王佶 刘军 马学军

102206 北京，中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所

埃博拉疫情期间孕妇的医护与管理工作

王佶 刘军 马学军

102206 北京，中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所

2014—2016年的埃博拉疫情是迄今为止最大的埃博拉病毒病暴发，无论规模还是影响范围都是空前的。孕妇在疫情流行期间所面对的困难是复杂多样的，值得我们深入关注。本综述拟通过总结世界卫生组织在西非疫情暴发期间颁布的准则以及疫区孕妇所遭遇的问题，结合作者自己的实践经验，分析埃博拉病毒病与孕产妇、医务人员、卫生系统以及社会之间的相互影响，为我国疾控与医疗领域的同行提供参考。我国有关部门也应该针对未来可能存在的疫情威胁尽早制定应急预案，确保妇婴保健工作顺利进行。

埃博拉病毒于1976年首次被发现，截止到最近一次疫情以前约有20次暴发，累计病例数为2 357例，总死亡人数为1 548[1]。2014～2016年的埃博拉疫情(下文称西非疫情)是迄今为止最大的埃博拉病毒病(Ebola virus disease, EVD)暴发，无论规模还是影响范围都是空前的。这次暴发不仅肆虐了西非地区，还传播到了欧洲与美国，总病例数为28 616，总死亡人数为11 310[2]，已对全世界的公共卫生造成了巨大的威胁[3]。

低收入国家中的社会经济资源相对贫乏，妇女和儿童能利用的资源又是最少的，所以他们在疾病暴发当中受影响也最大[1]，西非疫情的蔓延就始于几内亚一名婴儿的死亡。作者在中国援塞拉利昂固定生物安全实验室工作期间，多次接收到新生儿死亡病例标本，切身感受到疫情对于当地妇女儿童的冲击。本文希望能通过总结世界卫生组织(World Health Organization, WHO)在西非疫情暴发期间颁布的准则，结合自己的实践经验，分析EVD与孕产妇、医务人员、卫生系统以及社会之间的相互影响，为我国疾控与医疗领域的同行提供一些参考。

1 病原学

埃博拉病毒在分类学上是属于丝状病毒科的有包膜单股负链RNA病毒。扎伊尔型埃博拉病毒是最致命的，是造成西非疫情的病原体。EVD是经典的人畜共患疾病，病毒可以从动物传播至人类[4]。尽管不能排除其他可能性，果蝠被认为是主要的无症状宿主动物[5]，与之接触有感染的风险[6-7]。目前的观点认为，病毒是通过狩猎或者食用丛林野生动物的途径传播给人的。如果是在非实验室环境或者非野外自然环境，接触EVD患者的体液或者黏膜也会传播病毒。即使患者已经死亡，其尸体仍具有继续传播病毒的风险，必须严格按照生物安全标准进行规范化处理[8]。目前EVD诊断的金标准是核酸扩增技术(Nucleic acid amplification technique, NAAT)，患者发病后72 h之内NAAT结果若为阴性，需要在72 h之后再重新采样检测。

2 流行病学

在以往的疫情暴发中，流行病学资料并不完整，被感染的孕妇人数，其所占人群的比例，以及存活率都没有准确的统计数据，无法就EVD对孕妇所造成的疾病负担做出客观的评估。曾有报道称1976年的暴发中孕妇感染埃博拉的病死率(Case Fatality Ratio, CFR)在89%左右[9]，这个数据一直以来被广泛引用。1995年于扎伊尔Kikwit暴发的疫情中孕妇的CFR为95.5%[10]。但是就西非疫情而言，无国界医生组织(Médecins Sans Frontières, MSF)认为孕妇的病死率并没有如此之高[11]。如果孕妇已确诊感染了埃博拉病毒，新生儿是无法存活的，死亡原因尚不明确[10,12]。妊娠的结局通常是自发性流产或宫内死亡[13-17]。活产婴儿生存时间不超过19 d[9,18-19]。有报道称受到埃博拉病毒影响的孕妇年龄在15～44岁之间，总死亡率为71%[20]。

3 临床症状，病程与治疗

埃博拉病毒的潜伏期可长达21 d(中位数为5～9 d)，感染者只有发病之后才具备传播能力[20-21]，传染性随着疾病的严重性增加。虽然被打上了“出血热”的标签，EVD实际上更接近肠道疾病的概念[6]。相比其他更为常见的感染，EVD的早期症状并没有明显的特异性，其症状与疟疾，伤寒或者流感等类似。患者也可能同时感染埃博拉病毒与这些疾病的病原体[4]，因此很难从临床症状上进行病原诊断。感染早期的症状包括高热，疲劳，不适与肌肉疼痛，感染后期可能出现腹泻，呕吐，严重脱水，电解质和酸碱失调，休克，多器官衰竭等[6]。在发病的第10天，约40%的患者症状改善，大多数生存时间超过2周的患者最终能存活[22]。患者死亡通常发生于症状发作后1～2周之间，一般由循环性休克和多器官衰竭引起，伴有明显的肝肾功能障碍[21]。死亡病例通常表现为血液中高病毒滴度[23]，中性粒细胞增加，淋巴细胞，血小板减少[24]，凝血病标记物减少[25]。大出血症状(不包括便血)仅出现于18%的患者[20,26]，对于女性而言是特别不利的现象[20]。对于被感染的孕妇或者非孕妇，EVD的临床症状和病程并无明显差异。EVD目前没有公认的治愈手段，但某些实验性疗法和疫苗正处于临床试验的各个阶段[27]。这些方法包括抗病毒药物，单克隆抗体的鸡尾酒疗法，以及利用恢复期患者的血液或血浆[11,18,28]。临床上一般采用支持性治疗，例如维持体液与电解质平衡，治疗凝血症，抗继发感染，抗并发症等。阻止疫情扩散最有效的办法是尽早发现感染者，进行隔离诊断并追溯其接触者，对怀疑对象进行21 d的医学观察[29]。

4 埃博拉与怀孕

1976年暴发于扎伊尔Yambuku的埃博拉疫情中，孕妇的病死率高达89%，高病死率与当地医院使用污染针头注射维生素有关，与怀孕本身并无太多关联[9]。在以往的暴发中，女性更易被感染是由于社会风俗以及地域文化。她们不仅要承担伐木，取水，农耕等日常劳动[30]，还要更多地参与照顾病人，清洗遗体，接生等工作[14]，从而提高了暴露风险。从生理学角度讲，没有证据表明孕妇更容易感染埃博拉病毒。但是她们会更为频繁的去医院接受产检，或更频繁的接触家庭护工，这也可能增加她们的暴露风险。

孕妇的初期妊娠反应可能会掩盖EVD的症状。一名31岁的无症状孕妇[31]因怀疑自己羊膜早破而入院检查，其入院第1天，第2天的血样NAAT检测结果都是强阳性。她于第3天晚上才开始轻微发热，随后症状不断加剧，最终孕妇与胎儿在7 d之内一起死亡。在非洲一些族裔中，妇女的身份比较低，需要依靠男性或高等级妇女寻求医疗帮助[32]。或者单纯由于医疗条件太差，无法及时就医，因此出现其他产科疾病或妊娠并发症。其中一些症状与EVD症状有重叠或相似之处，比如绒毛膜羊膜炎、出血、胎儿死亡等等。此时孕妇会被怀疑感染了埃博拉病毒，这对于她们自己或者周围的人，在心理上都会产生消极情绪[11]。对于医生而言，要谨慎地判断哪些是EVD症状，哪些是妊娠反应，在获得实验室检测结果之前尽可能避免误诊。

关于怀孕期间EVD的病理生理学研究不多，可以从其他的出血热疾病—拉萨热的经验中推断出一些信息[33-34]。但是两种疾病不全然相同，也不能一概而论。埃博拉病毒能够穿过胎盘并感染羊水和胎儿[35]。即使孕妇血液中的病毒已被清除，其妊娠物(Products of conception，POC)仍有可能是NAAT阳性的[36]，病毒载量往往还很高。鉴于埃博拉病毒可以在人体组织内存活很长时间，处理POC时也要按照生物安全相关规定严格执行。在疫情暴发期间，不能用常规的流程对被感染孕妇进行妇科检查，非必需的检查要避免，否则只会徒劳的增加医护人员的暴露风险。因为无论如何，孕妇还是要被视为被感染者对待，采用相同的护理原则。对于感染后存活的孕妇，建议其在出院前做产科检查，以便决定是否终止妊娠[11]。有证据表明，埃博拉的男性幸存者在康复后3个月内，其精液仍带有可培养的病毒[37-38]。幸存女性的阴道分泌物的NAAT检测结果为阳性，尚未确认是否可培养。幸存者的母乳也带有NAAT阳性且可培养的病毒，虽然排毒的持续时间和程度还不是很清楚[37]。

5 管理原则

对产妇提供医疗护理的过程中容易发生院内感染[12,39-40]，住院的孕妇往往会造成医护人员或其他患者的焦虑情绪。就目前的资料来看，如果孕妇已确认被感染，新生儿是无法存活的，所以医院要把关注点放在孕妇的生存上。疾病暴发期间，疫区的女性会面对3种死亡风险：死于EVD；或妊娠期间死亡；或死于分娩[1]。治疗顺序应该是优先治EVD，直到NAAT确认阴性之后，再关注妊娠与分娩的风险。在所有医疗决策中，第一要务是保证医务人员不被感染，要尽可能减少他(她)们与患者体液接触的机会。进入安全隔离区参与分娩手术的人员应该正确的穿戴个人防护设备(Personnel protective equipment, PPE)，规范实施消毒程序(比如使用含氯消毒剂喷雾)，确保周围环境适宜于医生进行手术。手术过程中可能会产生大量的感染性体液，医护人员之间良好的沟通有利于保证在场人员的安全，避免不必要的风险。

医生应向孕妇告知她们可能出现的妊娠结果，并对胎动，出血，羊膜破裂等症状作好记录。通过超声检查，可以诊断绝大多数胎儿是否已经死亡；如果医疗条件不允许，可以参考孕妇的胎动记录。受到感染的孕妇在一定时间范围内都会观察到正常胎动，但此时医生应该谨慎地告知孕妇，婴儿的生存希望很渺茫。如果母亲选择继续妊娠，在她分娩之前要再次住院。在这期间医生可以选择恰当的时机与患者讨论是否人工引产。Séverine Caluwaerts等[16]报道了两个病例，都是胎动正常的孕妇被确诊为EVD。医护人员认为新生儿存活希望渺茫，建议人工引产，被患者和家人拒绝了，但最终还是发生宫内死亡并引产。

6 引产与分娩

相比于外科手术引产，药物引产更好，可以降低侵入性手术过程中的暴露风险。可以使用米非司酮和/或米索前列醇，必须严格遵守用药剂量。如果医生的经验丰富，技术精湛，也可以考虑负压引产手术。如果医疗条件较差，不能合理监测患者的身体状态，或者没有PPE的情况下，不建议对孕妇使用催产素[11]。当然还要一切从实际出发，针对不同的地区，条件，人员或者设备，选择最适宜的人工引产方案。

整个分娩过程应该在安全隔离区中进行，医院应该单独设立这种场所，这样能为医生提供适宜的手术环境并保护妇女的隐私。在安全隔离区内外应该设有通讯装置(比如对讲机)，确保发生突发状况时能与外界及时沟通。尽可能在分娩开始之前第一时间建立静脉通道，因为在紧张的环境下给有出血症状的患者建立静脉通道比较困难。对于被感染孕妇来说，梗阻性分娩比较罕见，一般都会早产或胎儿身体较小。接生过程中参与协助的医护人员要站在患者的身侧，防止暴露于体液飞溅。如果发生会阴撕裂应该按压止血，不要缝合。医护人员被锐器伤及继而感染埃博拉病毒的风险极高[11,18,41]。

美国CDC建议，所有参与埃博拉患者医疗护理工作的人员，都要严格遵守生物安全防控标准。鉴于产科手术多涉及体液暴露，参与可能产生气溶胶的操作(例如插管，气道吸痰等)的医护人员要穿戴PPE，并尽量在空气传播隔离室中进行[42]。但也有例外状况，Bower等[13]报道了一名孕妇在乡村卫生服务中心产下死婴，3 d后胎儿口腔拭子病毒分离阳性，母亲免疫学检测阳性。然而引产当天的医疗环境相当简陋，接生员只带了手套和围裙，助手甚至无任何保护措施，因此面临极高的感染风险。然而文献中有报道称，医生穿着PPE做手术是很不现实的，视野与感官都会受到影响，PPE中较高的工作温度也会造成身体不适[43]。

由于无法保证胎儿的存活，医生应重点关注产后出血(Post-partum haemorrhage, PPH)，积极应对第三产程。孕妇分娩后需服用600 mg米索前列醇，医护人员还要告知孕妇不能于产前服用米索前列醇的原因。如果孕妇怀了多胞胎，在胎盘娩出之前不要使用米索前列醇[41]。在手术之前要对医务工作者就特殊情况进行培训，这样不但可以使手术进行得更顺利，也可以减小医务工作者的心理压力与紧张情绪。静脉通道预先建立好，对于快速用药十分有益处。如果出现宫缩无力，可以考虑插导尿管。侵入性更强的操作一般不建议实施，例如子宫探查，宫腔球囊填塞，会阴切开术等。但是Baggi等[36]报道了两个病例，医疗团队对孕妇实施了羊水穿刺术，膀胱穿刺术，会阴切开术，子宫探查等操作并实施人工引产。幸运的是，5名在场医务人员都没受到感染，报道中记录了手术的过程，描述了操作环境并讨论了医务人员所面临的风险，这也是首例对EVD患者实施羊水穿刺的报告。

处理胎盘与死胎应该采用与处理EVD患者尸体的相同标准和流程，应准备好方便取用的消毒剂，分娩垫和尸体袋。由于活产的概率很低，必须预先假设婴儿是埃博拉感染者，并具有高度传染性。

7 产后护理

母亲可以护理活产婴儿并为其哺乳，同时也有必要知晓她的婴儿有极高的死亡概率。在贫困地区，母乳喂养是最合理的方式，但是疾病流行期间情况较为复杂。幸存者的母乳中可以检测到埃博拉病毒[37]，虽然尚不确定病毒是否能通过哺乳途径传播给婴儿，但哺乳的过程属于密切接触行为，也有可能造成婴儿感染。产后女性应服用卡麦角林等泌乳抑制药物，如果条件不允许，可以使用母乳泵把乳汁收集起来，并按照生物安全要求销毁受到感染的乳汁，同时设法使用其他方式使自己停止泌乳。但是如果没有安全的母乳替代品，非母乳喂养婴儿同样会由于饥饿或其他传染病增加死亡风险[44]。

在非洲，出院的幸存者可以领取一些日用品(药品，营养补充剂，衣服)，以便于重返生活环境。最初仅会对男性幸存者发放3个月的避孕套以减小性传播的风险；现在由于明确阴道拭子中也能检出埃博拉病毒，开始对男女幸存者都提供安全套。另外，产后妇女还能领取卫生巾和补铁药剂[11]。幸存者的状况也不是完全乐观，已有研究者观察到EVD对康复患者有持续性的生理影响[45-46]。

所有育龄妇女在出院前都应该实施节育，包括有过妊娠经历的。这既给了她们充足的恢复时间，也能让她们意识到，疫区的医疗条件差，此时不适宜怀孕。大多数的节育措施对这些妇女都适用，因为出院前的检查确保了她们已经康复，医务人员在其体内放置避孕器具也属于安全的行为[11]。

8 埃博拉与医疗卫生系统

在西非疫情暴发前，疫区的医疗条件就很差，内战与政治动荡加剧破坏了基础医疗设施。几内亚全国只有1个妇产医院；塞拉利昂人口的平均寿命仅为48岁，几乎是全球最低；几内亚每10万人中有10名医生，塞拉利昂每10万人中有2名医生，利比里亚每10万人中只有1.4名医生(瑞典每10万人中有380名医生)[47]。利比里亚全国只有6名妇产科医生，其中还有人担任行政职务[48]。随着疫情的蔓延，医生的队伍越来越小，在短短10个月内，塞拉利昂医生死亡11人，医生总数减少了8.2%[49]。

EVD能在受影响(或未受影响)的人群中传播强烈的恐惧感，医务工作者的死亡对于疫区匮乏的医疗资源和濒临崩溃的卫生体系来说都是巨大的打击。更糟糕的是，疫情会使计划免疫的开展被迫中断，以往可由接种疫苗来预防的麻疹等疾病可能再度流行[50]，这对于医疗系统更是雪上加霜。由于以往的暴发与针头污染有关，孕妇惧怕去医院，不敢接受注射[39]。如果医院有处置不当的病例，也会加剧孕妇的不信任和抵触情绪[51]。统计数据表明，西非疫情暴发期间利比里亚医院内分娩率下降至最高利用率的9%[52]。由疫情造成的连锁反应极大降低了孕妇的医疗保健质量[53-54]，在情况最严重的西非三国，由分娩造成的产妇死亡率预计高达七分之一[55]。由于很多医院被改造成埃博拉治疗中心，没有受到感染的女性将面临难以就医的困境[49]。据估计，2014年10月至2015年10月期间，西非三国有80万孕妇将要分娩，她们中有12万人会死于医疗资源短缺，相当于每天有330名妇女因怀孕而死[55-57]。

对于身处疫区的孕妇，最大的危险不是EVD本身，而是卫生系统的瘫痪和医疗服务的缺失。因此，卫生机构应该在疾病尚未流行之前，就做好应急预案。然而，如何同时面对EVD症状与妊娠综合症，仍是一个难题。鉴于上述种种困难，在疫情暴发期间，怀孕本身就是一种致命的高危行为。因此，为广大家庭提供节育措施是十分必要的，能有效减少死亡[11]。但现实情况并不理想，联合国人口基金会(The United Nation′s Populations Fund)在2014年曾预估，在疫区会有120万妇女无法获得节育措施[56]。

9 社会与伦理

对EVD幸存者而言，沟通与关怀至关重要。幸存孕妇往往在经历了家庭成员的死亡，比如孩子或者伴侣。由于各种社会和环境因素，幸存的女性在回家后可能会受到羞辱，或被外界孤立，或者面临经济困难。从另一个角度来看，一个患者被治愈并回归社区，对其周边居民而言，也是一种希望和鼓舞。她可以作为连接居民与卫生机构之间的纽带，传递正面的信息，稳定群众的情绪[58]。医护人员有时会陷入伦理上的两难境遇。理论上只有完全确认了孕妇未被感染[43]，或有绝对安全防护措施[41]之后才能实施手术。但是如果孕妇突发急症，又不得不实施侵入性手术，医护人员暴露于患者体液的风险就会很高。更糟糕的是，疫区的难民有时会听信谣言与阴谋理论，比如医护人员和救援人员是散播病毒的罪魁祸首。在几内亚，有8名医护人员在健康宣讲时被当地居民杀害了[59]。

10 结语

虽然西非的埃博拉疫情已经结束，但是我们不应忘记这场灾难给人类带来的痛苦。尽管关于埃博拉感染孕妇的报导十分有限，但我们仍然能从已有的资料中汲取宝贵的经验。中国在西非疫情中尽到了一个发展中大国的责任，不仅向疫区国家提供了多批次的紧急公共卫生及人道主义援助，同时实现了国内防控“零输入”和援非抗疫“零感染”的目标[60]。但我们也绝不能掉以轻心，一方面，中国曾出现过非洲输入性疫情[61-62]，也曾经历过重大突发传染病的暴发[63-65]；另一方面，我国在实施二孩政策后，高龄产妇的数量将会猛增[66]，妇婴保健工作将面临多方面的复杂问题[67]。在此期间一旦发生疫情，将对孕产妇与新生儿造成极大的威胁，给疾控与医疗工作者带来严峻的考验。通过这篇综述，笔者希望广大医务人员能更加了解孕妇在重大烈性传染病暴发期间所面临的复杂困境，在帮助她们的同时，也能保护好自己。我国有关部门应该从西非疫情中总结经验，从一个全球性大国的角度和视野制定自己的国家卫生安全战略，并针对未来可能存在的疫情威胁尽早制定应急预案，确保妇婴保健工作顺利进行。

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2017-03-11)

(本文编辑：吕新军))

MedicalserviceandmanagementofpregnantwomenduringtheEbolaepidemic

WangJi,LiuJun,MaXuejun

NationalInstituteforViralDiseaseControlandPrevention,ChineseCenterforDiseaseControlandPrevention,Beijing102206,China

MaXuejun,Email:maxj@ivdc.chinacdc.cn

The Ebola epidemic occurrence during 2014-2016 is the largest-ever Ebola virus outbreak with an unprecedented scale and impact. The difficulties faced by pregnant women living within the epidemic area are complex and multi-factorial which merits our concern. In this review, we aimed to summarize some of the guidelines published by the World Health Organization during the outbreak, and to provide a broad overview of the issues that arise from pregnant women. Based on our own experience in Sierra Leone, we also made an analysis of the complex interaction between the Ebola virus disease, pregnancy, medical staff, public health systems and the society，and intended to afford peers useful information. The management strategies should be prepared in advance to against the potential epidemic threats and ensure the reliability of life-saving maternity services in China.

Ebola virus disease; Pregnancy; Pregnant woman; Medical care; Management

马学军，Email：maxj@ivdc.chinacdc.cn

10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2017.05.021

埃博拉病毒病；怀孕；孕妇；医疗护理；管理

国家重点研发计划课题(2016YFC120090)

FundprogramsNational Key Research and Development Plan (2016YFC120090)