吴劼扬 吴国伟 徐文君 郑卫华 詹 莹

1 浙江中医药大学第二临床医学院 浙江 杭州 310053 2 浙江省开化县中医院 浙江 开化 324300

病例讨论

昏迷高热伴血肌酶血肌酐升高病案

吴劼扬1吴国伟2#徐文君2郑卫华2詹 莹2

1 浙江中医药大学第二临床医学院 浙江 杭州 310053 2 浙江省开化县中医院 浙江 开化 324300

昏迷 高热 血肌酶 血肌酐 中医药疗法 病例讨论

1 病史摘要

刘某，男，77岁，住院号：33011，农民。因“发现意识不清3小时”于2012年5月11日17时10分入院。患者当天上午8时许外出干活，一直未归，3小时前被人发现昏倒于田中，当时意识不清，呼之不应，无呕吐，无二便失禁，无抽搐等，全身发烫，无汗，急运送回家后拔打120急救电话后送至县人民医院就诊。急诊予以头颅CT口头报告示：左侧颞叶脑软化灶，老年性脑改变；心电图示：窦性心动过速，ST-T改变，QT间期延长；血生化示：磷酸肌酸激酶（CK）3138U/L,磷酸肌酸激酶同工酶（CK-Mb）47U/L,血肌酐（Cr）312μmol/L。予以气管插管后，送至我院急诊，诊断为“昏迷待查，热射病”收住院。病来意识不清，精神软，未进食，未睡眠，二便未解，体重改变不详。患者20年前有脑外伤史。入院查体：脉搏133次/分，呼吸37次/分，血压184/114mmHg，体温39.3度，深昏迷状态，格拉斯哥昏迷评分(GCS)为3分：睁眼、语言和运动三方面均为1分，急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分32分。予以气管插管，机械通气，左瞳孔0.2cm，右瞳孔0.3cm，对光反射迟钝，左侧压眶反射存在，右侧无反应，胸部及四肢可见多处皮肤红斑，部分有水泡并破溃，颈软，无颈静脉怒张，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率133次/分，心律齐，心音中等，未闻及病理性杂音。腹略隆，肝脾肋下未及，肠鸣音未闻及。四肢肌张力低，肌力不能查，双下肢无浮肿，对疼痛无反应，病理反射未引出。辅助检查：除上述检查结果外，查血常规示：红细胞4.24×1012/L,血红蛋白124g/L，白细胞7.28×109/L，中性粒细胞48%，血小板83.3×109/L，CRP10.6mg/L。舌红、苔黄燥，脉数。入住重症监护室（ICU）。中心静脉压监测下补液，应用冰毯快速降温。机械通气，应用乌斯它汀针抑制全身炎症反应，保护脏器功能，泰特针抗氧化，制酸护胃，应用糖皮质激素、能量支持等综合治疗。行床边持续血液净化系统（CRRT）治疗，控制体温，清除炎症介质及毒性代谢产物，维持内环境稳定。予以胃管灌入安宫牛黄丸。

2 讨论

该患者病史特点：老年男性，高血压病史，田间劳动时因“发现意识不清3小时”入院。入院查体：脉搏133次/分，呼吸37次/分，血压184/114mmHg，体温39.3℃，深昏迷状态，GCS评分3分，APACHEⅡ评分32分，气管插管，机械通气，左瞳孔0.2cm，右瞳孔0.3cm，对光反射迟钝，左侧压眶反射存在，右侧无反应，胸部及四肢可见多处皮肤红斑，部分有水泡并破溃。综合辅助检查，支持诊断：①昏迷原因待查，热射病，脑梗死待排；②急性肾衰竭。

鉴别诊断：①脑出血：发病年龄多较高；多有高血压及动脉硬化史；多数病人表现为意识清或有偏瘫、失语等体征较明显；CT早期即可发现高密度灶，目前不支持。②脑栓塞：突然起病，于数秒或数分钟内症状达高峰；部分病人有心脏病史或骨折、动脉粥样硬化等病史；多有一过性意识障碍；CT早期正常，24小时后出现低密度。③脑膜炎：病前有细菌或病毒感染史或流行地区接触史；急性或亚急性起病，头痛、呕吐、神志、精神改变、抽搐等脑实质损害症状及体征；脑脊液压力增高，细胞数及蛋白正常或轻度增高；头颅CT、MRI可提示病变部位，脑电图出现非特异性改变。

本案患者深昏迷伴有高热，有高温环境下工作史，实验学检查示：白细胞增高，血小板减少，肌酐、尿素氮、LDH、CK、CK-MB增高，存在酸中毒，血液浓缩，肝肾功能损害，复查头颅CT未见明显脑出血灶及大面积脑梗并发灶，应诊断为热射病，横纹肌溶解综合征，多脏器功能衰竭。治疗上应予以床边血液滤过，抑制全身炎症反应，保护脏器功能，抗氧化，制酸护胃，能量支持，可加用纳洛酮促醒，注意维持水电解质平衡，控制体温，维持内环境稳定。同时应警惕肺部吸入性感染和呼吸机相关性肺炎发生。

从临床表现看，本病当属中医学温病之暑厥范畴。暑热之时，行走暑地，暑邪入侵，伤人肺金，窒塞气机所致。犯“卫”则发热头痛无汗，头项强直；入“气”则高热口渴，有汗热不解，头痛剧烈，神倦或烦躁不安；入“营”则心肝俱病，神昏痉厥；入“血”则伤津劫液，耗血动血，吐出咖啡样血液，以及由此而出现呼吸不整，内闭外脱。然暑为阳邪，易化热化火，伤人最速，往往卫分未解，已传气分，出现卫气同病，气分之热未解，又窜营分，热陷心包，而致气营两燔，甚至营病及血，营血同病。本病患临床表现为高热、抽风、昏迷三大主症，舌红、苔黄燥，脉数为暑温邪毒内犯肺胃心肝，热痰风弥漫三焦、脏腑经络之象。其突出的病理演变是：高热可引起抽风，炼液生痰，痰盛可致昏迷，热、痰、风相互转化，互为因果，形成恶性循环。若邪甚正虚，则致内闭外脱，热、痰、风三者充斥三焦，正不胜邪，极易出现气息断续、脉微肢厥等危象。若暑邪夹湿，湿性黏滞，暑湿熏蒸，热陷心包，内困中焦，蒙蔽清阳，可出现头痛如裹、热势不扬、胸闷呕吐、昏迷不醒等症。根据患者的临床表现，可以判断其属阳闭之证，故予以安宫牛黄丸清热开窍、豁痰解毒。

方中牛黄、犀角和麝香为主药；牛黄性凉，能清心及肝脏之热、透达包络之邪，有清热解毒、豁痰开窍之功；犀角性寒，主清心肝实火，能解心包热邪，并能入营血而解血中热毒；麝香芳香开窍、通达经脉。这三味药配伍具有清心、通脉、开窍、醒脑之功效。黄连、黄芩和栀子是方剂中的辅药，而且也是方剂中清热降火的要药。黄连能清心火，黄芩以清上焦火为主，山栀子除能泻心火之外，尚能清三焦火热。此外，其中的郁金能清热开窍，冰片能清心宁神，雄黄涤痰解毒、朱砂、珍珠、金箔镇静、安神。

本病后期，由于长期高热、抽风、昏迷，导致伤气耗阴，病久则气血营卫失调，筋脉失养，或余邪未清，风痰留阻络道，而产生不规则的发热，肢体震颤，神识不慧，痴呆，失语，吞咽困难，四肢强直性瘫痪等症状。若日久不愈，脏腑、经络难以恢复功能，延至终身病残的后遗症。所以理当注意病机周转。疾病后期出现舌红绛、苔少，脉细等气阴两虚之证，故予以生脉散加味益气养阴，考虑加西洋参生津大补元气；麦冬养阴；五味子敛津；陈皮理气；白术健脾。另加山茱萸肉涩精气固虚脱，强调山茱萸救脱之力，较人参、白术、黄芪更胜，配入生脉散中，使益气生津固脱之力更捷，从而使阳气、阴液得以及时恢复。

3 后记

根据讨论结果，患者服用安宫牛黄丸（杭州胡庆余堂药业有限公司，3g/丸，国药准字Z33020260）每日2次，每次1丸，温水化开，鼻饲。7天后，意识转清，精神软，对答部分切题，查体：口唇部、右背部、右臀部及右侧肢体可见多处皮肤破溃，已结痂，颈软，无颈静脉怒张，双肺听诊呼吸音粗，双下肺可闻及少许干湿性罗音及哮鸣音。心率90次/分，心律齐，心音中等，未闻及病理性杂音。腹略膨隆，肝脾肋下未及，四肢肌张力正常，双下肢稍肿，病理反射未引出。舌红绛、苔少，脉细。气阴两虚之证明显，故予以益气养阴法，方用生脉散加味：麦冬、山茱萸肉各30g，五味子、陈皮各10g，西洋参、白术各15g。服用7剂后，患者自觉乏力口干等症明显改善，于2012年5月28日痊愈出院。

2014-10-24

# 通讯作者：吴国伟，E-mail：kh22005@sina.com