噎膈源流考略*

2017-01-14江西中医药大学南昌330004陈谦峰

中医文献杂志 2017年2期

关键词：三阳内经病因

江西中医药大学(南昌，330004) 陈谦峰谢斌

·医药学史·

噎膈源流考略*

江西中医药大学(南昌，330004) 陈谦峰谢斌△

考略噎膈的源流，以冀能为临床提供理论支撑与治疗思路，梳理了始自《内经》至历代医家对噎膈的发挥，归纳总结不同时期的观点及贡献，明确了本病病位在食道与胃脘，病机与肝、脾、肾密切相关。其发病以脾、肾虚为本，以气滞、痰凝、血瘀、火郁为标。

噎膈源流考略

噎膈是以吞咽障碍为主要表现的一种疾病。分而言之，噎即噎塞，指吞咽之时梗噎不顺；膈为格拒，指膈阻不通，饮食不下，或食入即吐[1]。噎可单独出现，又可为膈证的前期。噎轻而膈重，所谓噎是膈之始，膈为噎之渐。《千金衍义》云:“噎之与膈，本同一气，膈证之始，靡不由噎而成。”故往往以噎膈并称。

噎膈可包括现代医学中之食道癌、贲门癌、贲门痉挛、食道炎及食道神经官能症等，以吞咽困难为主要表现的病证，均可参照噎膈进行辨证论治。因此，对噎膈进行源流的梳理，可以为临床提供理论支撑与治疗思路。

《黄帝内经》对噎膈的阐释

噎膈之病，首见于《内经》，称为“鬲咽”、“膈”、“鬲塞”、“否鬲”、“膈中”、“膈塞”等[2]。噎膈的形成，《内经》首先指出与精神因素有关，如《素问·通评虚实论》云：“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”《灵枢·上膈篇》云：“气为上膈者，食饮入而还出。”还认为噎膈的形成与木盛伤土、胃脘受损而致有关。如《素问·至真要大论》云:“厥阴之胜，胃脘当心而痛，上支两胁，甚则呕吐，鬲咽不通。”《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发……鬲咽不通，食饮不下。”而《素问·血气形志篇》云:“形苦志苦，病生于咽嗌，治之以甘药。”实已为后世治噎膈立润养之大法。《内经》中的这些论述，无疑为后人对探求噎膈病的病因病机，辨证施治等奠定了基础。

历代医家对噎膈的发挥

1.汉隋时期

汉代张仲景虽无直接论及噎膈，但《金匮要略·胃反证治》中云:“脉紧而涩，其病难治，食已即吐者，大黄甘草汤治之。”实已指出了噎膈病与“朝食暮吐，暮食朝吐”的胃反病的区别要点。

隋·巢元方则将噎膈分为五噎五膈[3]。如《诸病源候论·五噎候》云:“夫五噎，谓一曰气噎，二曰忧噎，三曰食噎，四曰劳噎，五曰思噎。虽有五名，皆由阴阳不和，三焦隔绝，津液不行，忧患嗔怒所生，谓之五噎。噎者，噎塞不通也。”《诸病源候论·五鬲气候》云:“五鬲气者，谓忧鬲、恚鬲、气鬲、寒鬲、热鬲也。忧鬲之病，胸中气结烦闷，津液不通，饮食不下，羸瘦不为气力。恚鬲之为病，心下苦实满，噫辄酢心，食不消，心下积结，牢在胃中，大小便不利。气鬲之为病，胸胁逆满，咽塞胸膈不通，恶闻食臭。寒鬲之为病，心腹胀满，咳逆，腹上苦冷，雷鸣绕脐痛，食不消，不能食肥。热鬲之为病，藏有热气，五心中热，口中烂生疮，骨烦四肢重，唇口干燥，身体头面手足及热，腰背皆疼痛，胸痹引背，食不消，不能多食，羸瘦少气及癖也。”认为噎膈之因，除忧、恚、气、思等情志因素外，又与饮食、寒、热等因素有关，对噎膈病源作了进一步探讨，五噎、五膈具体描述了各种噎、膈证的症候，多被唐、宋医家所推崇、沿用。

2.唐宋时期

唐、宋之际，多演释《诸病源候论》之论述。孙思邈鉴于《诸病源候论》中五噎候只有气、食二噎，故在《千金方·噎噻论》中引载《古今录验》对五噎证候的描述云:“气噎者，心悸，上下不通，噫哕不彻，胸胁苦痛；忧噎者，天阴苦厥逆，心下悸动，手足逆冷；劳噎者，苦气膈，胁下支满，胸中填塞，令手足逆冷，不能自温；食噎者，食无多少，惟胸中苦塞常痛，不得喘息；思噎者，心悸动、喜忘、目视。此皆忧恚、嗔怒，寒气上入胸胁所致也。”补充了《诸病源候论》的遗缺。王焘亦在《外台秘要》中引《延年秘录》所述，认为：五膈“常以忧愁、思虑、饮食而得之”；五噎“此皆忧恚嗔怒，寒气上逆胸胁所致”，亦不出巢氏所论范围。《太平圣惠方》、《和剂局方》等亦多沿袭旧说，分五噎、五膈论治，习用辛香、理气、消食之法。

然宋代亦不乏有识之论。陈自明《妇人大全良方》中有“血膈”之治，首涉瘀血为致膈病因之一。张锐在《鸡峰普济方》中谓噎膈为“神思间病”，强调精神因素，指出治疗应重视“内观自养”，为元、明医家所推崇。严用和《济生方》有噎膈病之正名，认为除情志因素外，“寒温失宜，食饮乖度”亦为噎膈病之重要成因，提出了对临床治疗有一定指导作用的论述云:“治疗之法，调顺阴阳，化痰下气。阴阳平匀，气顺痰下，膈噎之疾，无由作矣。”而其化痰一说，亦为痰乃噎膈病因之一的嚆矢。

3.金元时期

金、元时代，对噎膈的病因病机、论治等则与唐、宋医家之论大异，焕然为之一新。张子和在《儒门事亲·斥十膈五噎浪分支派疏》中云:“病派之分，自巢氏始也，病失其本，亦自巢氏始也……后世强分五噎，谓气、忧、食、思、劳也；后又分为十膈五噎，其派既多，其惑滋甚。”认为强分五噎十膈实不妥当。又云:“噎食一证，在《内经》苦多无语，惟曰:三阳结谓之膈。三阳者，谓大肠、小肠、膀胱也。结，谓结热也。小肠热结则血脉燥、大肠热结则后不圊，膀胱结则津液涸，三阳既结则前后闭塞，下既不通，必反上行，此所以噎食不下，纵下而复出也。……今刘河间治膈气噎食，用三承气汤，独超近代。”子和崇尚河间，力主噎膈病因病机为三阳热结之说，确独树一帜。他虽在治疗上力主攻法，但同时又指出:噎膈“宜先润养”，注意莫轻易用巴豆之类药，避免“耗却元真，液燥真枯，留毒不去。”这些认识均确有见地。

李东垣在《医学发明·膈咽不通四时换气用药法》中云: “咽膈之间，壅遏之甚，不得交通者，皆冲脉上行，逆气所作也。盖胃病者，上冲两胁，膈咽不通，饮食不下……塞者，五脏之所主，阴也，血也；噎者，六腑之所主，阳也，气也。二者皆由阴中伏阳而作也……”不但为临床上使用和胃降冲法提供了理论根据，而且为从气血角度论治噎膈提纲挈领。

朱丹溪认为噎膈乃“血液俱耗，胃脘干槁”、“主于血干”，认为“液燥血亏”为噎膈之因[4]。提出治疗大法：宜润养津血、降阴火。此外，《丹溪心法》中还载:“又有积血停于内所致，当消息逐之”，“有痰，二陈汤主之……加竹沥，清痰”，认识到血瘀、痰凝亦为噎膈病病因病机之一，并立治疗之法。丹溪还对噎膈的预后作了论述，云:“年高者不治，粪如羊屎者，断不可治”。朱丹溪对噎膈病的这些很有见地的认识，对后世产生了深刻的影响。

4.明清时期

迨至明代，对噎膈的病因病机的认识，辨证论治的研究均有了新的发展。如李梴《医学入门·膈噎论治》中载:“膈噎……其槁在上焦贲门者，食不能够下。”这和现代认识相近，即噎膈病位所在为“贲门”。李梴还云:“大概不问虚实，俱以益阴养胃为主，庶免后患，或肾气丸主之”，倡养胃阴之治，并开噎膈病从肾论治之先河。王肯堂《证治准绳·膈噎反胃》中云:“瘀血在膈间，阻碍气道而成，多以代抵当丸……令其搜逐停积。”更为明确地指出瘀血为噎膈病因之一，并列有专门治疗方药。而万全《保命歌括·膈噎》云:“治法宜养血生津，清痰降火，调气补脾，抑肝开郁。”实为噎膈治法之要领。李中梓认为辨噎膈寒热当从色脉分。又云:“此证之所以疑难者：方欲健脾理痰，恐燥剂有妨于津液；方欲养血生津，恐润剂有碍于中州。”确为精当有识之见。皇甫中则认为好酒可以成膈，对噎膈病因又有新的认识。

赵献可、张景岳二氏不但对噎膈、反胃、关格三病证辨析详尽，而且均基于对《内经》“三阳结谓之膈”的重新理解，特别强调从肾论治。从而使中医对噎膈的认识益臻完备。赵献可《医贯·噎膈论》云:“三阳结何以致热，皆肾之病也。盖肾主五液，又肾主大小便。肾与膀胱一脏一腑，肾水既干，阳火偏盛，熬煎津液，三阳热结，则前后闭涩，下既不通，必反于上，直犯清道，上冲吸门喉咽，所以噎食不下也……此证多是男子年高五十以外得之……但老人元真已绝，只有孤阳，只以养阴为主……直须以六味地黄丸大料煎饮，久服可抗于十中之一二。”[5]《景岳全书·噎膈论证》云:“矧《内经》之言三阳结者，乃止言小肠、膀胱，全与大肠无涉……小肠属火，膀胱属水，火不化则阳气不行而传导失司，水不化则阴气不行而清浊不分，此致结之由也……盖阳结者，正以命门无火，气不化精，所以凝结于下，而治节不行……即噎膈之属是也。”赵、张二氏深究经旨之意，从肾阴、肾阳亏虚论治噎膈，实为图本之论。张景岳还重视噎膈治脾，在《景岳全书·噎膈论治》中说:“凡治噎膈大法，当以脾肾为主。盖脾主运化，而脾之大络布于胸膈……故上焦之噎膈，其责在脾……治脾者宜温养。”[6]

到了清代，对噎膈病之认识，论治则更为深入、全面。张璐《千金方衍义》指出:“好热饮人，每患酒膈。”何梦瑶《医碥》云：“酒客多噎膈，饮热酒者尤多。以热伤津液，咽管干涩，食不得入也。”对常食热物灼伤咽管致噎膈病的认识，与现代认识相一致。而更值得一提的是，叶天士《临证指南医案·噎膈反胃》杨案中载:“气滞痰聚日拥，清阳莫展，脘管窄隘，不能食物，噎膈渐至矣。”[7]俞东扶《古今医案按》更明确地按此案云:“食管窄隘使然。”沈金鳌《杂病源流犀烛·噎膈、反胃、关格源流》中云:“膈者，胃脘窄隘。”均较明确地指出了噎膈病之病位所在为(胃)脘(食)管窄隘，这种认识确属难能可贵。此外，徐灵胎在《临证指南医案·噎膈反胃》门后评云:“不知噎膈之症，必有瘀血顽痰逆气，阻隔胃气，其已成者，百无一治。若未成者，用消瘀去痰降气之药。”其对噎膈病因、病机、治疗、预后的论述，亦为卓识。

小结

总之，噎膈一病，历代医家本于经旨，代有发挥，益趋全面。明确认为本病病位在食道与胃脘，病机与肝、脾、肾密切相关。其发病以脾、肾虚为本，以气滞、痰凝、血瘀、火郁为标。虚、实虽可独见，但临床以虚实夹杂为多见。此外，酒热之物，直接灼伤脘管亦为重要致病之不内外因。

[1] 李群堂. 噎膈名实考辨[J]. 辽宁中医杂志,2010,37(S1):60- 63.

[2] 司富春,陈玉龙.古方治疗噎膈用药分析[J]. 山东中医杂志,2004,23(7):385- 387.

[3] 范慧胜. 从中医角度全面分析——痞满、痢疾、噎膈[J]. 内蒙古中医药,2014,33(26):20- 21.

[4] 杨建猛,林丽珠. 朱丹溪与张景岳对噎膈的认识[J]. 吉林中医药,2013,33(7):651- 653.

[5] 刘琪,李如辉. 《医贯》噎膈反胃论及其对后世的影响[J]. 陕西中医学院学报,2013,36(5):20- 21.

[6] 章红燕,姜建伟,何福根. 《景岳全书》论治噎膈学术思想微析[J]. 中华中医药学刊,2013,31(11):2445- 2446.

[7] 卢兴华,李凌. 从《临证指南医案》浅析叶桂胃阴学说[J]. 中医文献杂志,2013,31(4):49.

Study on the Origin of Ye Ge

CHEN Qian-feng, XIE Bin

(Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine, Nanchang 330004, China)

This paper is mainly for the origin of Ye Ge, willing to provide theoretical support and ideas for clinical treatment. Since the beginning ofHuangDiNeiJingof Ye Ge by ancient physicians, it has been summarized the views and contributions of different periods. It is clear that the disease location is in the esophagus and stomach areas. And liver, spleen and kidney are closely related. The incidence of spleen and kidney deficiency are considered the root causes, while qi stagnation, phlegm, blood stasis, fire stagnation are the superficial causes.

Ye Ge; origin; research