刘生永，刘 鹏，李应宏

(武威肿瘤医院中西医结合科，甘肃 武威 733000)

·临床经验·

除湿升阳法治疗泄泻经验

刘生永，刘 鹏，李应宏

(武威肿瘤医院中西医结合科，甘肃 武威 733000)

泄泻是临床中最常见的脾胃病，湿邪与脾虚互为因果是泄泻发生的关键所在。该病虽有风、寒、热、虚之不同，但未有不源于湿；泻之证虽多，但未有不源于清阳下陷。故以除湿、升阳为主治疗泄泻，是根据泄泻的病因病机、病变脏腑的特性而实施的治法。通过阐述除湿、升阳为主结合临床辨证治疗泄泻的理论根据，列举具体运用及方药的选择，说明除湿、升阳是治疗泄泻的主要方法之一，并且把除湿、升阳之法始终贯穿于治疗过程中。

泄泻/中医药疗法；除湿升阳法；经验

泄泻是临床最为常见的脾胃病，发病率高。泄泻虽为常见病，若失治或误治导致迁延不愈，可伤津脱液，损阴耗阳，后患无穷，临床应当重视，小儿尤当注意。笔者通过长期临床实践，认为除湿、升阳是治疗泄泻的主要方法之一。现将除湿升阳法治疗泄泻经验介绍如下。

1 除湿升阳法治疗泄泻的理论根据

首先，根据泄泻的病因病机，治需除湿升阳。引起泄泻的病因有外感、内伤之别，但致病的主要因素有二：一为湿邪，一为脾虚。湿有寒湿、湿热。湿性重浊黏滞，易伤脾胃。脾属中土，同气相求。湿邪伤脾则运化失常，清阳不升，“水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泄泻作矣”。湿盛脾虚是产生泄泻的根本所在，故治疗泄泻应重视除湿升阳。

其次，根据泄泻相关脏腑的特性，治需除湿升阳。肝、脾、肾功能失调，均能导致泄泻。然而，引起泄泻最关键的脏腑属脾。脾主运化水湿，主升清。若脾失健运，清阳不升，运化失调，则生泄泻。肾主蒸化，主二便，命门之火可温煦脾阳，助脾运化。若肾虚阳气衰弱，不能温煦脾土，不能主司二便，则成泄泻。肝随脾升，肝木疏土，肝有助脾行其运化之功。若肝郁气滞，乘犯脾土，脾土受损，运化失职，清阳不升，水湿下流，则成泄泻。总之，肝、肾之脏功能失调均能病及脾，导致脾虚湿盛，引起泄泻。因此，治疗由他脏所致的泄泻，也离不开除湿升阳的运用。

最后，历代文献和名家论治泄泻重视除湿升阳。《黄帝内经》曰：“清气在下，则生飧泄。”又曰：“湿盛则濡泻。”《素问》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”《难经》曰：“湿多成五泄。”《景岳全书》曰：“泄泻之本无不由于脾胃。”唐代王焘言：“治湿不利小便，非其治也。”《时病论》曰：“食泻者……缘于脾为湿困，不能健运。”《医学三字经》曰：“湿气盛，五泄成。”由此可知，除湿升阳为治疗泄泻的重要方法。

2 除湿升阳法治疗泄泻的临床运用

2.1 解表化湿

适用于脾胃素弱，复感风寒湿邪，外邪侵犯，脾胃运化升降失调所致泄泻。症见：泄泻清稀，甚至如水样，来势较急，腹痛肠鸣，脘闷食少，并有恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛，舌苔白腻，脉濡缓。治宜疏表化湿止泻。方选藿香正气散加减。方中藿香芳香化湿醒脾；紫苏、白芷、桔梗疏解表邪，利气机；厚朴、大腹皮燥湿除满；半夏曲、陈皮理气化痰；茯苓、白术、甘草和中健脾。本方外解表寒，内除湿邪，且方中桔梗升提，有助于升阳，恢复脾气主升的功能，使泄泻自止。

例1 患者，男，15岁，2015年12月8日初诊。主诉: 腹痛、泄泻伴身痛、发热2 d。患者2 d前因贪食出现感冒。症见：泄泻，4～5次/d，腹痛肠鸣，恶寒发热，头痛鼻塞，舌苔白腻，脉濡缓。西医诊断：急性肠炎。中医诊断：泄泻。中医辨证：外感风寒，内伤生冷，寒湿内蕴。治宜解表散寒，化湿止泻。方用藿香正气散加味，处方：藿香(后下)6 g，紫苏(后下)6 g，大腹皮9 g，白芷6 g，陈皮6 g，半夏曲6 g，甘草3 g，生姜3 g，大枣3枚，防风9 g，荆芥6 g。1 d 1剂，水煎服。服药2剂，患者泄泻次数减少，大便仍稀，恶寒发热已除，考虑表证已解，给予参苓白术散。服药3剂，泄泻止，大便成形。

按 本例泄泻所用治疗方中藿香正气散具有芳香化湿、苦温燥湿的功效；加荆芥、防风，不仅风药胜湿，且可升阳。诸药合用，使湿除阳升表和，泄泻自愈。

2.2 升阳除湿

适用于饮食不节，水湿内困脾胃，脾气不升，运化失调所致泄泻。症见：腹胀不思饮食，泄泻无度，小便短少，四肢困重，舌苔白腻，脉濡细。治宜升阳除湿止泻。方选升阳除湿汤加减。方中升麻、柴胡助清阳上行；羌活、防风、苍术祛风胜湿；猪苓、泽泻利水渗湿；半夏行气燥湿；六神曲、炒麦芽和中消食；泄泻无度近于滑脱，故用益智仁温中止泻；甘草益气健脾；生姜、大枣调营卫。诸药合用，共奏升阳除湿之效。

例2 患者,男，38岁，2015年12月15日初诊。主诉:腹胀、泄泻,伴厌食、乏力、呕吐1周。患者平素嗜食烟酒，酒后喜食冷物，近日来腹胀不思饮食，自服大黄苏打片20多片后泄泻无度。现症：泄泻，腹痛肠鸣，大便呈水样，小便色黄量少，疲乏无力，舌苔白腻，脉濡细。西医诊断：急性胃肠炎。中医诊断：泄泻。中医辨证：脾虚湿困，清阳下陷。治宜升阳除湿止泻。方用升阳除湿汤加味，处方：炒升麻6 g，炒柴胡6 g，羌活6 g，防风6 g，苍术9 g，猪苓9 g，泽泻9 g，陈皮6 g，半夏9 g，六神曲9 g，麦芽9 g，炙甘草6 g，益智仁9 g，生姜6 g，大枣5枚，炒白术9 g，炒薏苡仁15 g。1 d 1剂，水煎服。服药 2剂，泄泻已止，腹胀已除，唯食少纳差，四肢无力，舌苔白腻，脉细弱，给予香砂养胃汤加味。服药3剂，病愈。

按 本例泄泻所用升阳除湿汤加味方中升麻、柴胡助清阳上行，清阳升则水湿化；羌活、防风、苍术、白术祛风胜湿，因风药能升阳胜湿，湿去阳升则脾运健；猪苓、泽泻利水渗湿，取“治湿不利小便非其治也”之意；陈皮、半夏、薏苡仁理气化湿。全方升阳、胜湿、利湿、化湿，故较快取效。

2.3 燥湿健脾

适用于湿邪内盛，脾胃受损，阳气不化，小便不利，水湿之邪走注肠道所致泄泻。症见：胸闷脘痞，腹胀尿少，泄泻较甚，肢体倦怠，不思饮食，头眩呕吐，舌苔白腻，脉濡弱。治宜燥湿健脾，淡渗分利。方用胃苓汤加味。方中苍术燥湿健脾，厚朴除满宽中，陈皮理气化湿，白术扶脾止泻，桂枝通阳化气，猪苓、泽泻渗湿分清，苍术、白术合桂枝可使脾阳升运，泽泻配茯苓、猪苓分利水湿更强。诸药合用，使湿除脾健，升降复常，水湿得运，清升浊降，小便通利，大便成形，故泄泻可愈。

例3 患者，男，42岁，2016年2月1日初诊。主诉:泄泻、腹胀伴头眩、呕恶、尿少、乏力1个月，加重3 d。患者1个月前因暴饮白酒后贪食凉物，翌日即感脘腹胀闷，腹痛泄泻，头眩呕恶，于某医务室治疗(具体不详)1个月余，效果不显，时好时坏。现症：腹胀尿少，泄下稀溏、3～5次/d，身倦食少，时有头眩，舌质淡，苔白腻，脉濡细。西医诊断：慢性肠炎。中医诊断：泄泻。中医辨证：湿浊困脾，三焦不利，阳气不化。治宜燥湿健脾，渗水分利。方用胃苓散加味，处方：苍术10 g，厚朴9 g，陈皮6 g，茯苓12 g，炒白术12 g，猪苓12 g，桂枝6 g，砂仁(后下)6 g，炒薏苡仁15 g，炒白扁豆15 g，车前子(包煎)15 g。1 d 1剂，水煎服。服药4剂，诸症减轻。上方汤剂改用散剂加味，调治1个月余，痊愈。

按 本例泄泻属湿浊之邪过甚，困阻脾阳，阳气不能化湿，三焦积滞，湿盛脾虚所致。治疗应标本兼顾，以除湿健脾为主，除湿当以燥湿利水为主，健脾当以温运为主。

2.4 清热利湿

适用于夏秋暑湿伤及脾胃，传化失常；或素体阳盛，嗜食辛辣，湿热壅盛，损伤脾胃所致泄泻。此类泄泻来势急，病情重，易于伤津脱液，伤阴伤阳，小儿尤当重视。症见：泄泻腹痛，泻下急迫或泻而不爽，粪色黄而臭，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉象濡数。治宜清热利湿止泻。方用葛根黄芩黄连汤加味。若热甚，可加金银花、升麻；湿甚，可加茯苓、薏苡仁、车前子；夏秋暑湿过盛，可加藿香、香薷、白扁豆、荷叶；挟食积，可加焦三仙、鸡内金；小便不利，可加滑石粉。方中黄芩、黄连苦寒清热燥湿；葛根、升麻解肌清热，升清止泻；金银花助其清热之力；茯苓、车前子、薏苡仁增强利湿之效；藿香、香薷、白扁豆、荷叶祛暑利湿；焦三仙消食和胃；鸡内金理脾止泻；滑石利水渗湿，取其利小便实大便之意。诸药合用，共奏清热利湿止泻之效。

例4 患者,女，3岁，2016年2月10日初诊。主诉:发热、泄泻2 d。患儿2 d前因感冒发热，自服克感敏冲剂，发热稍减，继而又发生泄泻。现症：泻下之物黄臭，小便短少而黄，口唇干燥，身热腹痛，眼窝稍陷，口渴欲饮，舌苔黄腻欠津，脉濡数。西医诊断：急性病毒性肠炎。中医诊断：泄泻。中医辨证：湿热困脾。治宜清热利湿止泻。方选葛根黄芩黄连汤加味，处方：葛根9 g，黄芩6 g，黄连3 g，升麻6 g，银花(炒)9 g，炒薏苡仁9 g，茯苓6 g，车前子(包煎)6 g，滑石(包煎)9 g，甘草3 g。1 d 1剂，水煎服。同时口服补液盐1 500 mL，每日分次口服；并嘱患儿饮食清淡，暂不宜吃荤腥油腻。服药2剂，患儿热退，泄泻次数减少，仍有口干欲饮但不欲食，上方去黄连，加石斛、白扁豆、山楂、乌梅，养胃以护津液。继服3剂，病愈。

按 本例泄泻属表邪未解、邪热内陷阳明所致，表里俱热又兼泄泻已成伤津脱液的危候。《脉经》曰：“泄泻下痢，沉小滑弱，实大浮数，发热则恶。”因小儿为稚阳稚阴之体，脏腑娇嫩，脾胃薄弱，变化迅速，易虚易实，故更加危重。治疗用药要全面周到，一则用药应轻疏灵动，中病即止；二则时刻注意保津护液；三则注意饮食调养。

2.5 升阳益气

适用于劳倦内伤，脾胃虚弱，运化失调，清阳下陷，水谷不化，清浊不分所致久泄不止。症见：大便时溏时泻，完谷不化，稍进油腻或饮食不节则大便次数增多，久泄不愈，饮食减少，脘腹胀闷不舒，面色萎黄，肢体倦怠无力，不耐风寒，易于感冒，舌淡苔白，脉虚弱。治宜升阳益气，健脾止泻。方选补中益气汤加减。方中黄芪益气升阳，人参、炙甘草补中，炒白术健脾燥湿止泻，陈皮理气，当归易苍术燥湿健脾(当归因其质润不利止泻而易之)，升麻、柴胡升举清阳。可加砂仁醒脾化湿；防风助脾升清，胜湿止泻。

例5 患者，女，38岁，2016年3月2日初诊。主诉:泄泻、腹胀伴厌食、眩晕、恶风3个月余。患者泄泻已3个月余，饮食稍有不慎或进食荤腥油腻即泄泻。现症：身倦乏力，易患外感，面色萎黄，舌淡苔白，脉虚弱。西医诊断：慢性肠炎。中医诊断：泄泻。中医辨证：脾胃虚弱，运化失司，清阳不升。治宜补脾益气，升阳止泻。方用补中益气汤加减，处方：炙黄芪18 g，人参9 g，炙甘草6 g，陈皮6 g，炒白术12 g，炒升麻6 g，炒柴胡6 g，苍术9 g，砂仁(后下)6 g，防风9 g。1 d 1剂，水煎服。服药3剂，泄泻好转。原方加减，再服12剂，痊愈。

按 本例泄泻属劳倦内伤损及脾胃，脾胃虚弱则清阳不升，运化失调，故久泻不止。治疗以“甘温补其中，而升其阳”为法，给予补中益气汤加减，补中则脾健，脾健则阳升，脾健阳升则水谷化为营养，泄泻自愈。

2.6 健脾渗湿

适用于脾胃虚弱，运化无权，清阳不升，水谷不化，湿浊内停所致泄泻。症见：大便时溏时泻，饮食不消，脘腹胀闷不舒，或吐或泄，形体虚弱，肢体乏力，面色无华，舌淡苔白，脉虚弱。治宜补气健脾，渗湿止泻。方选参苓白术散加味。方中人参、白术、茯苓、甘草为四君子，补气健脾，为主药；山药、白扁豆、莲子肉甘淡，补脾，可增强四君子的功效；砂仁和胃理气，醒脾化湿；薏苡仁甘淡，理脾渗湿；桔梗载药上行，可助升清。诸药合用，共奏补气健脾、渗湿止泻之效。

例6 患者,男，63岁，2016年4月5日初诊。主诉:大便时泄时溏、身倦乏力半年余，加重1周。患者大便时溏时泻已半年，近来加重。现症：每日泄泻3～4次，时有呕吐，形体消瘦，气短乏力，皮肤粗糙象枯树皮，面色无华，舌质淡，苔白薄，脉虚弱。西医诊断：慢性肠炎。中医诊断：泄泻。中医辨证：脾胃虚弱，水谷不化。治宜补气健脾，渗湿止泻。方选参苓白术散加味，处方：人参9 g，炒白术12 g，茯苓9 g，炙甘草6 g，山药12 g，白扁豆12 g，莲子肉12 g，砂仁(后下)6 g，薏苡仁15 g，桔梗9 g，防风9 g，炒芡实9 g，炒麦芽9 g。1 d 1剂，水煎服。服药3剂，泄泻次数略有减少，每日1～3次，其他症状未改善，考虑方药对症，但病程长需要坚持治疗，仍用参苓白术散加味。前后共服20余剂，病愈。

按 本例泄泻是由脾胃虚弱所致，脾虚则运化失职，“水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泻痢作矣”。治疗应标本兼顾，补其虚，除其湿，行其滞，调其气，和调脾胃，使脾运健，则泄泻愈。

2.7 温肾助脾

适用于肾阳不足，不能温煦脾土，不能腐熟水谷所致的虚寒泄泻。症见：腹部作痛，肠鸣即泻，或泄泻多在黎明之前，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细无力。此证属肾阳不足、不能温养脾土所致的泄泻。治宜温肾助阳，暖脾止泻。方选四神丸合附子理中汤加味。方中补骨脂补肾阳，吴茱萸、肉豆蔻温中止泻，五味子涩肠止泻，党参、白术益气健脾，附子、炮姜温肾暖脾。诸药合用，共奏温肾助阳、暖脾止泻之效。若久泻脱肛者，可加炙黄芪、炒升麻提升清阳。

例7 患者，男，52岁，2016年5月5日初诊。主诉:泄泻、腹痛伴腰痛、肢冷2个月余。患者腹痛泄泻已2个月余，近日来加剧，且多在天明之前出现腹痛泄泻，泻后痛减。现症：大便稀薄，完谷不化，腰膝酸软，头晕乏力，形寒肢冷，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。西医诊断：溃疡性结肠炎。中医诊断：泄泻。中医辨证：脾肾阳虚。治宜温肾健脾，固肠止泻。方用四神丸合附子理中汤加味，处方：补骨脂(盐水炒)9 g，吴茱萸(冲)6 g，肉豆蔻(去油)9 g，五味子6 g，党参16 g，炒白术12 g，附子(先煎)6 g，炮姜6 g，炒白芍15 g，炒山药15 g，炒芡实10 g。1 d 1剂，水煎服。服药3剂，腹痛、泄泻较前好转。继服2剂，全身各症均有好转，天明之前已无腹痛泄泻，但大便仍不成形。改用参苓白术散加味，再服6剂，痊愈。

按 本例泄泻是由于肾阳不足，命门火衰不能上温脾土，脾失温煦，运化失常，不能腐熟水谷所致。《景岳全书·泄泻》曰：“肾为胃之关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏所生，今肾中阳气不足，则命门火衰……阴气极盛之时，则令人洞泻不止。”方中芍药取其反佐之用，使大对温燥药不致过燥，且有缓和腹痛的作用。肾阳虚衰的泄泻病程长，若兼气陷脱肛者，应配合益气升提之法方能痊愈。

2.8 抑肝扶脾

适用于七情所伤或肝胆疾患导致肝之疏泄太过，肝木乘脾，脾失健运，清阳不升所致泄泻。症见：每因恼怒或情绪紧张之时发病，或肝胆疾患时出现腹痛泄泻，泻后痛减，常反复发作，平素胸胁胀闷，嗳气食少，舌淡红，脉弦。治宜抑肝扶脾止泻。方选痛泻要方加味。方中白术健脾补虚；白芍泻肝止痛；陈皮理气醒脾；防风散肝疏脾，升清止泻；甘草调和诸药。诸药相配，泻肝木而补脾土，调气机以止痛泻。

例8 患者，女，42岁，2016年6月18日初诊。主诉:腹痛、泄泻伴胁痛、烦躁2周。患者因胆汁郁积性胆囊炎而行胆囊切除、胆管十二指肠侧位吻合术，术后2周发生腹痛泄泻，曾自服西药(具体不详)及中成药参苓白术散10 d，无效。症见：泄泻，腹痛，泻下之物质稀，呈绿色水样便，5～6次/d，泻后痛减，体虚乏力，饮食无味，面色灰暗，情绪烦躁不宁，舌质淡红，脉弦。西医诊断：肠易激综合征。中医诊断：泄泻。中医辨证：肝之疏泄太过，乘犯脾土。治宜抑肝扶脾，渗湿止泻。方用痛泻要方加味，处方：炒白术12 g，炒白芍15 g，陈皮6 g，防风9 g，炒山药15 g，炒白扁豆10 g，炒薏苡仁12 g，炙甘草6 g，木瓜12 g。1 d 1剂，水煎服。服药3剂，腹痛、肠鸣减轻，泄泻次数减少，2～3次/d。效不更方，继服 20余剂，痊愈。

按 肝之疏泄不及和太过均可致病。若肝气郁结，“作用不及，疏泄无能”，不能助脾运化，则产生疾病。若肝之疏泄太过，脾土被乘，不能运化升清渗湿，亦可导致腹痛泄泻。本例患者因肝气疏泄太过，不能制约胆汁分泌、排泄，影响脾气升清，湿浊下流大肠，故出现腹痛泄泻，为“作用太强，疏泄太过”所致。

3 除湿升阳法为主治疗泄泻的用药体会

3.1 用药要辨明病性，除湿要轻疏灵动

泄泻病因不离湿，湿性重浊黏滞，不易速去，故治疗用药要辨明湿邪的属性。属湿热者，以清化为主，佐以淡渗，清化常用黄芩、黄连等，淡渗常用车前子、滑石、薏苡仁等，使湿热去则泄泻止；属寒湿者，以温燥为主，佐以芳香化湿，温燥常用苍术、白术、厚朴、陈皮等，芳香常用藿香、佩兰、砂仁等。无论是湿热还是寒湿，均应加行气之药，宜配用茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁等淡渗之品，使气机畅达，脾运得复。

3.2 用药要分清标本，升阳要权衡轻重

泄泻病机多以湿邪为标，脾肾为本。治疗用药应先以化渗湿邪为主，待湿邪渐去则转为健脾温肾，要遵循“急则治标，缓则治本，标本兼顾”的原则。升阳之意广，升提中气，温补脾肾，疏畅肝气，宣发上焦皆为升阳。湿盛者，用风药量宜轻，一般用6～9 g；脾肾虚寒者，健脾温肾药宜稍重，一般用10～20 g。权衡升阳的轻重要以病因病机为依据，要“必伏其所主，而先其所因”，平治于权衡。

3.3 用药与保养结合，饮食情志宜调和

由于饮食、情志对泄泻的病情发展和愈后多有影响，故在强调药物治疗的同时，要注意饮食、情志的调养。药物治疗是调整脾胃功能的外因条件，而关键在于通过自身的合理饮食、疏畅情志来恢复脾胃的运化功能，疾病才能痊愈。因此，治疗泄泻时，要嘱患者饮食有节，调和七情，避免生冷，少食荤腥油腻。

4 小 结

泄泻的治疗虽要着眼于除湿升阳，但因各型泄泻有单纯出现者、合并出现者、相互转化者，故除湿升阳应随证灵活运用。一般而言，外邪侵袭或饮食所伤者，多属实证，治以祛邪除湿为主。其中风寒外束，宜疏解；暑热，宜清化；积食，宜消导；湿盛，宜分利。泄泻日久或反复发作者，耗伤正气，多属虚证，治以升阳扶正为主。其中脾肾阳虚，宜温补；中气下陷，宜升提；七情郁结，宜疏理；久泻不止，宜固涩。泄泻初起不可骤用补涩，以免固闭邪气；病久滑脱伤津耗液，不可分利太过，以免重伤津液。

(编辑 颜 冬)

1001-6910(2017)02-0048-05

R256.34

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.02.23

2016-12-01；

2016-12-26