张 滢 董幼祺

1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江省宁波市中医院 浙江 宁波 315010

董幼祺调肝法运用经验撷萃*

张 滢1董幼祺2#

1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江省宁波市中医院 浙江 宁波 315010

董幼祺基于小儿“肝常有余”的特点，在灵活运用调肝法治疗幼科疾病方面独具特色。文章结合具体病证，总结了董幼祺在临床实践中运用调肝法的辨证施治要点和经验。

调肝法 董幼祺 名医经验

董幼祺主任中医师系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医，浙江中医药大学硕士生导师，董氏儿科第六代传人。董师秉承董氏家学，积累临证学养，医声卓著。兹浅析董师活用调肝法治疗小儿疾病三则，以飨同道。

1 理论释微

儿科调肝之法,多以“肝常有余”为立法依据及理论基础。小儿“肝常有余”之说，源于北宋钱乙。此后历代医家对此也多有论及，如金元时期朱丹溪总结概括出“小儿易怒,肝病最多,肝只是有余,肾只是不足”；明代万全明确提出小儿“三有余，四不足”学说，在治疗上也指出“肝有泻而无补”。综观诸家之言，幼科调肝法多以泻有余为主。

在结合前贤之说与自身经验的基础上，董师认为“肝常有余”最重要的一方面，在于提示小儿在疾病的发展转归上易为实变，在临床上可见到肝气易实、肝火易旺、肝阳易亢、肝风易动的特点，如肝气有余，克伤于土，或火热伤肝，引动肝风之证，或水不涵木，肝阳上亢等。而另一方面“肝常有余”是指小儿生长发育迅速，有生机旺盛之意。因而，董师指出，在临床治疗上，要善于把握小儿的病变特点，对“肝常有余”产生的疾病既要平肝泻热，也要注意养肝护肝，有余则当疏泻，不足则以调护为治则矣。

因此，调肝法是中医儿科辨证论治中经常要运用的一个重要法则。结合小儿“肝”之病理特点及临床所见,大致可归纳为疏肝、清肝、平肝和柔肝四法。其中，“疏”乃疏泄，常用于肝气郁结、肝木侮土等证；“清”指清泻,可用于肝热内灼、肝火上炎等证；“平”为平潜,多用于肝阳上亢、肝风内动等证；“柔”意在调养,有滋水涵木、扶土抑木等法，虽非直接养肝,但仍可归于此法。董师在综合运用调肝法方面独具特色，如疏肝配合柔肝，使开合有度；清肝可配合疏肝、滋肾、清肺、养阴等法，旨在标本兼治；平肝兼以柔肝、清肝，则事半功倍，其灵活擅用功力，可见一斑。

2 临床应用

2.1 肠系膜淋巴结炎:肠系膜淋巴结炎的典型症状为阵发性脐周腹痛、呕吐，可伴见腹泻或便秘，是儿科的常见病。大多见于学龄前儿童，常因反复呼吸道感染而继发[1]。根据主症可将其归于中医学“腹痛”范畴。董师认为，小儿脾运不健，乳食易积，痰湿内恋，气机不畅，肝失疏泄。每当遇新感引触，内外因相合，痰湿食热互结，气运受阻，不通则痛，则发为此病。故当以疏肝理气止痛，运脾消积化痰为主要治法。

例:楼某，男，9岁。2015年1月7日初诊:脐周腹痛时作，纳呆，二便尚调，舌红、苔黄腻。查腹腔B超提示:肠系膜淋巴结肿大，4～6枚，大者可有11mm×6mm。辨为腹痛之肝脾不调证。治当疏肝理气，运脾化积。方药:柴胡、炒五灵脂、佛手各6g，枳壳、川楝子、川芎各5g，延胡索、鸡内金各10g，陈皮、生甘草各3g。7剂。二诊:腹痛程度减轻，频次亦少，纳谷欠香，二便尚调，舌红、苔薄腻。上方去川芎、炒五灵脂、川楝子，加青皮5g，炒谷芽10g。7剂。三诊:腹痛未作，纳谷稍动，二便尚调，舌红、苔薄净。上方去青皮，加炒白芍、神曲、茯苓各10g。再进7剂后病愈，腹痛未有复发，胃纳转佳，二便亦调。

按:患儿食积内停，肝气壅滞，痰食阻滞，气运不通，不通则痛。故以调和肝脾之四逆散为基础，去酸敛之白芍，加川芎、五灵脂活血理气；加金铃子散（川楝子、延胡索）清泻肝火，行气止痛；佛手、陈皮、鸡内金理气消积化痰。调治得当，初诊见效，故逐步减去性猛味偏之药，加用理通助运之品，乃顺合肝脾之性。对于本病的治疗，董师以疏肝理气为本，又顾痰湿食滞之标，实为肝脾同治，标本兼顾也。

2.2 女童特发性性早熟:性早熟是指女孩8岁以前，男孩9岁以前出现第二性征。性早熟以女童多见，并以女童特发性性早熟最为常见，占女童真性性早熟的80%～90%[2]。董师认为本病总的病机在于阴阳失衡，“天癸”早至。小儿生长之气旺盛，而营养物质相对不足，肾阴难成而易亏。加之现代生活水平提高，饮食丰富，学习压力增加，均可耗阴动火，因此临床上“肾阴不足，肝火偏亢证”最为多见。

例:王某，女，6岁。2015年4月4日初诊：乳核增大已有两月，触痛明显，下阴未见分泌物，纳便尚调，舌红、苔黄。辨为性早熟之肾阴不足，肝火偏亢证。治当滋阴泻火。处方:知母、龙胆草各5g，黄柏、柴胡、丹皮各6g，夏枯草、煨三棱、橘核各10g，炙龟板（先煎）、生地各12g，生牡蛎（先煎）15g。7剂。二诊:乳核未见增大，已无触痛，但仍有硬结，纳便尚调，舌红、苔薄净。上方去龙胆草，易煨三棱为浙贝母以软坚散结。7剂。三诊:乳核已软，且有所减小，纳便尚可，舌红、苔薄净。上方去夏枯草，加当归6g，生白芍10g。7剂。药后病已向愈，再以滋阴降火为主，渐增疏肝理脾，又调治1月后，患儿二乳已恢复正常。

按:该患儿乃肾阴不足，无以济阳，肝火偏亢，气结血滞，引起乳核增大，故初诊时投以大补阴丸滋阴降火，方中去泽泻、茯苓恐其伤阴，加龙胆草、夏枯草清肝泻火，柴胡调达肝气，炙龟板滋阴潜阳，生牡蛎平肝潜阳、软坚散结，再佐以煨三棱破血行气，橘核理气散结。董师以泻肝火，滋肾阴为主要治法，切中病机，效如桴鼓，并在火热之象减轻时，稍减泻肝之力，酌加柔肝之品，防止克伐生机。另外，董师善用煨三棱治疗儿科疾病，女童性早熟而症见乳核增大疼痛者，机要在于气结血滞，用行气破血止痛之三棱，药中病所。但临床应用须掌握一定的尺度:气滞、食积、血瘀者用之，中病即止，待积散瘀化，即去此药，调服而安。

2.3 儿童多发性抽动症:儿童多发性抽动症主要表现为不自主地、快速地、反复地一个或多个部位肌肉运动性和(或)发声性抽动[3]，可伴有注意力不集中、多动、强迫性动作、思维或其他行为异常等症状,是一种常见的儿童行为障碍性疾病。董师认为本病病位主要在肝，与心脾肾相关，且病性常虚实夹杂，实证应以平肝息风，化痰止痉为主；虚证应滋养肝肾[4]。

例:蔡某，女，8岁。2014年4月16日初诊:双目连劄、鼻搐、喉发吼声已有2月，频繁有力，时感头晕，纳便尚可，舌红、苔黄。辨为多发性抽动症之肝亢风动证。治当平肝熄风。处方:生地12g，生石决明（先煎）、珍珠母（先煎）各15g，谷精草、密蒙花、石斛、黄菊花各10g，钩藤（后下）5g，全蝎1.2g，蝉衣3g。7剂。二诊:诸症好转，双目连劄少作，偶有鼻搐、喉发吼声，纳便尚调，舌红、苔薄净。上方去全蝎加知母10g。7剂。三诊:鼻搐、喉发吼声已少，双目连劄偶作，舌红、苔薄净。上方去钩藤加生白芍、枸杞子各10g。7剂。药后病情稳定，鼻搐、喉发吼声、双目连劄偶作，再守方治疗4次，症状已消失。

按:肝失疏泄，易化火生风，上扰头面，则有双目连劄，鼻搐努嘴；肝气难以畅达，则见以喉中呼声为快，发为吼声。此患儿抽动有力，时有头晕，乃肝亢风动之实证。故以生石决明、珍珠母清泻肝热，镇潜肝阳，钩藤、全蝎凉肝熄风止痉，生地、石斛滋阴降火泄热，加体轻性浮之谷精草、密蒙花、黄菊花、蝉衣疏散肝经风热。董师善用全蝎治疗此病，全蝎主入肝经，性专搜剔走窜，祛风止痉通络，为治痉挛抽搐之要药。但辛燥有毒，虽祛风之力强，但小儿使用需谨慎，中病即止，以防伤正。针对本病病机，董师以平肝泻火、熄风止痉为主要治法，抓住风与火两大实证要点，投以镇肝息风、清热泻火之品，且不忘滋肾水养肝阴，而无矫枉过正之弊。

3 体会

随师学习的过程中，笔者薄积心得，掇要如下。一是在临证过程中，贵在既能抓住重点，又能灵活施治，兼以诸法配合运用，使之殊途同归，譬如肝气得畅，肝火易降；肝火得清，肝风易平。其二，小儿“稚阴稚阳”之体，疏肝之品多辛燥耗阴，清肝之类多苦寒伤胃，平肝之属多质坚碍胃，用药当注意剂量和疗程，精准切病，防止“虚虚实实”之弊。

[1]徐菁.柴胡疏肝散治疗小儿肠系膜淋巴结肿大型腹痛35例[J].浙江中医杂志，2004，39(9):388.

[2]Kaplan SL,Grumbach MM.Cl inical review 14：Pathophysiology and t reatment of sexual precocity[J]. Journal of Cl inical Endocrinology and Metabol ism，1990，71（4）:785-789.

[3]汪受传，虞舜，赵霞，等.中医儿科常见病诊疗指南[M].北京:中国中医药出版社，2012:73-76.

[4]王佳芳,董幼祺.董幼祺“养阴护阴”法在儿科临床中的应用[J].浙江中医杂志,2015,50(12):866-867.

2016-06-23

董幼祺全国名老中医药专家传承工作室，编号：国中医药人教发〔2014〕20号；浙江省董幼祺名老中医专家传承工作室，编号：GZS2012029；上海市中医药事业发展三年行动计划重大研究项目“海派中医流派传承研究基地——董氏儿科”，编号：ZYSNXD-CC-HPGC-JD-013；浙江省中医药科技计划项目董氏儿科学术思想及临证经验研究，编号：2014ZA099；宁波市医学重点学科中医儿科学，编号：2016-202

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