王孝贤，韩璐，刘鑫

（辽宁省大连市妇幼保健院 产科，辽宁 大连 116033）

·临床研究·

妊娠合并子宫肌瘤阴道分娩的临床分析

王孝贤，韩璐，刘鑫

（辽宁省大连市妇幼保健院 产科，辽宁 大连 116033）

目的分析探讨妊娠合并子宫肌瘤阴道分娩的可行性。方法采用回顾性分析方法，选取2013年1月‐2016 年12月收治的阴道试产患者，符合单胎、头位、妊娠足月、无其他妊娠并发症及合并症、自然临产且有阴道分娩意愿的初产妇进行分析，将妊娠合并较大子宫肌瘤（最大肌瘤直径≥6 cm）的69例孕妇作为第1观察组，将妊娠合并较小子宫肌瘤（最大肌瘤直径＜6 cm）的579例孕妇作为第2观察组，随机选择同期无子宫肌瘤的600例孕妇作为对照组，观察比较3组孕妇阴道分娩成功率、中转剖宫产原因及分娩结局。结果第1观察组的阴道分娩成功率低于第2观察组及对照组，第1观察组中因产程异常中转剖宫产的发生率和产后出血的发生率高于第2观察组及对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；第2观察组和对照组间上述差异无统计学意义（P ＞0.05）。在胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率上3组间差异无统计学意义（P ＞0.05）。结论妊娠合并子宫肌瘤，可根据肌瘤情况选择合适分娩方式。对于子宫肌瘤最大直径＜6 cm者，可选择阴道分娩，并不降低阴道分娩成功率，且不增加产程异常、产后出血的发生；对于最大直径≥6 cm者，选择性剖宫产术可避免阴道试产失败对孕妇的损伤。

妊娠；子宫肌瘤；阴道分娩

目前随着二胎政策的放开，越来越多的女性加入到了生育二胎的大军中来。如何争取初胎成功阴道分娩，降低剖宫产率以期降低瘢痕子宫对孕龄妇女远期影响、保护孕龄妇女再次生育孕娩期的安全，成为临床医生面临的越来越严峻的课题。妊娠期妇女体内雌激素水平高，妊娠合并子宫肌瘤并不罕见，发病率为0.1%～12.5%[1]。子宫肌瘤在很大程度上增加孕妇分娩危险系数，且增加产后并发症的发生[2-6]。本文通过回顾性分析本院2013年1月‐2016年12月收治的符合条件的妊娠合并子宫肌瘤孕妇分娩临床资料，分析探讨妊娠合并子宫肌瘤阴道分娩的可行性，现报道如 下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2013年1月‐2016年12月本院收治的阴道试产患者，符合单胎、头位、妊娠足月、无其他妊娠并发症及合并症、自然临产且有阴道分娩意愿的初产妇进行分析，将妊娠合并较大子宫肌瘤（最大肌瘤直径≥6 cm）的69例孕妇作为第1观察组，将妊娠合并较小子宫肌瘤（最大肌瘤直径＜6 cm）的579例孕妇作为第2观察组，随机选择同期无子宫肌瘤的600例孕妇作为对照组，统计3组的基本资料，包括年龄、孕周、胎儿体重及孕妇体重等进行统计学比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

采用回顾性分析方法，收集相关病例资料，观察比较3组孕妇阴道分娩成功率、中转剖宫产原因及分娩结局。

1.3 统计学方法

运用SPSS 24.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以百分比（%）表示，计数资料的比较采用χ2检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阴道分娩成功率比较

第1观察组的阴道分娩成功率低于第2观察组及对照组，差异有统计学意义（χ2=10.677，P =0.001；χ2=19.509，P =0.000）。第2观察组及对照组间的阴道分娩成功率差异无统计学意义（χ2=3.805，P =0.051）。见表1。

2.2 中转剖宫产原因比较

①因产程异常中转剖宫产的发生率：第1观察组高于第2观察组及对照组，差异有统计学意义（χ2=9.899，P =0.002；χ2=14.626，P =0.000）；第2观察组和对照组间差异无统计学意义（χ2=1.207，P =0.272）。②因胎儿窘迫中转剖宫产的发生率：3组间差异无统计学意义（第1观察组比第2观察组，χ2=0.731，P =0.393；第1观察组比对照组，χ2=3.528，P =0.060；第2观察组比对照组，χ2=3.081，P =0.79）。见表2。

2.3 分娩结局的比较

①新生儿窒息的发生率：3组间差异无统计学意义（第1观察组比第2观察组，χ2=0.515，P =0.473； 第 1观 察 组 比 对 照 组，χ2=3.361，P =0.067；第2观察组比对照组，χ2=3.590，P =0.058）。②产后出血的发生率：第1观察组高于第2观察组及对照组，差异有统计学意义（χ2=10.260，P =0.001；χ2=20.724，P =0.000）；第2观察组和对照组间差异无统计学意义（χ2=3.585，P =0.058）。见表3。

3 讨论

妊娠合并子宫肌瘤的孕妇由于子宫肌层中肌瘤的存在，尤其是较大肌瘤，子宫肌层呈不规则变化，子宫收缩时失去了原有的极性特征及收缩强度，进而影响产程进展。有国外研究显示[7]，子宫肌瘤的存在对子宫正常收缩能力存在影响，孕妇很可能因宫缩乏力而转至剖宫产，增加生产难度。本研究中，妊娠合并较大子宫肌瘤组的阴道分娩成功率为62.3%，明显低于对照组的84.0%，差异有统计学意义（P ＜0.05）。且出现因产程异常而中转剖宫产术的几率（29.0%）也较对照组（12.2%）明显增高。这一结果也的确证实了较大子宫肌瘤通过破坏子宫肌层的完整性，影响子宫收缩力，进而增加剖宫产术的几率。但本研究结果中还显示，妊娠合并较小子宫肌瘤组的阴道分娩成功率及发生产程异常中转剖宫产术的几率却接近于对照组，两者之间差异无统计学意义（P ＞0.05），分析为较小子宫肌瘤对子宫肌层的破坏范围较小，对宫缩影响不大，进而对产程及阴道分娩过程影响较小的原因。因此，对于妊娠合并子宫肌瘤的孕妇，不能因为过度担心子宫肌瘤对产程的影响一概而论地均行选择性剖宫产术，那样只会徒劳增加不必要的手术产，而剥夺了一大部分孕妇的阴道分娩机会。根据子宫肌瘤大小选择合适的分娩方式，可在一定程度上提高该类孕妇的阴道分娩成功率，适当降低剖宫产率。

妊娠合并子宫肌瘤对产后出血发生率的影响，除了前段所述的子宫肌瘤通过破坏子宫肌层的完整性，影响子宫收缩力，进而增加因宫缩乏力导致产后出血的发生；另一方面，子宫肌瘤增大了子宫宫腔的面积，却降低了对胎盘的有效供血面积，使胎盘面积扩大，甚至植入，造成胎盘剥离障碍而出血不止[8]。本文研究结果亦显示，产后出血的发生率中妊娠合并较大子宫肌瘤组为20.3%，高于对照组（5.5%），差异有统计学意义（P ＜0.05）。但本结果也同时显示了妊娠合并较小子宫肌瘤组产后出血的发生率为8.3%，和对照组间差异无统计学意义（P ＞0.05）。也再一次证明了较小子宫肌瘤对子宫肌层的破坏较小，进而对宫缩及胎盘附着影响小，导致产后出血几率增加不明显。故妊娠合并较小子宫肌瘤阴道试产对孕妇产后相对安全。

关于子宫肌瘤对新生儿产程中出现胎儿窘迫及产后新生儿窒息方面的影响，王辉等[9]的研究表明：妊娠合并子宫肌瘤的新生儿窒息发生率及宫内窘迫发生率明显高于无子宫肌瘤者，作者分析后发现这可能与阴道分娩生产难度大、产程长，造成了新生儿窒息及宫内窘迫的发生，本研究结果与之不符，在胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率上3组间差异无统计学意义，考虑可能原因为妊娠合并子宫肌瘤孕妇在阴道分娩中，试产适可而止，一旦发现产程异常，不予姑息观察，尽早中转剖宫产术，避免过度试产导致产程过长而增加新生儿不良结局的发生。故妊娠合并较小子宫肌瘤可经阴道分娩，只要试产适度，并不增加胎儿窘迫、新生儿窒息的发生风险。

综上所述，在二胎需求日益增加的今天，如何控制剖宫产术已经成为日益严峻的课题。对于妊娠合并子宫肌瘤孕妇，可根据肌瘤情况选择合适分娩方式。对于直径＜6 cm的子宫肌瘤，可选择阴道分娩，适度试产，并不降低阴道分娩成功率，且不增加产程异常、产后出血的发生；对于直径≥6 cm的子宫肌瘤，选择性剖宫产术可避免阴道试产失败对孕妇的损伤。

[1]Eze CU,Odumeru EA,Ochie K,et al.Sonographic assessment of pregnancy co-existing with uterine myoma in Owerri,Nigeria[J]African Health Sciences,2013,13(2):453-460.

[2]Pritts EA,Parker WH,Brown J,et al.Outcome of occult uterineleiomyosarcoma after surgery for presumed uterine fibroids:a systematic review[J].J Minim Invasive Gynecol,2015,22(1):26- 33.

[3]王伽略,杨孜.妊娠合并子宫肌瘤的诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(10):740.

[4]郑丽漩,徐彩生.妊娠合并子宫肌瘤117例的并发症和处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2002,18(12):745.

[5]乐杰.妇产科学[M].第6版,北京:人民卫生出版社,2004:298.

[6]陈慧.妊娠合并子宫肌瘤的临床处理分析[J].中国妇幼保健,2010,25(19):2761-2762.

[7]Esteve JLC,Acosta R,Pérez Y,et al.Treatment of uterine myoma with 5 or 10mg mifepristone daily during 6 months,post-treatment evolution over 12 months:double-blind randomised clinical trial[J].Eur J Obstet Gynecol R eprod Biol,2012,161(2):202-208.

[8]王雁,王建六.妊娠合并子宫肌瘤的治疗[J].实用妇产科杂志,2007,23(9):521-523.

[9]王辉,龚媛,魏梅.妊娠合并子宫肌瘤的分娩方式及妊娠结局分析[J].中国妇幼保健,2016,31(16):3269-3270.

Clinical analysis of vaginal delivery of pregnancy complicated with myoma

WANG Xiaoxian,HAN Lu,LIU Xin
(Maternal and Child Care Hospital of Dalian,Department of Obstetrics,Dalian,Liao Ning 116033,China)

【Objective】To discuss the feasibility of the vaginal delivery of pregnancy complicated with myoma.【Methods】Using retrospective analysis method,the selection from January 2013 to December 2016 were patients with vaginal trial production,in line with the single tire,head,full-term pregnancy,no other pregnancy complications,natural labor and vaginal delivery will primipara were analyzed,and 69 cases of pregnant women with the larger myoma (maximum myoma diameter 6 cm or higher) were selected as the fi rst observation group,579 cases of pregnant women with the less myoma (maximum myoma diameter ＜ 6 cm) were selected as the second observation group,600 cases of pregnant women without myoma over the same period were randomly chosen as the control group,success rate of vaginal delivery,cause of cesarean section and birth outcomes of three groups of pregnant women were compared.【Results】The success rate of vaginal delivery in observation group 1 was lower than observation group 2 and control group,the incidence of cesarean section caused by abnormal labor and the incidence of postpartum hemorrhage in observation group 1 were higher than observation group 2 and control group,and the differences were statistically signi fi cant; the differences between observation group 2 and control group was not statistically signi fi cant.There were no statistically signi fi cant differences in a incidence of fetal distress and neonatal asphyxia.【Conclusion】The pregnancy complicated with myoma can choose a suitable delivery way according to the condition of myoma.For myoma which the maximum diameter was smaller than 6 cm,the choice of vaginal delivery does not decrease the success rate of vaginal delivery,and does not increase the occurrence of parturition and postpartum hemorrhage.For the maximum diameter equal to and larger than 6 cm,selective caesarean section may prevent the loss of the vaginal trial failure to the pregnant woman.

pregnancy; myoma; vaginal delivery

R737.33；R714.1 文献标识码：B

10.19338/j.issn.1672-2019.2017.11.009

2017-06-26

（张立芳 编辑）