上海中医药大学附属曙光医院（上海，201203） 商斌仪 卓蕴慧 陈逸云 陈建杰

·名医经验·

陈建杰治疗慢加急性肝衰竭（急黄）验案一则*

上海中医药大学附属曙光医院（上海，201203） 商斌仪 卓蕴慧 陈逸云 陈建杰△

肝衰竭（急黄）是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。陈建杰教授系上海市名中医，现任上海中医药大学附属曙光医院肝病专科医院院长，他认为鉴于此病进展迅速，变化多端，故在治疗上更应做到早期诊断，辨证准确，用药精当，顾护正气。

陈建杰 肝衰竭 急黄 验案

陈建杰教授系上海市名中医，上海市领军人才，主任医师，教授，博士生导师。现任上海中医药大学附属曙光医院肝病专科医院院长，上海市浦东新区传染病医院院长，上海市临床医学中心（中医肝病）主任，上海中医药大学附属曙光医院大内科主任，台湾长庚大学长庚纪念医院中医客座教授。他长期从事中西医结合治疗肝脏疾病的临床工作，对于中医药参与治疗急危重症肝病工作有丰富的经验。

肝衰竭（急黄）是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群［1］。在我国，肝衰竭的主要原因是病毒性肝炎。根据肝衰竭病理组织学特征和病情发展速度，可将肝衰竭分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭（在慢性肝病、肝硬化基础上，2周内出现肝衰竭临床表现）和慢性肝衰竭。中医学并无“肝衰竭”病名，但根据其临床特点，将其归属于“急黄”、“瘟黄”、“黄疸”等范畴，晚期则合并出现“臌胀”、“血证”、“神昏”等变证。陈教授认为鉴于此病进展迅速，变化多端，故在治疗上更应做到早期诊断，辨证准确，用药精当，顾护正气。

验案举例

患者徐某某，男，53岁。住院号11508358。

2015年3月8日初诊：因“反复乏力伴身目俱黄、溲黄2月”收治入院。

患者既往有HBsAg阳性史10余年，未定期复查与进一步诊治。2015年1月初，患者因劳累后出现乏力、纳差，继而身黄，目黄，溲色如浓茶。2周前曾在外院住院治疗，诊断为慢性乙型肝炎，经治疗后，症情无明显缓解，2015年3月5日查肝功能：ALT 106IU／L，AST 92IU／L，TBIL 508．6μmol／L，DBIL 308．0μmol／L，ALB 29g／L；凝血酶原时间（PT）20．6s；HBV-DNA：1．12×104copies／mL。由门诊拟“慢性乙型病毒性肝炎”收治。

刻下：患者身目俱黄，纳谷不馨，恶心，厌油，乏力，腹略胀，口苦，口干，溲黄赤，色如浓茶，腑行日一次，尚畅，色偏淡。

既往否认高血压、慢支、心脏病、糖尿病等内科慢性疾病史。否认伤寒、结核等其他传染性疾病史。否认外伤、手术、输血史。预防接种史不详。

神志清晰，精神略萎，发育正常，营养中等，推入病房，自动体位，检体合作，应答切题。全身皮肤及黏膜明显黄染，无瘀斑瘀点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，蜘蛛痣（－），肝掌（－）。头颅发育正常，二侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，巩膜明显黄染，结膜无充血水肿。耳鼻外形正常，未见异常分泌物。伸舌居中，咽扁（－）。颈软无抵抗，右侧颈部见颈静脉穿刺留置针。气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉返流征（－），甲状腺未扪及肿大。两侧胸廓对称，肋间隙无增宽畸形，两肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍膨隆，全腹无压痛、反跳痛、肌卫，腹部未触及明显包块，腹壁静脉无显露，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛（－），麦氏征（－），莫氏征（－），移动性浊音（±），肠鸣音不亢。四肢脊柱无红肿畸形，双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。前后二阴未查。未闻及异常气味。舌质红，苔黄腻，脉弦数。

辅助检查：HBVM：HBsAg（＋），anti－HBs（－），HBeAg（－），anti－HBe（＋），anti－HBc（＋）；HBV-DNA：1．12×104copies／mL。腹部B超：肝损图像，胆囊炎，胆囊结晶，胰腺未显示。脾稍大。心电图：窦性心律，左前分支传导阻滞。肝脏MRI：未见占位和肝内胆管扩张。

入院诊断：西医诊断：慢加急性肝衰竭、慢性乙型病毒性肝炎。中医诊断：急黄，湿热蕴阻证。

治疗：

1．予告病重，II级护理，半流饮食。

2．完善相关检查：血常规、PT、血浆氨、肝肾功能、电解质、尿常规、大便常规、大便隐血等。

3．保肝降酶退黄：5%葡萄糖注射液250ml＋甘利欣针150mg，静滴；5%葡萄糖注射液250ml＋谷胱甘肽粉针1．8g＋维生素K1针0．03g，静滴；5%葡萄糖注射液250ml＋思美泰针1．5g，静滴。

政策调整主要针对矿税制合同模式，多适用于现行项目。调整内容多样化，涉及合同模式、政府参股、税费变化、成本回收/利润分成、签字费等多个方面。

4．抗病毒：贺普丁片0．1g，口服。

5．计24小时出入量，呋塞米10mg，日2次，口服，螺內酯20mg，日2次，口服。

6．中医治疗：拟清热利湿，凉血解毒，方以茵陈五苓散加减。

绵茵陈30g，虎杖30g，赤芍30g，金钱草30g，车前草30g，丹参30g，茯苓15g，黄芩15g，鸡内金15g，陈皮6g，制半夏9g，枳壳9g，猪苓15g，郁金15g。

煎煮方法：上方加水500ml，浸泡20分钟，头煎煮沸后再煎25分钟，二煎煮沸后再煎20分钟，两煎相合，分早晚两次温服。

2015年3月12日二诊：患者身目俱黄，胃纳欠馨，乏力，腹胀明显，无恶心呕吐，口苦口干轻减，溲黄赤，色如浓茶，腑行偏溏。舌质红，苔薄黄腻，脉弦。实验室检查：AFP 24．24ng／mL，FPG 4．47mmol／L；肝功能：ALB 26g／L，AKP 188IU／L，ALT 109IU／L，AST 119IU／L，GGT 197IU／L，TBIL 622．5μmol／L，PT 21．0s。腹部B超：1．肝实质回声粗糙——肝损样表现。2．胆囊壁粗糙，胆囊泥沙样结石可能，建议进一步检查。3．脾大。4．腹腔积液。5．胰腺未见明显异常。西医措施：予白蛋白10g，每周2次，静滴，加强支持。中医治疗：上方加苍白术各12g，青皮6g，继服。

2015年3月27日三诊：患者身目色黄明显好转，口苦干不显，腹仍胀，无腹痛，无呕恶，无发热，纳寐可，腑行调畅，日二次，溲色转淡黄。舌质红，苔薄白腻，脉弦。查体：神志清晰，全身皮肤黄染，无瘀斑瘀点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，巩膜黄染，蜘蛛痣（－），肝掌（－）；腹平软，全腹无压痛、反跳痛、肌卫，腹部未触及明显包块，腹壁静脉无显露，肝脾肋下未及，肝区叩痛（－），麦氏征（－），莫氏征（－），移动性浊音（＋）；双下肢轻度肿。PT 18．8 s；肝功能：ALB 28g／L，AKP 206IU／L，ALT 67IU／L，AST 104IU／L，GGT 156IU／L，TBIL 258．2μmol／L。B超检查：患者平卧位，腹腔内肝前缘见范围约116×92mm无回声区，肠间隙内见范围约128×109mm游离无回声区，透声佳，彩色多普勒（－）。

上方加陈葫芦瓢60g，煎汤代水，继服。

2015年4月23日四诊：患者目略黄，无口苦口干，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，纳寐可，溲色略黄，大便微溏。其舌淡红，苔薄白腻，脉弦。

查体：神志清晰，全身皮肤无明显黄染，无瘀斑瘀点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，巩膜轻微黄染，蜘蛛痣（－），肝掌（－）；腹平软，全腹无压痛、反跳痛、肌卫，腹部未触及明显包块，腹壁静脉无显露，肝脾肋下未及，肝区叩痛（－），麦氏征（－），莫氏征（－），移动性浊音（－）；双下肢无肿。

实验室检查：PT 16．3s；肝功能：ALB 32g／L，AKP 140IU／L，ALT 46IU／L，AST 63IU／L，DBIL 35．6μmol／L，GGT 116IU／L，TBIL 52．3μmol／L，ALB 31．9g／L；HBV-DNA低于检测下限。B超检查：极少量腹腔积液。

因症情基本平复，予出院门诊继续服药调治，随访半年，症情平稳，实验室检查均基本复常。

医案分析

慢性肝炎病程绵长，甚者长达数十年之久，陈教授认为在慢性肝炎的发病过程中“湿”邪扮演着重要角色，正如《金匮要略》所云：“黄家所得，从湿得之。”湿性缠绵，郁于体内，郁而化热，湿热蕴结，阻滞气机，肝气郁结，横犯脾土，脾失健运，出现“黄疸”、“胁痛”、“积聚”等临床病证。

“慢加急”性肝衰竭则是在慢性肝炎基础上出现急性肝功能衰竭的表现，当归因于体内毒邪炽盛，湿热毒邪，诸邪竞盛，出现“急黄”、“瘟黄”等病证。陈教授认为慢加急性肝衰竭发生发展过程中的毒邪主要是外来之毒，因为乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的，故属于中医毒邪的“外来之邪”范畴。在其发病机制中，湿热之邪与外来毒邪致病贯穿始终，因此清热化湿解毒的治则也应贯穿始终。在临床实际应用中，陈教授提倡中西医结合治疗，以西医抗病毒药物抑制外来毒邪（乙肝病毒），用中医中药辨证施治祛湿热，从而优化治疗方案，提高临床疗效。

此案初诊时因患者有慢乙肝病史多年，乙肝病毒载量高，肝功能显著异常，凝血酶原时间延长至20余秒，加之身目俱黄，纳谷不馨，恶心，厌油，乏力，腹胀，口苦，口干，溲黄赤，色如浓茶，大便色偏淡，舌质红，苔黄腻，脉弦数，诊断为慢加急性肝衰竭（湿热蕴阻证）。治疗上西医在保肝降酶退黄的基础方案上加贺普丁抗病毒治疗，中医则采用茵陈五苓散加减，方中茵陈、虎杖、金钱草、黄芩清热利胆，茯苓、猪苓、车前草淡渗利湿，赤芍、丹参凉血活血，鸡内金、枳壳、郁金、陈皮、制半夏疏肝理气消滞。

二诊患者病势缠绵，症情仍著，总胆红素较前反升高，考虑湿热毒三邪纠缠难解，若一味使用清热解毒的苦寒之品，恐“伤中碍胃，徒损正气”，故可先从“湿”邪入手。化湿的方法有很多种，可健脾化湿，可清热燥湿，可利水渗湿，可芳香化湿，临证所见不同方法亦不同。此患虽湿热之毒炽盛，但脾虚证候已渐显，应着重健脾化湿，脾主运化，升清降浊，得阳始运。湿热困脾，则脾运失健，脾虚则助湿，湿邪更甚。《本草崇原》云：“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术；欲补运相兼，则相兼而用。”苍术燥湿以运脾兼可解表除湿，白术健脾以燥湿兼以益气固表，二术相伍，补运相兼，脾气得健，湿浊得化，可图病瘥。陈皮行气健脾兼可除湿，加青皮疏肝破气兼可散结止痛，二者相配，陈皮以升为主，青皮以降为要，一升一降，既可调和肝脾，又可化三焦湿邪，既奏疏肝健脾、理气除湿之功，又助二术化湿，此为健脾化湿之用。

三诊患者邪势渐退，症情始缓，肝功能指标较二诊明显改善，但出现水湿内停，聚于腹腔，有成臌胀之虞，遂以陈葫芦瓢利水消肿，更利湿邪自小便而去，不令反复。

至四诊患者病势渐平，症状明显改善，肝功能显著好转，乙肝病毒载量亦转阴性，中西医结合优化方案疗效显著。

［1］ 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组．肝衰竭诊治指南（2012年版）［J］．实用肝脏病杂志，2013，16（3）：210-216．

R249．2

A

1006-4737（2017）01-0040-03

2016-10-13）

上海市“杏林新星”计划培养项目（编号：ZYSNXD011-RC-XLXX-20130013）；陈建杰上海市名中医工作室项目（编号：ZYSNXD-CCMZY003）

△通讯作者