王月娥， 晏 菲， 高雨彤， 朱朋成△， 敖启林

1华中科技大学同济医学院基础医学院病理学系，附属同济医院病理研究所，武汉 4300302湖北省第三人民医院肿瘤科，武汉 430033



11例儿童肾透明细胞肉瘤的临床病理分析

王月娥1， 晏 菲2， 高雨彤1， 朱朋成1△， 敖启林1

1华中科技大学同济医学院基础医学院病理学系，附属同济医院病理研究所，武汉 430030
2湖北省第三人民医院肿瘤科，武汉 430033

目的 探讨儿童肾透明细胞肉瘤(CCSK)临床病理特点、免疫组织化学标记及其与其他儿童肾脏肿瘤的鉴别诊断。方法 收集11例CCSK及其他肾脏相关肿瘤38例，应用常规苏木精-伊红(HE)染色观察CCSK的形态学特征，EnVision法检测Cyclin D1、Bcl-2、CD99、WT-1以及其他相关免疫指标在CCSK及相关肾脏肿瘤中的表达，并结合组织学表现分析Cyclin D1等标记的诊断应用价值。结果 11例CCSK患者均为婴幼儿。其中男性7人，女性4人；年龄从6 d～7岁不等；肉眼观，肿块大小7～13 cm不等。CCSK组织学表现为肿瘤细胞呈巢团状排列，细胞大小均一，胞质染色淡或呈透明状，细胞界限不清，间质为纤细的分支状血管结构。免疫组化染色示Cyclin D1在所有11例CCSK中均呈弥漫强阳性表达，而在其他肿瘤中不表达或仅有弱表达；Bcl-2在CCSK和其他肿瘤中均有不同程度表达；CD99在CCSK不表达，在其他肿瘤中不同程度表达。结论 CCSK是一种罕见的儿童肾脏恶性肿瘤，具有相对独特的组织学表现，免疫标记物Cyclin D1可作为CCSK临床病理诊断中相对特异的免疫标记物，同时结合Bcl-2、CD99等标记的联合使用，可有效地鉴别CCSK与其他肾脏肿瘤。

肾透明细胞肉瘤； Cyclin D1； 鉴别诊断

肾透明细胞肉瘤(clear cell sarcoma of the kidney，CCSK)是一种罕见的恶性肿瘤，1978年由Kidd首次命名[1]，好发于6个月～5岁的婴幼儿，男性稍多。由于该肿瘤的年龄分布特点及临床表现与儿童另一常见的恶性肿瘤肾母细胞瘤(Wilms瘤)极为相似，所以在此之前一直将其归类于Wilms瘤中的特殊类型(单向分化型肾母细胞瘤)。随着对该肿瘤研究的不断深入，人们逐渐认识到CCSK大体和镜下的形态学特点、临床治疗和预后等方面均有别于一般的儿童Wilms瘤，现已将其单独分类命名。

CCSK是一种恶性程度较高的肿瘤，组织学表现相对独特。自独立命名以来，关于该肿瘤的临床表现、病理学特点及治疗与预后都需要与肾母细胞瘤鉴别[2]。一直以来，CCSK的诊断都缺乏特异性的免疫标记物，常用于鉴别诊断的有WT-1、Bcl-2及CD99，但这些标记物在肾脏其他一些肿瘤中也有不同程度的表达，特异性不强。因此目前临床上诊断该肿瘤主要依赖于病理组织学表现。但其组织学表现和其他几种儿童肾脏肿瘤有较大重叠，在临床上易造成误诊。因此，CCSK是肾脏肿瘤尤其是儿童肾脏肿瘤诊断中的难点之一。近年来，有研究发现CCSK中存在YWHAE-FAM22基因重排，而这一遗传学异常可导致Cyclin D1的过表达[3]。因此Cyclin D1在CCSK中的诊断价值受到关注。本研究收集11例CCSK以及其他相关的肾脏肿瘤38例，分析该肿瘤的组织学表现，同时检测Cyclin D1的表达，探讨CCSK的诊断和鉴别诊断。

1 资料与方法

1.1 病例收集

所有病例均取自华中科技大学同济医学院附属同济医院2009～2015年间手术切除标本，复习所有病例临床病理资料及免疫组化切片。11例CCSK中男性7例，女性4例，男女比例约为2.25∶1。年龄6 d～7岁，平均年龄3岁5个月(表1)。其他相关肾脏肿瘤包括肾母细胞瘤(Wilms’tumor，WT)10例，肾脏恶性横纹样肿瘤(malignant rhabdoid tumor of kidney，MRT)3例，后肾腺瘤(metanephric adenoma，MA)5例，肾透明细胞癌(clear cell renal carcinoma，CCRC)20例。

1.2 苏木精-伊红及免疫组织化学染色

所有手术切除标本均用4%中性甲醛固定，常规乙醇脱水，石蜡包埋，苏木精-伊红(HE)染色。免疫组化检测采用EnVision法。所用抗体包括Vimentin、Cyclin D1、Bcl-2、CD99、WT-1，以及其他相关指标(CD57、INI-1、CK7、EMA、CD10)和Ki-67，均购自福州迈新生物技术有限公司。抗体使用前均按照说明书进行相应的稀释。

1.3 免疫组化结果判定

Vimentin、Bcl-2及CD99阳性信号定位于细胞质，Cyclin D1和WT-1及Ki-67阳性信号定位于细胞核，以≥10%肿瘤细胞棕黄色颗粒状着色判为阳性，<10%肿瘤细胞着色为弱阳性，无肿瘤细胞着色为阴性。

2 结果

2.1 临床特点

表1可见，CCSK患者主要为婴幼儿，患者最小年龄为6 d，最大年龄7岁。临床上常由患者家长发现腹部肿块或占位而就诊，肿块大小7～13 cm不等，平均直径10.3 cm。影像学检查常提示肾脏的巨大占位。

2.2 病理改变

大体检查：肿瘤切面多呈灰白或灰红色，质地软嫩如鱼肉状，边界常较清楚，但无明显包膜结构，10例可见浸润周围组织。11例病例病变中央可见出血囊性变。组织学表现：肿瘤由密集上皮样或梭形的细胞组成，排列成实体片状或巢状，细胞间界限不清(图1)，细胞胞质半透明或浅染，细胞核圆形或卵圆形，染色质细腻，核仁不明显，可见核沟。间质血管常表现为呈平行走行裂隙状血管，血管分支呈垂直或“鸡爪样”分布。4例间质伴有不同程度的黏液变性。

A：肿瘤由密集上皮样或梭形的细胞组成，被分支状纤维血管间质分隔(×100)；B：瘤细胞排列成实体片状，细胞间界限不清，细胞胞质半透明或浅染，细胞核圆形或卵圆形，染色质细腻，核仁不明显(×200)图1 肾透明细胞肉瘤组织学表现(苏木精-伊红染色)Fig.1 Histopathological features of CCSK(HE staining)

2.3 免疫组织化学染色

CCSK恒定表达Vimentin(图2A)，Cyclin D1在所有11例CCSK中均有表达，表达方式为弥漫且较强的细胞核着色(图2B)，而在其他肿瘤中不表达或仅有散在细胞着色；Bcl-2在9例CCSK中有阳性表达，2例不表达，同时在肾母细胞瘤及MA、MRT、CCRC中均有表达。CD99在11例CCSK均不表达，在肾母细胞瘤及MA、MRT、CCRC中呈部分或弥漫表达。WT-1在5例CCSK病例中呈部分或灶性表达(1例)，6例不表达(图2C)，而在肾母细胞瘤中呈均匀强细胞核着色。Ki-67标记指数在9例CCSK中约为20%～50%(图2D)，1例约15%，1例约70%。见表1、2。其他相关指标(CD57、CK7、EMA、CD10)均为阴性，INI-1呈细胞核阳性表达。

3 讨论

3.1 CCSK的临床表现

CCSK是一种罕见的儿童肾脏恶性肿瘤，一度被归为肾母细胞瘤的特殊亚型；因其容易发生骨转移，所以也曾被称为“儿童骨转移肾肿瘤”(bone metastasizing renal tumor of childhood)[4]。后来的研究证明该肿瘤具有与一般肾母细胞瘤不同的组织学和临床生物学特点[1]。发病年龄以6个月到5岁，尤其是2岁到3岁最为常见，且男性稍多(男女比例约为2∶1)。CCSK临床上常表现为巨大腹部占位，影像学可证实为肾脏源性，表现为密度不均的肿块，可伴有液化或钙化灶，转移灶尤其以骨转移最为常见。

A：肿瘤细胞Vimentin呈细胞膜、细胞质弥漫强阳性表达(×200)；B：肿瘤细胞Cyclin D1呈细胞核弥漫强阳性表达(×200)；C：肿瘤细胞WT-1呈阴性表达(例2)(×100)；D：肿瘤细胞Ki-67呈细胞核弥漫强阳性表达，提示肿瘤细胞增殖活跃(×200)图2 肾透明细胞肉瘤免疫组化染色Fig.2 Immunohistochemical profiles of CCSK

病例性别年龄部位直径(cm)免疫组化1男1岁7月左肾9CyclinD1+/Bcl-2+/CD99-/VIM+/WT-1-/Ki-6715%2男3岁10月左肾12CyclinD1+/Bcl-2+/CD99-/VIM+/WT-1-/Ki-6730%3女3岁5月左肾10CyclinD1+/Bcl-2+/CD99-/VIM+/WT-1+/Ki-6770%4女4岁10月右肾8.5CyclinD1+/Bcl-2-/CD99-/VIM+/WT-1+/Ki-6740%5男2岁右肾10.5CyclinD1+/Bcl-2+/CD99-/VIM+/WT-1-/Ki-6750%6男3岁左肾11CyclinD1+/Bcl-2-/CD99-/VIM+/WT-1+/Ki-6720%7男1岁右肾7CyclinD1+/Bcl-2+/CD99-/VIM+/WT-1-/Ki-6720%8女2岁8月左肾12CyclinD1+/Bcl-2+/CD99-/VIM+/WT-1+/Ki-6730%9男7岁左肾13CyclinD1+/Bcl-2+/CD99-/VIM+/WT-1-/Ki-6730%10女7月右肾9.5CyclinD1+/Bcl-2+/CD99-/VIM+/WT-1-/Ki-6740%11男3岁右肾11CyclinD1+/Bcl-2+/CD99-/VIM+/WT-1+/Ki-6750%

表2 肾透明细胞肉瘤的鉴别诊断
Table 2 Differential diagnosis of clear cell sarcoma of kidney

肿瘤 免疫组化检测CyclinD1Bcl-2CD99VimentinWT-1CD57INI-1肾透明细胞肉瘤++-+-/+-+肾母细胞瘤-++/-++-+肾恶性横纹样肿瘤-+/-++---肾透明细胞癌-+/--/+-/+--+中胚层肾瘤--+/---/+-+肾尤文肉瘤/PNET-+++-/+-+/-后肾腺瘤--/+-/++-+/-+

3.2 CCSK的病理改变

CCSK大体检查表现为：肿瘤通常体积巨大(常大于10 cm)，切面多表现为囊实性，灰白或灰红色，质地软，可伴有黏液样或出血坏死。肿瘤多无包膜但界限清楚，可推挤压迫周围肾组织使其萎缩。CCSK经典组织学表现为：瘤细胞呈团片状或实体状分布，间质为纤细的分枝状血管(“鸡爪样”血管，“chicken-wire”capillaries)。瘤细胞圆形或卵圆形，胞质多透明或浅染，细胞间分界不清，细胞核较为均一，染色质细腻，核仁不明显，并可见核沟。其中透明细胞质、核沟和间质“鸡爪样”血管是组织形态学诊断CCSK的重要依据。CCSK也可表现为其他几种组织学亚型：如黏液型、硬化型、梭形细胞型、上皮样型和栅栏状排列型等[5]。临床上CCSK病例的组织学形态多表现为混合型。因该肿瘤的好发年龄、临床表现及组织学特点与儿童肾脏最常见的肿瘤——肾母细胞瘤有诸多重叠，且由于一直以来对CCSK的发病机制缺乏足够的认识，临床上误诊为肾母细胞瘤的情况较为常见。本研究收集的11例病例中，有3例最初曾诊断为肾母细胞瘤。

3.3 CCSK的遗传学与免疫学标记

自CCSK作为一个独立的疾病类型以来，对于具有诊断意义的免疫标记物的研究和探索就一直在进行。目前广泛使用的CCSK免疫标记物套餐为：Vimentin+/Bcl-2+/CD99-/WT-1-/SMA +/AE1/AE3-/CD56-/Ki-67 Li 20%，但在实际临床病理诊断应用时，这一免疫表达谱特异性并不理想，和其他一些儿童肾脏肿瘤很容易产生组织学和免疫学标记上的重叠[6]。

近年来的研究表明，YWHAE-FAM22基因重排现象在子宫内膜间质肉瘤(endometrial stromal sarcoma，ESS)被证实存在，而该融合基因的改变直接导致Cyclin D1表达的上调，但其具体的分子机制尚不明确[7-8]。因此，利用免疫组化检测Cyclin D1在ESS的表达成为高级别ESS的鉴别诊断手段之一。而YWHAE-FAM22融合基因的异常也在部分CCSK病例中被证实，但Cyclin D1的表达在CCSK中的诊断价值的有关讨论目前还处于起步阶段[9-10]。我们的研究表明，Cyclin D1在肿瘤细胞核弥漫强阳性表达，可以作为CCSK相对特异的免疫标记物。将Bcl-2、CD99、WT-1等标记物联合用于和CCSK类似的儿童肾脏肿瘤如肾母细胞瘤、恶性肾横纹样肿瘤、肾原发尤文(Ewing)肉瘤/原始神经外胚叶肿瘤(PNET)、肾透明细胞癌等的鉴别诊断具有良好的敏感性和特异性[11]。同时联用HMB45和MelanA等指标也可用于其它一些命名中含有“透明细胞肉瘤”的肿瘤的鉴别[12]，明确这一类肿瘤生物学本质的差别。

3.4 CCSK的鉴别诊断

①肾母细胞瘤(Wilms瘤)：Wilms瘤在患者年龄和临床表现上与CCSK有较大重叠，组织学上Wilms瘤通常由原始肾小管上皮或原始肾小球样结构、间叶成分及胚基3种成分构成；CCSK中则不出现胚基成分，WT-1恒定均一的强阳性表达在CCSK中也罕有出现。②儿童恶性横纹样肿瘤(Rhabdoid tumor，RT)：该肿瘤也好发于儿童肾脏，少部分病例可发生于肾外。组织学上由密集排列的具有明显的嗜酸性胞质和突出的核仁的肿瘤细胞构成。INI-1标记物多为阴性，而CCSK及其他一些常见肿瘤则多为INI-1阳性[13]。③肾透明细胞癌(clear cell renal carcinoma，CCRC)：该肿瘤是肾脏最常见的恶性肿瘤，主要发生于中老年人，儿童罕见。组织学上主要由境界清楚的透明细胞构成，间质为纤细的纤维血管。通常免疫标记物为CK及CD10阳性，Vim阴性。④中胚层肾瘤(Mesoblastic nephroma，MN)：患者多在出生后即被诊断，很少有1岁后发病的病例。主要由温和的梭形细胞构成，细胞无明显的分化方向，间质多为扩张的“鹿角样”血管。通常不发生转移。⑤肾尤文肉瘤/PNET：该肿瘤好发于青壮年，中枢神经系统及骨多发，也可原发于肾脏。组织学上以密集排列的小圆细胞构成，常形成菊形团结构。免疫标记CD99阳性，遗传学异常表现为EWS-FLI1基因易位[11]。⑥后肾腺瘤(metanephric adenoma，MA)：好发于中老年人。主要由密集排列的小细胞构成，细胞均匀一致，呈乳头状或微腺泡状等结构，间质为分支状或裂隙状血管，纤维成分少。免疫标记CD57阳性。⑦其他肾脏原发肿瘤：如血管周具有上皮样细胞分化的肿瘤(perivascular epithelioid cell tumor，PEComa)通常表现为典型的血管平滑肌脂肪瘤，不易与CCSK混淆；少部分病例可表现为以胞质丰富的空亮上皮样细胞构成的肿瘤，间质为纤细的分枝状血管；该肿瘤免疫标记物常表现为SMA、HMB45及Melan A阳性。此外，软组织透明细胞肉瘤(clear cell sarcoma of soft tissue，CCSST)通常见于深部软组织，也称为软组织恶性黑色素瘤，常发生于青壮年人群；组织学上由丰富的透明细胞构成，细胞通常有突出的嗜酸性核仁，部分细胞内可见黑色素颗粒；免疫标记物显示S-100、HMB45及Melan A阳性；其主要的遗传学异常是EWSR1-ATF1融合基因产生[14]。

总之，CCSK是一种罕见的高度恶性肿瘤，好发于婴幼儿。临床病理诊断需要与其他几种儿童肾脏肿瘤相鉴别。Cyclin D1在CCSK细胞核的弥漫强阳性表达，是相对特异的免疫标记物，联合其他相关标记物，并结合病理组织学特点，在CCSK的诊断和鉴别诊断中具有十分重要的价值。

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(2016-06-01 收稿)

Clear Cell Sarcoma of the Kidney (CCSK)in Children：A Clinicopathological Analysis of 11 Cases

Wang Yue’e1，Yan Fei2，Gao Yutong1etal

1DepartmentofPathology，SchoolofBasicMedicine；InstituteofPathology，TongjiHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China2DepartmentofOncology，theThirdPeople’sHospitalofHubeiProvince，Wuhan430033，China

Objective To investigate the clinicopathological features of clear cell sarcoma of kidney (CCSK) in children，evaluate the utility of Cyclin D1 combined with other immunohistochemistry markers in identifying CCSK，and help to differentiate it from its mimics in kidney.Methods Clinical data of 11 cases of CCSK and 38 cases of other renal tumors were analyzed.Morphological features of CCSK were observed by Hematoxylin and eosin (HE) staining.Expression of Cyclin D1，Bcl-2，CD99，WT-1 and other related markers was evaluated by using EnVision immunohistochemistry，and their application value was analyzed.Results All the 11 CCSK patients were children(7 males and 4 females，age range：6 days to 7 years).Macroscopically，tumor sizes were from 7 to 13 cm.Histopathologically，cells of CCSK were arranged in nests，the cells were uniform，cytoplasm was pale or transparent，cell boundary was ambiguous，and the mesenchyme was in a slender branched vascular structure.Immumohistochemical staining showed Cyclin D1 was diffusely and strongly expressed in all the 11 CCSK cases，but not or weakly expressed in other tumors.Bcl-2 expression could be observed in not only CCSK，but also other tumors of kidney.CD99 was negative in CCSK but positive variably in other renal tumors.Conclusion CCSK is a rare pediatric renal tumor with special histopathological features.Diffuse strong nuclear Cyclin D1 expression is relatively helpful，combined with other markers including Bcl-2 and CD99 in distinguishing CCSK from other tumors in kidney.

clear cell sarcoma of kidney； Cyclin D1； differential diagnosis

R737.11

10.3870/j.issn.1672-0741.2016.06.013

王月娥，女，1990年生，医学硕士，E-mail：wangyueetj@163.com

△通讯作者，Corresponding author，E-mail：zhupengcheng@hust.edu.cn