岱德羽 刘晓民 马雨霞 宋宇 任强 刘月 李忠义



血小板体积分布宽度影响社区获得性肺炎严重程度及预后的研究进展

岱德羽 刘晓民 马雨霞 宋宇 任强 刘月 李忠义

社区获得性肺炎； 血小板体积分布宽度； 血小板； 炎症

社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)在世界范围内具有高发病率、高死亡率，是威胁人类健康的主要疾病之一[1]。病情严重程度评估是CAP患者治疗过程中的关键，其可以影响患者治疗方案、治疗环境的选择及患者的预后。传统的评分系统，如肺炎严重程度指数(pneumonia severity index, PSI)、CURB-65等评分系统，在临床应用中有一定局限性，不具备较强的实用性，且操作过程复杂繁多。此外，一些炎性标志物也可用来评估CAP的严重程度，比如降钙素原(procalcitonin, PCT)、C反应蛋白(C reactive protein, CRP)、血小板相关系数等。其中，部分炎性标志物(如PCT、CRP等)价格昂贵、不能即时获得，且不能客观的诊断病情的严重度。

血小板相关系数是血液检查的常规指标，主要包括血小板计数(platelet, PLT)、血小板体积分布宽度(platelet distribution width, PDW)、血小板平均体积(mean platelet volume, MPV )、血小板压积(plateletcrit, PCT)及大血小板比例(platelet-large cell rate, P-LCR)。其中，PDW是指血小板体积分布的变异系数，反映了血小板体积的异质性，即血小板体积大小不均的程度。PDW升高表示血小板的体积差异大，有不同程度的血小板消耗。近年来研究指出PDW数值与炎症反应有相关性，并提出通过检测CAP患者的PDW值可作为评估其疾病进程及预后的一项参考指标。

一、PDW在炎症反应中的作用

PDW是反映血液内血小板容积变异的参数，以血小板体积大小的变异系数(CV%)表示，目前国内有研究指出PDW的参考范围是9.0%～13.0%，在正常范围内表明血小板体积均一性高。PDW的异常要根据其参考范围来判断，而参考范围因各个地区的地理环境、生活水平、不同的血细胞分析仪等因素的影响而有所不同。研究指出，PDW可反映血小板形态及功能变化，是血小板活化的特异标志物，通过体积肿胀和伪足形成而发生变化。随着血细胞分析仪的广泛使用，PDW成为血常规检测的常见参数，同时也发现PDW在多种疾病的诊断及预后具有一定的临床应用价值，比如冠心病、脑血管病、认知障碍、肺结核、糖尿病、亚临床甲减、肝硬化、川崎病、血液病等。目前PDW除了与上述疾病有相关性，在炎症反应中也发挥着重要作用。

炎症反应是机体组织对损伤因子所发生的防御反应，可以是感染引起的感染性炎症，也可以是非感染性因素引起的非感染性炎症。早期研究明确指出，血小板活化在炎症的发生、发展及转归方面起着重要作用。PDW是血小板活化的特异性标志物，其在感染性炎症的发生、发展中有着重要作用。通过检测PDW值能够对机体炎症反应及病情严重程度做出判断。

在炎症反应中PDW值增高的原因是：当宿主细胞受到损伤因子刺激后产生血小板活化因子(platelet activation factor, PAF)及血栓素，二者通过G蛋白偶联受体途经活化血小板，血小板内α颗粒膜与质膜融合，使得存在α颗粒内的P-选择素暴露于血小板质膜表面，利于血小板将白细胞、单核细胞活化并聚集在损伤部位，释放大量炎性介质、激活补体，导致血管损伤，加重炎性反应。另外，PAF及血栓素激活整合蛋白αIIbβ3，使血小板聚集在脉管系统内，进而导致血栓形成、弥散性血管内凝血，特别是大量血小板消耗增加，致使骨髓代偿性新生血小板的能力增强，新生细胞增多，体积增大，相应的PDW数值也有所升高[2]。

2008年Yilmaz等[3]选取20只成年健康杂种犬将其随机分为两组，分别静脉注射大肠杆菌内毒素(1 mg/kg)、0.9%生理盐水(0.2 ml/kg)进行实验，在注射前及注射后0.5、1、2、4、6、8、12、24 h抽取两组动物的静脉血化验血常规内血小板参数，包括血小板计数、MPV、PCT及PDW等指标，将上述指标前后进行对比.结果发现注射内毒素30 min后PDW值从17.5%±0.3%升至22.5%±0.5%(较基线水平升高28%)，在24 h测PDW值仍为高值，与基线水平相比升高约8%～21%，MPV值在不同时间段的变化与PDW值的变化呈正相关。然而，血小板计数的变化与PDW相反，在注射内毒素后0.5 h及24 h均有所下降，分别较基线水平下降约73%及70%。血小板计数的变化与PCT值呈正相关，与PDW及MPV值的变化呈负相关。研究发现血小板参数在炎症早期阶段既可出现变化，PDW值的变化与炎症的诊断及监测预后有相关性。

二、PDW与社区获得性肺炎严重程度的关系

CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，是威胁人类健康的常见感染性疾病之一。针对CAP患者的病情进行准确评估，选择合理的治疗环境，及时调整抗生素治疗方案，对改善患者预后尤为重要。重症肺炎患者大多伴有内、外毒素血症，导致机体应激反应及全身炎症反应，引起血小板参数和功能的变化。在血小板参数中，PDW是血小板活化和功能状态的特异性标志物，目前国内有研究指出，早期检测PDW值对评估肺炎严重程度具有重要的临床意义[4]。

肺炎患者PDW值升高的原因是病原体侵入机体后，病原微生物及其毒素激活体内炎性细胞，产生多种炎性介质如内皮素、血管紧张素、前列腺素A2及组织胺等，导致肺泡毛细血管内皮损伤，肺泡壁水肿，出现低氧血症及高碳酸血症，缺氧可使肺小动脉痉挛，血流瘀滞，进而出现微循环障碍。另外，因血管内皮细胞受损，内源性凝血途径激活，导致黏附在损伤部位的血小板活化、聚集，活化的血小板可直接释放凝血因子，促进凝血反应，还可通过释放产物反馈性引起血小板持续激活，使中性粒细胞、白细胞聚集、活化，释放大量炎性介质和补体，引起血栓形成，甚至发生弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)；血小板消耗增加，外周血中血小板计数明显下降，反射性刺激骨髓代偿性生成增加，新生的、体积较大的血小板产生增多，血小板体积的变异度增加，引发PDW值增高[5]。

2010年徐丽珍等[4]选取48例重症肺炎及60例普通肺炎患者作为研究对象，同时选取50例健康体检者作为对照，在入院24 h内检测三组PDW值，发现重症肺炎组的PDW值明显升高，与轻症肺炎组及对照组比较，差异有高度统计学意义，轻症肺炎组的PDW与对照组比较，差异无统计学意义，提示重症肺炎患者体内血小板被激活，血小板功能及结构均发生变化，通过检测PDW值可评估肺炎的严重程度。2011年贺志文等[6]同样得出了上述实验结果，同时发现重症肺炎组的MPV、血小板比例(P-LCR)均明显升高，与轻症肺炎组和对照组比较，差异有统计学意义。研究结果显示，通过检测肺炎患者的血小板参数中的PDW，可作为评估疾病进程及预后的一项参考指标。

2016年杨永艳等[7]选取52例肺炎患儿为研究对象，通过患儿的临床表现、X线检查结果将患儿进行病情轻重分类，分为重症组(16例)和轻症组(36例)，入院后分别进行不同时间点的空腹采血化验血小板相关系数(PLT、PDW、PCT及MPV)。采血时间分别为入院时、出院前1 d的清晨，并在1～3 h内完成检测，进行检查对比。结果发现，重症肺炎组患儿入院时的PDW值显著升高，高于轻症肺炎组患儿。另外，重症肺炎患儿组出院前1 d的PDW值显著低于入院时。基于以上结果说明，PDW值的动态变化与重症肺炎患儿的病情评估、临床转归预测有密切相关。

三、PDW与CAP预后的关系

CAP如得不到有效控制，易导致重症肺炎、感染性休克、多器官功能障碍综合症等，治疗难度大，医疗花费高，病死率高。影响患者预后的一个主要原因就是诊断延误及错误的病情评估，导致治疗延搁、治疗不当。目前，临床采用多种评分标准来评估住院患者的病情严重程度及预测死亡率，其中PSI、CURB-65应用最为广泛，但在临床应用中两者均不具备较强的实用性，且操作过程复杂、指标繁多，且不能客观的诊断病情的严重度。有研究指出一些实验室指标可辅助PSI及CURB-65预测CAP患者在入院28 d或者30 d内的死亡率，比如降钙素原、C反应蛋白等，它们虽有较高的敏感性，但特异性不高且价格相对昂贵，不宜动态监测[8]。

血常规是目前临床上应用广泛的检验项目，技术上成熟，简单易行，血小板相关参数为血细胞分析中的常规指标，应用这些简便易得、不用额外付费的检查获得足够多的信息，对CAP严重程度及预后进行初步评估，具有可广泛开展及能被患者普遍接受的优点。血小板相关参数主要包括PLT、PDW、MPV、P-LCR及血小板压积等，其中与肺炎关系最为密切的是PDW与MPV。MPV是血小板的一个算数平均容积，反映血小板体积大小的指标，反映骨髓巨核细胞增生与代谢活性及血小板生成状况，MPV增大提示外周血循环中血小板破坏增加，而骨髓代偿功能尚好。PDW是血小板的一个重要统计学参数，反映血小板体积异质性和分布的中心趋向，通常与MPV呈正比，PDW升高提示外周血中血小板大小悬殊[9-11]。

目前国内外研究提出PDW及MPV一定程度上均可反映社区获得性肺炎的严重程度，且PDW的敏感性优于MPV[10,12-13]。2014年Zareifar等[14]选取100例CAP患儿，分别于入院时(即急性期)及出院时(即恢复期)采静脉血化验MPV、CRP及红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)等数值，进行对比。结果发现急性期MPV明显高于恢复期，且两者与炎性标志物(CRP、ESR)呈正相关。在预测CAP死亡率方面，2015年Golcuk等[15]提出MPV是预测急诊CAP患者死亡率的一项重要指标，以及MPV联合CURB-65与单独应用CURB-65相比，二者联合可更好地预测CAP患者28 d内的死亡率。近年来，虽然较少有关于PDW与炎性标志物、CAP死亡率的相关研究，但基于PDW与MPV为正相关的关系，可推断PDW与炎性标志物(CRP、ESR)、CAP死亡率也密切相关。

目前认为重症肺炎时除病原微生物的直接损害外，其毒素及缺氧作为始动因子，可引起微血管内皮损伤，炎性介质释放引起小动脉痉挛、血液聚集、血液黏滞度异常和微血管血栓形成。另一方面，由于各种致病因素触发体内的炎症瀑布连锁反应，多种炎性细胞及介质(如血小板、血栓素、氧自由基等)既可引起肺和肺外血管损伤，也可通过不同方式加重炎症瀑布连锁反应，形成恶性循环，最终导致多器官功能衰竭。在上述过程中，血小板被大量消耗，进而引起骨髓增生，新生成的大血小板入血，引起血小板体积异质性加大，PDW值及MPV明显升高[5,7,16]。 PDW在评估CAP严重度方面虽然较MPV敏感性高，但是基于目前研究资料不足，PDW在评估CAP患者死亡率的敏感性、特异性及最佳值等在临床研究中尚需进一步明确。

综上所述，血小板参数及功能状态异常是肺炎患者普遍存在的病理过程。血小板参数中的PDW是指血小板体积分布的变异系数，其值在重症肺炎患者中明显升高。检测简易、快速，连续监测对CAP的病情评估有重要参考价值。因此，在对CAP患者进行疾病严重程度分级时，除了目前广泛应用的PSI、CURB-65评分及CRP、PCT等参数外，还应注意PDW这项参数的变化。此外，PDW与CAP患者预后评估、短期死亡率之间可能存在相关性，在未来的临床研究中需进一步明确。

1 宋宇, 刘晓民. 1,25(OH)2维生素D与社区获得性肺炎[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2015, 8(2): 259-262.

2 Smith TL,Weyrich AS. Platelets as central mediators of systemic inflammatory responses[J]. Thromb Res, 2001, 127(5): 391-394.

3 Yilmaz Z, Eralp O, llcol YO. Evaluation of platelet count and its association with plateletcrit,mean platelet volume, and platelet size distribution width in a canine model of endotoxemia[J]. Vet Clin Pathol, 2008, 37(2): 159-163.

4 徐丽珍, 黄翠, 朱丽萍. 重症肺炎患者P-选择素与血小板参数变化的临床研究[J]. 中国全科医学, 2010, 13(4): 1091-1095.

5 乔万海, 裴红红, 师猛. 多器官功能障碍综合症患者外周血中过氧化物酶增殖激活受体-γ与血小板活化因子的相互关系研究[J]. 中国急救医学, 2007, 27(11): 1022-1023.

6 贺志文, 刘国平, 刘中华. 肺炎患者测定P-选择素和血小板参数的临床意义[J]. 医中国医药导报, 2011, 8(27): 77-78.

7 杨永艳. 重症肺炎患者血小板动态变化情况分析及意义[J]. 中国现代药物应用, 2016, 10(6): 34-35.

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9 Park Y, Schoene N, Harris W. Mean platelet volume as an indicator of platelet activation:methodological issues[J]. Platelet, 2002, 13(5-6): 301-306.

10 Zhang YG, Yang T, Xiong CM, et al. Platelet distribution width and mean platelet volume in idiopathic pulmonary arterial hypertension[J]. Heart Lung Circ, 2015, 24(6): 566-572.

11 谈晓梅, 朱旭明, 樊浩翔. 血小板体积分布宽度的临床应用[J]. 医疗装备, 2015, (13): 12-13.

12 乐华文, 顾超, 王珏. 血小板参数在3种疾病诊断中的临床价值[J]. 检验医学与临床, 2016, 13(8): 1040-1044.

13 王政权, 李刚, 杨绍波, 等. 血小板分布宽度和血小板平均体积在慢性阻塞性肺疾病合并肺动脉高压患者中的临床意义[J]. 昆明医科大学学报, 2016, 37(3): 100-103.

14 Zareifar S, Farahmand Far MR, Golfeshan F, et al. Changes in platelet count and mean platelet volume during infectious and inflammatory disease and their correlation with ESR and CRP[J]. J Clin Lab Anal, 2014, 28(3): 245-248.

15 Golcuk Y, Golcuk B, Bilge A, et al. Combination of mean platelet volume and the CURB-65 score better predicts 28-day mortality in patients with community-acquired pneumonia[J]. Am J Emerg Med, 2015, 33(5): 648-652.

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(本文编辑：张大春)

岱德羽，刘晓民，马雨霞，等. 血小板体积分布宽度影响社区获得性肺炎严重程度及预后的研究进展[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(2)： 225-227.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.02.030

150001 哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第一医院 呼吸内科

刘晓民， Email：liuxiaominhuxi@126.com

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2016-10-11)