王 怡，张群霞，3*，冉海涛，3(1.重庆医科大学超声影像研究所，重庆 400010；2.重庆医科大学附属第二医院超声科，重庆 400010； 3.超声分子影像重庆市重点实验室，重庆 400010)

·综述·

超声诊断良恶性甲状腺结节的进展

王 怡1，2，张群霞1，2，3*，冉海涛1，2，3
(1.重庆医科大学超声影像研究所，重庆 400010；2.重庆医科大学附属第二医院超声科，重庆 400010； 3.超声分子影像重庆市重点实验室，重庆 400010)

超声检查作为诊断甲状腺结节的首选影像学方法，可快速定位，评估结节大小、形态、内部结构、回声水平及周围淋巴结情况等。弹性成像及CEUS等超声新技术可分别评估甲状腺结节的硬度及血供情况，协助诊断结节性质。本文对超声诊断甲状腺良恶性结节的现状及进展进行综述。

甲状腺结节；超声检查；弹性成像技术

健康体检人群中，甲状腺结节检出率可达50%～60%[1]，但恶性结节发病率较低，仅1.6%～12.0%[2]。甲状腺结节性质不同，处理方式也不同，医疗费用以及患者生活质量差别也较大。多数甲状腺结节无临床症状，有效筛选恶性结节意义重大。常规超声可快速定位甲状腺结节并评估其性质，对触诊扪及甲状腺结节或具有临床高危因素者均应行甲状腺超声检查[1]。本文对超声诊断甲状腺良恶性结节的现状及进展进行综述。

1 常规超声检查

1.1 结节内部结构与回声水平 根据结节内部成分可分为实性结节(完全实性或含极少囊性成分)和囊实性混合回声结节。混合回声结节中，无论是囊性为主还是实性为主，其恶性率均较低(6.1% vs 5.7%)[3]。结节实性部分超声特征对于判定结节性质具有较高价值。王晓庆等[4]回顾性分析265例囊实性混合回声结节的声像图，发现结节实性部分表现为偏心性且与囊壁呈锐角，或低回声/极低回声、游离缘不规则、具有微钙化时，多倾向恶性。与癌结节相比，结节性甲状腺肿的囊性成分多散在分布于实性成分之间，具有交叉分布的特点[5]。当结节含50%以上细小囊性成分时，称为海绵样结构，此征象对预测甲状腺良性结节具有高度特异度[6]。

根据结节中固体成分与周围组织的关系，可分为高、等、低回声，而低于颈前肌回声水平则定义为极低回声。结节回声水平与其内部组成成分相关。Chen等[7]发现结节中增生的滤泡组织回声水平最高，纤维成分回声水平最低，甲状腺肿瘤中最常见的滤泡细胞及乳头状癌细胞表现为中等回声。Wang等[8]则认为肿瘤组织中因含有乳头状结构而呈低回声，纤维间质可致肿瘤呈不均质回声。由于50%的甲状腺良性结节超声表现为低回声，故据此诊断甲状腺癌的敏感度较高而特异度较差，但极低回声的特异度较高[9]。根据结节中不同回声水平的分布可引导甲状腺穿刺活检，等回声及低回声区域可能是包含滤泡结构或纤维间质成分的滤泡性或乳头状肿瘤，可为诊断甲状腺结节性质提供更多的细胞学信息[7]。

1.2 边界、边缘及纵横比 边界指结节与周围正常甲状腺组织的分界是否明确，边缘分为规则和不规则。恶性结节边界模糊的比例较良性结节高，可能与结节浸润性生长的生物学行为有关。Wang等[8]回顾性分析127例甲状腺微小乳头状癌的声像图及组织病理学结果，发现约50%乳头状微小癌边界清晰，其余边界模糊的癌结节中仅50%表现出侵袭性行为，另50%为结节边缘间质的不规则生长。受限于超声分辨率，一些细小分叶或成角的结节边界模糊，且甲状腺增生结节及甲状腺炎性结节也可表现为边界模糊[9]，故依据边缘不规则较边界模糊诊断甲状腺恶性结节的意义更重大。良性结节多呈椭圆形或类圆形，滤泡性肿瘤也常表现为边界清楚、边缘规则[6]，需注意鉴别。纵横比与结节生长方式相关，纵横比>1预测甲状腺癌的特异度较高[6,9]。但随着甲状腺结节体积增大，当最大径>2 cm时，其前后方向的生长受限于甲状腺包膜，故纵横比鉴别结节良恶性的价值下降，应联合其他指标共同评估[10]。

1.3 钙化 主要包括微钙化、粗钙化以及边缘钙化。Kwak等[11]认为钙化最大径≤1 mm为微钙化，超声表现为针尖样强回声，但由于其体积过小而不足以产生后方声影，且目前对其大小的界定尚存争议。微钙化通常被认为是砂砾体，其诊断甲状腺乳头状癌的特异度较高，但敏感度较低，尤其对最大径<1 cm的结节，敏感度更低[9]。Tahvidari等[12]对比分析51例甲状腺乳头状癌的术后病理结果和术前超声声像图，发现点状强回声诊断砂砾体的敏感度为74%，特异度为46%～53%，提示点状强回声并非均为砂砾体，也可能是营养不良性钙化或浓缩胶质，故笔者认为在超声报告中用“点状强回声”替代“微钙化”更恰当。

甲状腺结节超声表现为强回声灶，凡后方伴声影者，无论大小，均称为粗钙化。粗钙化多代表营养不良性钙化[13]，常出现在良性结节中；而边界完整的环状钙化也多见于良性结节，且Arpaci等[14]认为边缘钙化较粗钙化与恶性结节更相关。若边缘钙化中断，且部分软组织突出于钙化，则怀疑为恶性，但该征象诊断恶性结节的特异度较低[15]。

1.4 血流 甲状腺结节的血流分布包括“边缘血管”及“中央血管”，根据CDFI可将结节血流分为无血管、边缘血管为主、中央血管为主及混合血管4种类型。Moon等[16]发现中央血管型常见于良性结节，无血管型常见于恶性结节，但结节内血流信号不是诊断甲状腺癌的独立预测指标。而Brito等[6]发现甲状腺结节的恶性风险可随结节内血流信号的增多而增高。受超声分辨率及仪器敏感性等因素的影响，甲状腺微小癌多呈无血流或少许点棒状血流表现。

1.5 淋巴结转移 甲状腺癌常可发生颈部淋巴结转移，乳头状癌尤为多见。颈部可疑淋巴结转移特征包括体积增大、髓质消失、微钙化、回声增强、囊性改变、类圆形及周围血流[17]，但上述征象均不是诊断转移性淋巴结的独立指标。颈部Ⅱ区淋巴结短轴直径>8 mm，Ⅲ区、Ⅳ区、Ⅵ区>5 mm提示恶性可能[18]。根据髓质消失诊断甲状腺癌转移性淋巴结的敏感度较高(100%)，但特异度较低(29%)；微钙化的特异度最高，凡有微钙化的淋巴结均应考虑为异常[17]。颈部Ⅰ区、Ⅱ区和Ⅴ区较少发现转移性淋巴结，而Ⅲ区、Ⅳ区和Ⅵ区则较常见[19]；但超声检查诊断中央区淋巴结的敏感度低，而诊断颈侧区淋巴结敏感度可达90.3%[20]。

2 超声弹性成像技术

超声弹性成像的基本原理与传统触诊类似，但触诊易受检查医生主观经验的影响；而弹性成像技术通过声学定量分析，可更直观地反映组织内部的弹性特征差异，但其诊断甲状腺结节的方法和标准尚未统一。Rago等[21]采用超声弹性成像检查甲状腺结节特异度及阳性预测值均达100%，但Azizi等[22-23]却发现弹性成像诊断甲状腺恶性结节的阳性预测值仅为36%，且准确率不及常规超声。声辐射脉冲弹性成像(acoustic radiation force impulse, ARFI)包括声触诊组织成像(virtual touch tissue image, VTI)和声触诊组织定量(virtual touch tissue quantification,VTQ)技术。VTI以灰阶超声的形式定性反映感兴趣区组织的弹性特征，白色代表组织较软，黑色代表组织较硬。VTQ技术可测量各探测声束的剪切波速度(shear wave velocity, SWV)值，SWV值越高，提示该组织越硬，弹性越差[24]。柯珂等[25]以2.55 m/s作为诊断界值，获得VTQ诊断甲状腺恶性结节的效能均>80%。

剪切波超声弹性成像(shear wave elastography, SWE)采用超快速成像技术获取病变组织的形变，以剪切波实时速度间接反映组织硬度，并以杨氏模量表达。刘保娴等[26]运用SWE发现恶性结节各SWE参数均明显高于良性结节(P均<0.05)。与普通超声相比，SWE特异度较高，但敏感度稍低。SWE不受结节位置、大小及囊性变等因素影响，但钙化可使结节硬度增加而影响诊断。

3 CEUS

CEUS可清晰显示病灶内微血管，为评估甲状腺结节血管分布和血供情况提供新手段，但分类标准及评价指标尚未明确。Zhang等[27]分别采用常规超声及CEUS检查147例可疑甲状腺癌，发现CEUS诊断甲状腺癌较常规超声的特异度更高(65.33% vs 42.67%)，CEUS的诊断准确率为88.32%。Wu等[28]发现良恶性结节的CEUS模式差异具有统计学意义，恶性结节多表现为快速强化、向心性增强、不均匀低增强及早期消退；其中快速强化诊断恶性结节的敏感度最高(67.42%)，但特异度相对较低(90.70%)；低增强特异度最高(95.71%)，但敏感度较低(41.57%)。上述研究均采用目测法描述结节CEUS特征，方便、快捷，但受主观因素影响较大。CEUS定量技术采用时间-强度曲线(time-intensity curve, TIC)表示甲状腺内造影剂的灌注过程，可为分析甲状腺结节造影特征提供可靠参数。李小鹏等[29]采用TIC分析122例甲状腺结节，发现甲状腺癌表现为慢升慢降，峰值强度低于周围甲状腺组织；结节性甲状腺肿与周围组织同步上升及下降，峰值强度相近；腺瘤表现为快升快降，峰值强度高于周围甲状腺组织。

4 甲状腺结节风险分层管理

甲状腺结节风险分层管理相关研究受到广泛关注，但目前标准尚未统一。2009年Park等[30]提出甲状腺影像学报告及数据系统(thyroid imaging reporting and data system, TI-RADS)，将甲状腺结节分为6级，并提出每种分级的恶性风险。2011年Kwak等[11]又将TI-RADS分级中的第4级根据超声恶性征象数分为4a、4b和4c，易于掌握，有利于临床医生根据不同的恶性风险处理甲状腺结节。但Kwak等[11]选取的样本均为最大径>1 cm的结节，是否同样适用于最大径≤1 cm的结节需进一步研究；同时该研究仅将二维超声征象特征作为分级依据，忽略了血流及硬度等超声表现在诊断中的价值。2015年美国甲状腺协会[17]及2016年美国临床内分泌协会[1]先后发布了甲状腺结节相关指南，将甲状腺结节恶性风险分级，以便临床依据各分级采取相应的处理措施。

综上所述，高频超声提高了甲状腺癌的检出率，应用超声弹性成像、CEUS等新技术可进一步筛选出恶性结节。甲状腺结节风险分层管理有助于制定治疗方案。

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Progressesofultrasoundindiagnosisofbenignandmalignantthyroidnodules

WANGYi1,2,ZHANGQunxia1,2,3*,RANHaitao1,2,3
(1.InstituteofUltrasoundImaging,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China; 2.DepartmentofUltrasound,theSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China; 3.ChongqingKeyLaboratoryofUltrasoundMolecularImaging,Chongqing400010,China)

Ultrasonography is considered as the preferred imaging method in diagnosis of thyroid nodules, which can quickly locate thyroid nodules and assess the size, shape, internal structure, echo level of thyroid nodules and surrounding lymph nodes. New technology of elasticity imaging and CEUS can respectively evaluate the hardness and blood supply of thyroid nodules, being helpful to nature diagnose of nodules. The progresses of ultrasound in diagnosis of benign and malignant thyroid nodules were reviewed in this article.

Thyroid nodule; Ultrasonography; Elasticity imaging techniques

国家自然科学基金(81630047、81471713)。

王怡(1992—)，女，重庆人，在读硕士。研究方向：浅表器官超声诊断。E-mail： wangyiglory@163.com

张群霞，重庆医科大学超声影像研究所，400010；重庆医科大学附属第二医院超声科，400010；超声分子影像重庆市重点实验室，400010。E-mail： 13452008145@163.com

2017-08-27

2017-11-08

10.13929/j.1672-8475.201708047

R445.1; R714.257

A

1672-8475(2017)12-0768-04