张磊， 孙刘芳， 杨璐， 陈先锋， 孙奕

以服务接触理论的理念构建患者满意评价体系的探索性研究

张磊， 孙刘芳， 杨璐， 陈先锋， 孙奕

目的 尝试运用服务接触理论思想探索构建患者满意评价体系内容与结构的方法。方法 通过叙事研究方法采集三甲医院门诊患者就医经历，采用服务接触理论对影响患者满意度的因素进行分析、归纳，在此基础上确定患者满意的各类触点，这些触点是构建评价体系内容与结构的依据。结果 在医疗服务各环节存在的服务触点有结果、过程、交流与互动3个维度，又再分为人的触点、设施的触点、信息的触点3个方面。这些触点都可成为影响满意度的因素，是构成患者满意评价体系的基本内容：如候诊环节座椅不够属于就医过程维度的设施触点，就诊环节医生态度冷淡属于交流与互动维度的人的触点，检查环节不能当天取结果属于结果维度的设施触点等。及时找出弱项服务触点并加以整改，将有效提升患者满意度。结论 根据服务接触理论整理出的各类服务触点能为构建合理有效的患者满意评价体系的具体内容和结构提供依据，叙事研究方法作为一种质性研究方法，可作为有效的患者满意度评价工具进行探索性研究阶段的信息收集。

患者满意度； 叙事研究； 质性研究； 服务接触理论

患者满意评价是提高医疗服务质量的重要手段，满意度评价体系包含的内容对评价结果的有效性和实用性起着至关重要的作用。不论政府职能部门还是医院都非常关注患者满意评价结果。三甲医院位列中国医院最高等级，拥有最先进的医疗设备和最好的医务人员，具备提供高水平医疗服务的能力，成为众多患者就医首选。三甲医院拥有医疗水平最高的医务人员和设施配置，其服务质量和医疗效果也应该是最好的。但实际上在三甲医院每天都有患者因挂不上号而失去就医机会，即便挂上号对许多患者来说其就诊过程也是一个十分糟糕的经历[1]。患者在医院的大量时间花费在挂号、候诊、检查以及取检查结果上[2]，患者就医体验往往被忽略。各种不良体验是影响患者满意的重要的非医疗技术因素。根据服务接触理论，服务触点(service encounter)是顾客与服务系统互动过程中的真实瞬间，它与各种真实体验息息相关；对任何触点缺乏足够重视和改善都可能因为服务接触失误(service encounter failures)导致顾客不满；优质的服务接触有利于有效管理，有利于提高顾客满意度[3]。目前该理论较多应用在酒店和航空服务等领域。医疗服务也属于服务领域，可以运用服务接触理论的理念寻找影响医疗服务满意的触点，并根据这些触点确定医疗服务满意评价体系的内容和结构。患者的主观体验在医疗护理中是十分重要的[4]，满意度取决于患者在医疗服务中的体验是否达到了最初期望[5]。经典的瑞典顾客满意指数模型指出：顾客满意度受到感知价值与预期质量的共同作用；在医疗服务中，患者满意度受到患者就医过程中的真实经历感受与患者就医期望的共同影响[6]。服务触点是影响服务质量感知的直接来源，包括顾客在消费过程中发生的所有“接触”，如服务人员、环境布局、设施等可以感知到的一切要素[7]。故可以推断影响患者就医满意的因素即触点广泛分布在患者就医的各个环节，且与环境设施、服务流程、医护人员态度等非医疗技术性因素息息相关。本研究首次将服务接触理论运用于医疗领域，通过对患者就医全流程的非参与式的跟踪观察，收集动态的患者就医经历与体验资料，对现行医疗服务模式下影响患者满意的服务触点信息使用叙事研究方法进行探索及评价，以进一步充实完善我国医疗服务体系中患者满意度的评价方法。

1 研究方法

1.1 研究对象

以武汉市某两所三甲医院门诊部作为调查场所，以门诊患者作为调查对象，进行方便抽样，样本信息收集遵循饱和原则，即质性特征信息重复出现则停止收集。

1.2 信息收集与分析

以4名高年级临床专业学生作调查员，调查前接受专业培训，调查历时1周。调查员采用非参与式跟踪观察法观察病人，要求调查员不暴露身份，保持客观和中立，且不干预治疗过程。

跟踪观察从病人进入医院门诊大厅开始，患者首先挂号，然后在相应科室候诊，之后进入诊室就诊，接着医生有可能让其到检查科室做检查，拿到结果后再返回诊室就诊，最后根据具体情况开方拿药治疗。

调查员使用事先设计的统一记录表即时笔录患者就医全过程的经历、体验，采用开放式填写方式记录观察信息，内容包括患者基本资料，以及患者在就医各环节经历的事件和患者当时的反应，如患者与医护人员的言语、行为、表情、情绪变化等[8]。通过对文字资料进行分析、归纳，以叙事研究方法总结出影响患者满意的各类服务触点。

1.3 服务接触理论的运用

狭义的服务接触是指顾客与服务提供者之间的双向互动，而广义的服务接触是指发生在服务传递过程中的以人际互动为核心的各种交互作用，包括实体要素和无形要素的交互[9]。服务接触理论通过考察服务提供者与顾客之间的关键触点上的行为确定服务成败，并分析具体原因，以改进服务措施。该理论摒弃了以往将服务概念无限扩大使实际工作者无从入手的弊端，直击影响顾客满意的核心环节，有效提高了服务质量评价效率，降低了服务改进成本[10]。有研究者认为应从以下3个维度对服务触点进行评价[11]：结果(outcome)、过程(process)、交流与互动(communication)。考虑到服务接触要素遍布医疗服务全程，在上述维度基础上本研究进一步从服务人员的触点(attendant)、设施与环境的触点(setting)、信息的触点(information)3个方面对服务触点进行双重定义，即每一个被观测到的满意影响因素即触点都具有以上双重属性。按以上双重属性对记录的文本资料进行分类整理，使用叙事研究方法对关键触点进行归纳，如发生在交流互动(C)中并与服务人员的触点(A)有关的事件——“医生态度的冷淡或是过于强势”标记作CA。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本次研究共记录门诊患者信息32例，男性16例，女性16例；少儿5例，青年7例，中年11例，老年9例；首诊患者28例，复诊患者4例。

2.2 挂号环节影响患者满意的服务触点

简便迅捷的挂号体验能使患者建立良好的就医感受。在挂号环节观察到可能对患者就医满意造成影响的服务触点有：①高峰期人工挂号窗口排队时间长(PS)；②部分患者对电子挂号系统陌生，不会使用(PI)；③医院科室划分多且细，部分患者不知该挂哪个专科的号(PI)；④普通号好挂，专家号难求(PA)。

2.2.1 场景示例 胸外科诊室一母亲带着孩子就诊，结果医生看到患者为儿童便建议转诊至儿科，并告诉这位母亲小孩子的病应该先到儿科去看，而不应该来其他科室。孩子母亲排队等了很长时间，想请医生先给孩子看一看，但被医生拒绝，最后只能带着孩子离开。以上示例既有就医过程服务人员的服务接触失误，也有就医过程信息发布的服务接触失误。

2.2.2 案例解读 大医院分科细致，很多患者由于缺乏医学基础知识不能根据相应病症正确选择就诊科室。排长队挂号会导致患者不满，挂不上号患者也会不满，挂错号患者更加不满。

2.3 候诊环节影响患者满意的服务触点

安静有序的候诊环境和较短的候诊时间有利于平复患者就医焦虑与紧张情绪。在候诊环节观察到可能影响患者满意的服务触点有：①候诊等待时间长(PA)；②候诊区域座椅不够用，相对拥挤、嘈杂(PS)；③候诊秩序混乱，缺乏专人管理(PA)；④候诊过程单调、乏味(PS)。

2.3.1 场景示例 早上8：30分，皮肤科候诊区已坐满等待的患者，部分人站着，走廊略显拥挤。值班护士叫号时一位患者上前询问为什么号数在自己后面的患者反而比自己先叫到。原来该患者不知道候诊前要把挂号单交给值班护士，再由护士登记后才能被叫到。由于叫号系统未录入该患者信息，他必须重新排队等候。以上示例属于就医过程信息发布的服务接触失误，以及就医过程设施环境的服务接触失误。

2.3.2 案例解读 由于没有根据病人的病情轻重分流到各级医院的管理方法，大量患者直接涌入三甲医院，既有急需治疗的疑难危重患者，也有本可以在社区就诊的轻症患者。三甲医院门诊医生每人每半天约需接诊30名患者[12]，形成门诊人流量大、候诊人数多、候诊时间长的普遍现象，就医时间的延长使患者感到不满。

2.4 就诊环节影响患者的服务触点

医疗服务供需双方多处于不对等地位，供方医生掌握着信息、技术的主导权，在服务中处于优势地位，而需方患者相对弱势。在就诊环节观察到可能影响满意的服务触点有：①医生接诊时间短(CA)；②医生态度的冷淡或是过于强势(CA)；③可能存在的隐私暴露问题(CA)；④医护人员对患者除看病以外的其他要求基本不予理会，人文关怀和服务意识不强(CA)。

2.4.1 场景示例 皮肤科，某诊室医生没有助手协助，诊治时诊室与门外走廊仅一帘之隔，常有患者及家属中途进入打断医生诊治，也有患者直接入内等候。医生只能在拥挤、嘈杂的环境中对病人问诊并进行体格检查，其他患者及家属作围观，场面略显混乱。以上示例属于就医过程设施设置的服务接触失误。

2.4.2 案例解读 患者聚集、医护工作人员相对不足、管理不够细致等原因导致医院门诊有混乱、拥挤、嘈杂现象，医生正常诊疗活动受到干扰，患者隐私也得不到有效保护。在如此环境中工作医生会烦躁、缺乏耐心，对待患者的态度也可能变差，从而引起患者不满。另外，患者尤其是女性患者在感到隐私受到侵犯时会引起不同程度的负面心理反应。

2.5 检查及复诊环节影响患者的服务触点

在检查及复诊环节观察到可能影响满意的服务触点包括：①长时间候诊等待后患者见着医生没说两句话又被安排做其他检查(CA)；②做检查需再花费长时间排队(PS)；③检查项目因等候人数多当天做不了或者当天拿不到结果，拖延就诊(OS)；④检查科室工作人员不主动告知领取结果时间(CA)；⑤检查科室未张贴关于领取结果时间、步骤的说明(PS)。

2.5.1 场景示例 一胸外科患者于下午3点就诊，医生让患者先做检查，但患者预约CT时被告知已排到第二天，患者只能离开。一青年男性从进入诊室(约9：00)到做完血液检查(约10：00)和头部CT(约11：30)，不包括领取结果已花费两个半小时。以上示例属于就医结果设施设置的服务接触失误。

2.5.2 案例解读 医院建筑规模大且科室分散使患者不能在短时间内找到目的地。尽管建筑物之间及内部设有路标指示，但从门诊到检查科室只有小部分病人能完成独立寻找，更多患者需求助于遇到的医务人员或是导诊台护士。如果当天不能完成检查治疗的全过程，甚至拖延到数天之后，对患者特别是外地患者来说无疑是令人沮丧的结果。

3 讨论

本研究根据医疗服务的结果、过程、交流互动3个维度，以及人的触点、设施的触点、信息的触点3个方面，尝试以服务接触理论理念对患者满意评价体系的构建进行探索性研究，验证服务接触理论在大型医院管理中应用的可行性。这些维度不同的服务触点可以为构建合理有效的患者满意评价体系的具体内容和结构提供依据。从医院管理层面出发，进行满意度调查的目的不仅是为了看到较高的满意度测评结果，更重要的是根据结果发现在哪些地方、哪些环节上出了问题，这样才能切实地从改善患者体验的角度采取措施提高医院服务质量。及时找出弱项服务触点并加以整改将有效提升患者满意度。以非参与式观察法收集资料、以叙事研究方法归纳及分析资料的方式，可比普通的问卷问答考虑到更全面的信息，其研究结果能提示该从哪里考虑改善问题以及该如何赋予各类触点权重，亦可作为进一步的患者满意度测评问卷的设计依据，提高问卷设计的内容有效性。

基于叙事方法的服务接触研究本质上是一种质性研究方法，通过结构化、开放式的问题搜集资料，再经研究者进行内容分析、归纳以得知结果。服务是一个动态的过程，顾客的质量感知以一连串事件的方式保存在记忆中，服务评价即是对关键触点的评价。在不同环节中各类服务触点所起作用不同，有时只有部分维度起作用，如在就诊环节，交流互动维度所起作用明显大于其他维度。进行各类服务触点质量管理的重点在于如何合理地分配服务资源，避免或减少服务接触失误，以改善顾客体验、促使顾客形成优质服务的心理感知。医疗服务单位可通过规范医务人员行为、改善医疗服务设施、优化服务环境、完善服务信息发布等方式，从不同角度影响患者体验，提高服务触点感知质量。在实际工作中，对于特定触点上的每一种要素还可以进一步展开细化，如医院设施与环境的触点可以具化为光线、温度、湿度、嘈杂程度、人性化设施等一系列具体评价指标。

现代医疗服务强调“以人为本”的人文关怀思想，在中国文化背景下更新医疗服务管理理念与满意测评体系近年来受到较多关注。对服务接触理论在医疗服务领域中的应用展开验证，将更多地指导医院将医疗服务质量评价的重点放在患者就医的实际经历与内心感受上，而不只局限于简单计算治愈率、患者满意度等指标。

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A Application of Service Encounter Theory in Medical Service：An Exploratory Study on Patients' Satisfaction Evaluation System

ZHANG Lei，SUN Liufang，SUN Yi，et al.

HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan，40030，China

Objectives To explore the method of constructing patients' satisfaction evaluation system by service encounter theory.Methods We used narrative inquiry method to collect the patients' experience information in Chinese Third Grade Class A hospitals and analyzed the data according to the service encounter theory.Results The service encounter at any stage of medical treatment process can become a potential factor affecting the patients' satisfaction，for example，it belongs to setting and procedure dimension that there is no enough seats available during waiting，doctor's indifferent attitude toward patients belongs to attendant and interaction dimensions，it belongs to setting and outcome dimensions that patients cannot get their clinical tests results on the same day，etc.Timely improving the weakness of service encounter can effectively increase the satisfaction of patients.Conclusions Various service touch points can provide the basis of constructing a reasonable and effective patients' satisfaction evaluation system.Narrative inquiry method proved effective and may be used as a tool to supplement questionnaire method，which can be used to collect information in exploratory research stage.

Patient satisfaction； Narrative inquiry； Qualitative research； Service encounter theory

国家社科基金项目(14BSH138)

华中科技大学同济医学院公共卫生学院，湖北武汉，430030

孙奕

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.03.022

2016-07-23)(本文编辑 王芳)