以往研究多分期手术[2，3]。为减少患儿麻醉及手术创伤，2013年1月～2015年6我们采用一期输尿管双J管置入联合ESWL治疗22例婴儿上尿路多发结石，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组22例，男16例，女6例。年龄5～12个月，平均8个月。15例以肉眼血尿为临床表现；7例以哭闹不适就诊，其中3例小龄患儿表现为无诱因阵发性剧烈哭闹、拒乳、呕吐、精神萎靡。15例肾多发结石，7例肾结石合并输尿管结石(其中3例为2枚肾结石合并1枚输尿管结石；4例为1枚肾结石合并1枚输尿管结石)；结石大小0.5～1.0 cm，平均0.8 cm。5例伴有尿路梗阻，轻度肾盂积水；泌尿系感染5例。术前均行泌尿系超声或CT检查，确诊为上尿路多发结石。术前血生化肾功能、电解质均未见异常。常规尿培养阴性20例，阳性2例，均为大肠埃希菌。尿常规检查20例镜下血尿，5例白细胞高倍视野10～42个。

病例选择标准：①1岁以内婴儿；②诊断为上尿路多发结石；③结石直径≤1.0 cm，结石数≥2枚。

1.2 方法

泌尿系感染患儿口服磷霉素氨丁三醇散，每晚排尿后服用1次，3 d复查尿常规。尿培养阳性者根据药敏结果抗感染治疗，泌尿系结石如合并泌尿系感染应在感染控制后再行ESWL。术前根据患儿腹痛程度，给予解痉对症治疗。术前开塞露通便，减少碎石治疗过程肠气对超声波及冲击波的干扰。采用静脉复合麻醉，经F6或F8膀胱镜下置入输尿管双J管，6个月以下患儿使用F3输尿管双J管，6个月以上患儿使用F4.6输尿管双J管。婴儿体表面积相对较大，加之术中身体接触水流及膀胱内灌注，我们采用恒温电热毯保温，并注意患儿头部体温的保护，灌注液预先加热至36 ℃，避免术中患儿体温过快降低。术中常规超声或拍摄X线片，观察输尿管双J管位置满意后通知麻醉医生，麻醉状态转运至碎石室，采用德国Dornier Compact Delta Ⅱ碎石机行ESWL。患儿取仰卧位，使用超声定位，减少X线对患儿的辐射。对于输尿管中下段超声难以发现的阴性结石，可留置尿管，膀胱内注入适量生理盐水，以膀胱作为声窗，利于超声定位碎石，效果良好。冲击波电压7.5～10 kV，频率60～70次/min。术后留置尿管2～3 d，酌情给予抗炎、解痉、利尿等治疗促进排石。结石标本采用德国布鲁克红外光谱分析仪进行结石成分分析，进行病因学分析及研究，给予相应的药物及饮食指导，积极预防结石复发。术后2周复查泌尿系超声或CT，酌情拔除输尿管双J管。

2 结果

22例患儿均顺利完成膀胱镜下输尿管双J置入术，双J管置入顺利，6例使用F310 cm双J管，16例使用F4.612 cm双J管。术中查超声或尿路平片显示输尿管双J管位置正常，输尿管双J管两端分别位于肾盂及膀胱内，无打折，无输尿管穿孔。之后麻醉状态将患儿转运至体外碎石室，转移过程麻醉状态平稳，无中途苏醒及其他意外。碎石时间10～20 min，碎石过程患儿未出现躁动造成焦点偏移而需要重新定位。术后冲击波焦点处体表皮肤红斑直径<5 mm，均无破溃及感染。术后2～3 d复查泌尿系超声，无肾积水征象，结石粉粹，拔除尿管后出院。22例患儿术后有1～3次肉眼血尿，术后第2天均恢复正常。8例患儿术后第2天开始排石，其余患儿1周内均有排石。22例患儿ESWL治疗1次结石全部排出，有效率100%，术后排石时间2 d～6周，平均3.5周，术后2周复查超声示结石颗粒呈条状附着于输尿管周围，拔除输尿管双J管后均有较多排石。术后3、6、12个月门诊复查超声或CT及尿常规、肾功能，肾形态未见异常，无肾周血肿及肾积水征象，尿常规及肾功能未见异常。结石标本经红外光谱分析：二水草酸钙为主要成分19例，尿酸为主要成分2例，头孢曲松钠为主要成分1例。22例术后随访12个月，1例术后1年复查肾结石复发，行ESWL清除结石，其余无结石复发，泌尿系超声或CT未见肾脏及输尿管形态改变，肾功能无异常。

3 讨论

ESWL应用于婴幼儿安全有效，国外研究报道未发现肾损害的明确证据[4]。D’Addessi等[5]报道体外碎石最小患儿年龄仅6个月。我院有500例次婴幼儿ESWL治疗经验，自2010年以来，年收治泌尿系结石患儿100例以上，儿童泌尿系结石发病率不断上升。由于生理特点及腔内器械的限制，90%以上的患儿采用ESWL治疗，积累了丰富的临床经验，但是婴儿上尿路多发结石的临床治疗仍颇为棘手。如采用输尿管镜碎石，需要留置输尿管双J管被动扩张1～2周后再行腔内碎石手术方为安全，但增加了手术次数，侵入性治疗可能存在输尿管穿孔、黏膜撕脱、输尿管狭窄及脓毒血症等严重并发症。我们长期随访观察未发现婴幼儿的远期并发症，患儿肾功能无异常，肾形态与对侧无显著差异。实践证明ESWL治疗婴幼儿上尿路结石疗效确切，无严重并发症，已成为治疗婴幼儿上尿路结石的首选方法[6]。

以往对于上尿路多发结石，部分学者认为在未留置输尿管双J管的情况下，需要行分期ESWL，患儿需要2次麻醉手术[7～9]。另外，输尿管结石梗阻可引起肾盂、肾小管和集合管内压力增高，出现剧烈肾绞痛，压力持续增高使肾小球滤过率下降，肾血流量减少，导致肾功能受损。输尿管梗阻3～4 d内肾血流量比健侧肾血流量减少50%，4周后可减少至健侧的1/3，肾血流量减少，使肾皮质缺血，导致肾功能严重损害。可见，对于上尿路多发结石，留置输尿管双J管后行ESWL，既有效引流尿液，又可预防碎石术后形成石街和泌尿系感染的发生。本组7例患儿伴有尿路梗阻，合并轻度肾盂积水，2例术后1周复查超声恢复正常，5例术后1个月恢复正常，考虑为肾盂积水形成时间短，术后较易恢复正常。可见,对于输尿管结石伴有梗阻者，更适合一期完成输尿管双J管置入后行ESWL治疗，可迅速解除梗阻，有效解除肾盂积水，缓解腹痛症状，保护肾功能。

低能级高频率体外冲击波治疗婴儿上尿路结石效果良好，可有效减轻组织损伤，提高碎石效率，结石粉末化，利于术后排石。对于合并肾及输尿管泌尿系多发结石我们建议同时碎石，因为婴儿结石形成时间短，多质地松脆，低能级冲击波即可将结石粉碎，对肾脏及输尿管无严重损伤，因此，一次麻醉过程可同时将不同部位结石进行治疗，效果确切，留置输尿管双J管，提高碎石效率，可有效预防术后石街，并减少泌尿系感染及尿源性脓毒血症的发生。本组患儿术后均未出现尿路梗阻导致的肾功能损害及泌尿系感染、尿源性脓毒血症等严重并发症。因此，对于合并肾及输尿管多发结石的婴儿，可一期完成留置输尿管双J管+ESWL，并依据由远到近的治疗原则，首先处理输尿管结石，再处理肾结石，均能取得较好的治疗效果。

婴儿上尿路结石具有复杂多样性，对于1.0 cm以下结石，一期完成输尿管双J管置入联合ESWL治疗婴儿上尿路多发结石优点如下：①将复杂的病例治疗简单化。婴儿自然腔道狭小，腔内碎石受到器械及技术限制，目前婴幼儿纤维输尿管联合钬激光腔内碎石未能广泛应用于临床，需要更加严密的围手术期管理，为减少输尿管损伤需要先期留置输尿管双J管，择期再行碎石治疗，治疗周期长，患儿经历手术次数增多，家长心理负担明显加重。婴儿输尿管顺应性好，利于排石，形成石街的机会明显少于成人。本组患儿均为上尿路多发结石，结石负荷相对较大，因此，留置输尿管双J管预防石街形成，可以一期完成ESWL，较少手术次数，避免输尿管梗阻所致肾功能损害和泌尿系感染的发生。②此法相对于输尿管镜钬激光碎石术安全、有效。输尿管镜钬激光碎石术为腔内侵入性操作，由于婴儿输尿管口径狭小，技术要求较高。术中需要加压灌注，增加肾盂压力，当肾内压力达到一定上限时，出现肾实质反流，机体吸收含细菌及毒素的灌注液，导致寒战、高热、甚至感染性休克[10～12]。③明显节约医疗费用，此法仅为纤维输尿管镜钬激光碎石术费用的1/4～1/3，减轻患儿家庭及社会负担。但是对于阳性结石，且直径>1.5 cm的肾结石及直径>1.0 cm的输尿管结石，我们建议行纤维输尿管镜钬激光碎石术。考虑ESWL不能一次将较大碎石粉粹的情况下，还要减少石街形成带来二次手术的可能，我们采用纤维输尿管镜联合钬激光碎石。

综上,术前仔细评估患儿结石大小、形态、位置，制定合理的碎石方案。婴儿上尿路结石形成时间短，结石密度较低，大多数为1.0 cm以下的阴性结石，低能量ESWL具有很好的适应证，因此，一期完成输尿管双J管置入联合ESWL可解决大部分婴儿上尿路多发结石病例，疗效确切，安全实用，值得临床推广。

1 王世禄.儿童泌尿系统结石的诊断及治疗.中国医药指南,2014,12(13):72-73.

2 黄鲁刚.体外冲击波碎石术在儿童泌尿系结石中的应用.实用儿科临床杂志,2011,26(11):820-821.

3 Hammad FT, Kaya M, Kazim E. Pediatric extracorporeal shock wave lithotripsy: Its efficiency at various locations in the upper tract. J Endourol,2009,23(2)：229-235.

4 McLorie GA, Pugach J, Pode D, et al. Safety and efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy in infants.Can J Urol,2003,10(6):2051-2055.

5 D’Addessi A, Bongiovanni L, Racioppi M, et al. Is extracorporeal shock wave lithotripsy in pediatrics a safe procedure? J Pediatr Surg,2008,43(4):591-596.

6 胡 岩,安 洋,许国敏,等.急诊体外冲击波碎石治疗小儿输尿管结石并肾绞痛31例疗效观察.河北医科大学学报,2012,33(12):1436-1438.

7 Sternberg K,Greenfield SP,Williot P, et al. Pediatric stone disease: an evoling experience. J Urol,2005,174(4 Pt 2):1711-1714.

8 Asif R, Burak T, Gordon S, et al. Pediatric urolithiasis:15 year of local experience with minimally invasive endourological management of pediatric calculi. J Urol,2005,174(2):682-685.

9 李国来, 杨立新.低能量体外震波碎石(ESWL)治疗儿童泌尿系结石46例分析.浙江创伤外科,2015,20(2):241-242.

10 顾楠楠, 马 耿, 葛 征, 等.输尿管镜钬激光碎石术治疗儿童输尿管中下段结石.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2015,9(6):5-7.

11 李 钧, 王文营, 杜 源, 等.儿童胱氨酸结石的诊断和治疗(附13例报告).临床泌尿外科杂志,2016，31(11)：1012-1015.

12 Sarica K. Medical aspect and minimal invasive treatment of urinary stones in children. Arch Ital Urol Androl,2008,80(2):43-49.

CombinedSurgeryofPrimaryUreteralCatheterInsertionandExtracorporealShockWaveLithotripsyfortheTreatmentofUpperUrinaryMultipleStonesinInfants

HuYan,QiCan,GaoJingda,etal.

DepartmentofUrology,Children’sHospitalofHebeiProvince,Shijiazhuang050031,China

QiCan,E-mail:doctorcanqi@126.com

ObjectiveTo investigate the safety and efficacy of combined surgery of primary ureteral catheter insertion and extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) for the treatment of upper urinary multiple stones in infants.MethodsWe performed combined surgery of primary ureteral catheter insertion and ESWL treatment in 22 infants from January 2013 to June 2015. Under the general anesthesia, a double-J ureteral catheter (F3or F4.6) was inserted through F6or F8cystoscope to remove the stones into the ESWL room. Then the ESWL was conducted under 7.5-10 kV at 70 times/min.ResultsThe operations were performed at one stage successfully in all the 22 cases without ureteral perforation or ureter mucosa avulsion. No postoperative urinary infection, urinary sepsis, hematoma under renal capsule, or ureteral stenosis occurred. All the stone were removed in 2-4 weeks (mean, 3.5 weeks), the lithagogue rate being 100%. After postoperative follow-ups for 12 months, only 1 patient suffered from the recurrence of kidney stones and was given ESWL for stone removal. The urinary ultrasonography or CT scanning found no renal and ureteral morphological changes or renal dysfunctions.ConclusionCombined surgery of primary ureteral catheter insertion and ESWL for the treatment of upper urinary multiple stones in infants can effectively reduce the number of operations and the trauma to urinary system, being worthy of clinical promotion.

Infants; Upper urinary tract calculi; Primary operation; Ureteral double-J catheter; Extracorporeal shock wave lithotripsy

河北省2015年医学科学重点研究计划(20150554)

A

1009-6604(2017)10-0916-003

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.015

2016-10-10)

(修回日期：2017-05-05)

(责任编辑：李贺琼)