李明娴 白晓月 刑利平



慢性阻塞性肺疾病与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征-重叠综合征

李明娴 白晓月 刑利平

肺疾病,慢性阻塞性； 低通气综合征，睡眠呼吸暂停，阻塞性； 重叠综合征； 低氧血症； 无创正压通气

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea, OSA)的临床发病率逐年升高，而两者共存则被称为重叠综合征，普通成年人中发病率约为1%[1-2]。重叠综合征患者与单纯COPD患者或是单纯OSA患者相比通常会有更明显的夜间低氧血症及高碳酸血症，他们继发肺动脉高压的可能性更高，更易继发心血管疾病。近来有证据表明重叠综合征的发病率要高于我们所预测的发病率。睡眠本身对COPD患者具有负面影响。慢波睡眠及快速动眼睡眠的减少可使睡眠质量变差，而这会导致日间的疲劳、嗜睡。睡眠期间正常生理调节可导致轻微的肺换气不足，与普通人相比,COPD患者表现更为明显，而这在临床上表现为比较明显的低氧血症。COPD患者的睡眠管理应同时解决睡眠质量及无序的气体交换。无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation, NPPV)对于急性加重或是呼吸衰竭的患者是非常有帮助的，特别是对重叠综合征的患者。

一、慢性阻塞性肺疾病

COPD是一种常见的、可预防的和可治疗的疾病，其特点是持续呼吸道症状和气道及肺泡异常所致的气流受限，通常是由暴露于有毒颗粒或气体引起的。其诊断主要依靠肺功能的测定。世界健康组织估计COPD将在2030年成为排名第三位的致死疾病，并且由于全球老龄化的加重COPD引起的经济负担也将持续增加[1]。遗传因素及环境破坏会加快该病的发展，其主要危险因素为烟草、烟雾，其他危险因素包括年龄，支气管哮喘病史，易感体质，和童年时期频繁的下呼吸道感染。也有一些研究表明该病的诱发因素发生了显著的改变，澳大利亚的一项研究指出27%的患者从未接触过烟草[2]。最近有研究发现，肺结核也是其危险因素之一[3]。

COPD包含3个病理改变：肺气肿、细支气管炎、支气管炎：①肺气肿，是肺实质组织，包括肺泡气体交换单位正在逐步被摧毁，导致气体交换面积减少，限制氧气的吸收和CO2的释放。COPD患者肺泡微观弹性纤维丢失，脆弱的小气道塌陷，肺泡导致过度充气，特别是运动时(动态过度充气)[4]。肺气肿本身是异质性的，临床表现多样，这可能与基因调节有关[5];②细支气管炎：小气道炎症及纤维化限制了气流的通过。最近一项研究表明小气道的破坏发生于COPD自然病程的超早期，远在肺功能FEV1发生改变之前[6];③COPD常伴气管炎，产生过多黏液，尤其在疾病加重期。而这是由于以下2个机制，含有软骨的较大气管中黏膜腺体的增生及非分泌性上皮细胞向分泌性黏液细胞转化。黏液腺体的生长分子调控上皮前体细胞的发育及上皮细胞的转化则是这一领域的重要进展[7]。最近的遗传研究也指出COPD中有调控高分泌的遗传控制，具体机制尚不清楚[8]。

COPD可导致呼吸困难、高血压、心脏疾病、骨质疏松、代谢综合征，甚至会增加癌症的发生率。有证据表明COPD患者中代谢综合征的发病率越来越高，约为30%[9]。而高龄与更长的吸烟史则会进一步增加肺癌的风险，对于COPD患者来说，最好的办法就是戒烟[10]。在近期的一项大型调查中指出COPD中8.8%的患者合并有外周血管疾病，如末梢动脉硬化或血栓形成等[11]，而且明显高于正常人群，同时这可能也解释了COPD患者中心脏疾病的高发生率[12]。

二、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

OSA是以睡眠中上呼吸道部分或完全阻塞为特征的疾病，伴有打鼾及睡眠中憋醒等症状。据美国国立卫生院报道，睡眠障碍，包括OSA影响了世界15%的人口。众所周知，OSAS发病机制是一个多机制、多因素的过程，包括交感神经系统过度活跃，氧化应激、血管内皮功能障碍、代谢异常，以及炎性气道选择性激活[13]。近期，对OSA的最新研究提示了该病的异质性，不同的发病机制及不同的危险因素在不同患者身上起到了不同的作用[14]。上气道解剖学缺陷(如湿陷气道及解剖性狭窄)、及咽扩张肌的活动被认为是OSA的发病关键，而这些均被认为与遗传有关[15]。其他非解剖性的因素如气道发生狭窄时的觉醒倾向(低觉醒阈值)及呼吸控制系统的稳定性在OSA发病过程中也起到了一定作用，但其所产生的作用大小随着患者的不同和疾病严重程度的不同而变化[16]。OSA会引起的低氧血症、CO2潴留，呼吸自主节律的改变及血流动力学变化。此外，OSA所导致的低氧血症通过曾加外周化学感受器的敏感性激活交感神经系统，其在使通气及循环适应间歇性低氧中起关键作用[17]，而交感神经活性的增高、氧化应激、炎症过程导致了心血管、神经、代谢等系统的改变[18]。OSA导致的后果包括高血压,心血管疾病及其发生率的增加，如心肌梗死、房颤等，增加癌症发病率[19]及死亡率[20],神经退行性病变如认知障碍和阿尔茨海默病[21]，以及胰岛素抵抗[22]。近期，OSA被证实可增加围手术期并发症[23]。据了解，随着肥胖越来越普遍，OSA的发病率逐渐增多，在男性中约占20%～30%，女性中约为15%，其中有13%的成年男性及5%的成年女性患有中到重度的OSA而没有得到确诊[24]。

三、 重叠综合征

1. 重叠综合征的流行病学： 30年前，Flenley[25]首次将COPD和OSA两者共存称为重叠综合征。有报道称重叠综合征在40岁以上人群的发病率约为1%[26]。近年来发现，COPD患者中OSA的发病率逐渐升高，Greenberg-Dotan等[27]曾进行过1 490人的流行病学调查表明COPD患者OSA的发病率较正常人升高2～10倍，在女性患者中更为明显，约为4.3%。据调查，60%的COPD患者均有睡眠症状或经历过失眠[28]，实际上，OSA在轻度COPD中的发病率未见明显升高，而Soler等[29]曾指出66%的OSA发生于中到重度的COPD患者中。Krachman等[30]在最近的一项COPD基因研究中也指出了重度COPD患者中OSA的高发生率。

2. 发病机制的重叠： 既往研究显示OSA在COPD组及非COPD组的发病率无明显差异，认为OSA与COPD的并存为一种巧合而不是相互影响的病理生理机制。而最近研究表明，COPD与OSA患者诱导痰中中性粒细胞升高，提示气道炎症参与了两种疾病的发生[31]。气道炎症不仅是COPD的发病的重要机制，也是OSA重要的诱发因素。OSA会导致间歇性低氧及睡眠片段化，而间歇性低氧可加速全身炎症反应及氧化应激，并引起气道炎症[32]。近期有研究表明，慢性间歇性缺氧可导致气道上皮细胞产生白介素-8(Interleukin, IL-8)，促进中性粒细胞的聚集[33],全身性炎症反应的增加，包括促炎细胞因子水平升高(如IL-1β，IL-6，IL-8，TNF-α)与COPD患者疾病的严重程度有关[34],而COPD患者全身炎症反应的程度，包括中性粒细胞、巨噬细胞和淋巴细胞的数量及IL-6和IL-8的水平，直接与患者生活质量、气流受限、运动耐力及COPD并发症有关[35]。

许多研究表明， IL-1β和肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor-α, TNF-α)参与了OSA的全身炎症反应[13]。Aihara等[36]研究表明痰中IL-6、IL-8、TNF-α及血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)水平与呼吸紊乱指数、氧减指数(oxygen desaturation index, ODI)以及中性粒细胞的聚集显著相关。重叠综合征患者肺泡灌洗液中中性粒细胞和细胞因子TNF-α和IL-8水平较COPD患者显著增加，且研究表明TNF-α与夜间最低血氧饱和度及血氧饱和度小于90%的时间有关[37]。同时，气道的炎症会加重气道的阻塞，导致COPD与OSA的恶性循环。

3. 重叠综合征的临床特征

(1) 临床症状: 重叠子综合征的临床特征主要表现在睡眠质量下降，夜间及白天低氧血症、晨起头痛等。睡眠质量下降主要表现为总睡眠时间缩短、睡眠效率下降、微觉醒指数增加、打鼾、夜间憋醒。研究表明超过60%的COPD患者有嗜睡症状或是呼吸困难及夜间咳嗽的烦扰[28]，而这些均未引起临床医师的注意。每个人诉说的症状不同，基本是非特异性的，包括失眠、非恢复性睡眠、夜间咳嗽等，此外其他睡眠障碍在慢性阻塞性肺病患者中很常见。例如，三分之一的COPD患者估计有不宁腿综合征，这可能会进一步产生负面影响睡眠质量[13]。若COPD患者清醒时出现低氧血症或高碳酸血症，并伴有肺动脉高压、右心衰竭、红细胞增多或夜间氧疗后头痛均应行多导睡眠监测，COPD患者若出现持续性打鼾、呼吸暂停、窒息发作及白天过度嗜睡也应行多导睡眠监测[38]。

(2) 实验室检查: 目前研究中重叠综合征患者FEV1/FVC值、FEV1占预计值百分比及夜间最低血氧饱和度明显低于单纯OSA或COPD。与单纯COPD或单纯OSA相比，重叠综合征引起更严重的低氧血症[39]，尤其在快速动眼睡眠期间[31]。结合既往相关研究发现，重叠综合征患者体重、BMI、颈围、腰围、臀围的值越大，患者的夜间血氧饱和度越低，而近期有研究指出国人中OSA多发于低体重指数的COPD患者中[40]。Lacedonia等[31]提出与重叠综合征患者相比单纯OSA或COPD患者日间动脉血氧饱和度更低，T90(血氧饱和度小于90%所持续的时间)更高，且研究显示，重叠综合征患者日间动脉血氧饱和度多与年龄、FEV1水平及T90有关，而在OSA组则主要与BMI及年龄、FEV1有关，这一结论近期再次被证实[41]。Sharma 等[42]的研究表明重叠综合征患者右心室较单纯COPD患者增大，此外，使用新的心脏磁共振成像方法，发现COPD患者心肌纤维化程度加重与低氧血症有关[43]，而这些发现或许可以解释重叠综合征患者心血管事件的高发生率。同时，最近发现重叠综合征患者微量白蛋白尿增加，提示可能存在肾脏损伤的风险[44]。

(3)重叠综合征的危险因素及后果: 年龄、吸烟、肥胖、周围性水肿、颅颌畸形和口服糖皮质激素等因素均可增加COPD患者OSA的患病率。其中，BMI及烟龄被证实与呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopnea index, AHI)相关，且为COPD患者合并OSA的预测因子[45]。高龄及高BMI在重叠综合征患者中较为多见[41]。吸烟不仅可加重COPD患者的病情，同时也导致上气道炎症及水肿从而加重上气道阻塞并诱发OSA。COPD的治疗与吸入皮质激素可能会引起局部咽肌肌病和OSA的恶化。

重叠综合征同时存在上下呼吸道的阻塞，与单纯的COPD和OSA患者相比，重叠综合征患者增加了高碳酸血症、 呼吸功能不全和肺动脉高压、右心衰竭的风险，而在同等程度的COPD患者中则较为少见。而COPD合并OSA更易导致疾病的恶化及住院次数的增加，同时，重叠综合征也增加了COPD患者疾病急性加重的机率及其死亡率[39]。另有研究表明，重叠综合征患者心血管事件的发生率明显增加[42]，并可导致肥胖低通气综合征，即肥胖(体重指数≥30 kg/m2)和日间高碳酸血症(PaCO2≥45毫米汞柱)[46]，并导致内分泌代谢紊乱，如糖尿病、骨质流失，甚至可以加速神经系统的退行性改变。

4. 重叠综合征的治疗: 对于吸烟患者，戒烟是一定要做的，它可以显著延缓肺功能的下降速度[10]。而Soler 等[47]在肺康复研究中指出肺康复锻炼可以改善COPD患者的睡眠状态，对重叠综合征的患者有一定的辅助意义，但具体机制尚不清楚。

大量的文献，包括荟萃分析和随机对照试验，介绍了持续正压通气(continuous positive airway pressure, CPAP)在改善OSA患者症状和长期预后方面的优点，例如可以提高患者生活质量、降低患者的并发症及死亡率等[48]。重叠综合征患者进行CPAP通气可以有效改善夜间低氧血症[49]。一个大型观察性研究显示相比药物治疗，CPAP可以有效提高重叠综合征患者的生存率[50]。近期另有研究结果指出每增加1 h CPAP的使用时间，患者的生存情况将得到改善，中、重度的重叠综合征患者若每天使用CPAP 4 h，持续治疗3个月，则其死亡率相比无任何治疗措施的患者将降低16%[51]。

CPAP通过防止气道塌陷及震动，消除了患者打鼾的症状，改善了睡眠质量，并减少了患者夜间缺氧、憋醒等症状，同时对于合并有OSA的COPD患者，使用CPAP可以有效缩短住院时间[52]。亦有研究指出CPAP仅可以降低具有高碳酸血症的重叠综合征患者的死亡率，而对无高碳酸血症的重叠综合征患者死亡率无明显影响[53]。另有研究认为重叠综合征的患者应行长期氧疗，但近几年发现其仅改善患者日间低氧血症，但对于患者夜间低氧血症的效果尚不明确。

因手术的风险及高复发率，重叠综合征的治疗多已不推荐手术治疗，但在最近的一项荟萃分析中，鼻腔成形术被证实可以降低CPAP的压力要求及缓解患者的不适感觉，从而提高患者对于无创正压通气的耐受程度[54]，有助于重叠综合征的治疗。

CPAP治疗现为首选治疗方法，但其每晚具体应使用的时间及其副作用尚不清楚，CPAP在重叠综合征患者COPD急性发作期的使用已得到认可，其可以有效降低患者的死亡率，但对于稳定期COPD患者长期夜间的使用，其效果未得到确认，尚缺乏大量的实验证据[55]。现有研究表明，重叠综合征患者每晚使用CPAP 4 h，持续使用3个月可以明显改善重叠综合征患者的生活质量及降低死亡率。Stanchina等[51]在所进行的1万余人的大型研究中发现，治疗时间为1～3个月的重叠综合征患者，每天进行CPAP治疗的时间大于4 h比小于4 h的患者，其死亡率及并发症的发生率均有大幅度下降，但是否存在一定的不良反应尚缺乏长期的随访。近期的一项研究表明经口鼻CPAP可影响口腔上皮细胞的活性及诱导其遗传损伤[56]，而这种损伤是否可逆尚不清楚。

COPD及OSA同属气道疾病，相互促进病情进展，它们具有共同的危险因素，病理机制均为气道炎症，低氧血症是二者的共同特点。尽管COPD及OSA在人群中的发病率逐年升高，但到现在为止重叠综合征的临床特征还没有得到很好的描述，重叠综合征较COPD或OSA会导致更高的气道阻力及更严重的低氧血症，只有较少的文献确认了这一点，更好地了解重叠综合征的临床特征及相关的危险因素将有助于临床的诊治以及对其预后的把握。

1 World Health Organization. Chronic obstructive pulmonary disease. www. who.int/respiratory/copd/en. Accessed August 3, 2016.

2 Tan WC, Sin DD, Bourbeau J, et al. Characteristics of COPD in never-smokers and ever-smokers in the general population: results from the CanCOLD study[J]. Thorax, 2015, 70(9): 822-829.

3 Byrne AL, Marais BJ, Mitnick CD, et al. Tuberculosis and chronic respiratory disease: a systematic review[J]. Int J Infect Dis, 2015, 32: 138-146.

4 Langer D, Ciavaglia CE, Neder JA, et al. Lung hyperinflation in chronic obstructive pulmonary disease: mechanisms, clinical implications and treatment[J]. Expert Rev Respir Med, 201, 8(6): 731-749.

5 Cho MH, Castaldi PJ, Hersh CP, et al. A Genome-Wide Association Study of Emphysema and Airway Quantitative Imaging Phenotypes[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2015, 192(5): 559-569.

6 Hogg JC, McDonough JE, Suzuki M. Small airway obstruction in COPD: new insights based on micro-CT imaging and MRI imaging[J]. Chest, 2013, 143(5): 1436-1443.

7 Lynch TJ, Engelhardt JF. Progenitor cells in proximal airway epithelial development and regeneration[J]. J Cell Biochem, 2014, 115(10): 1637-1645.

8 Dijkstra AE, Boezen HM, van den Berge M, et al. Dissecting the genetics of chronic mucus hypersecretion in smokers with and without COPD[J]. Eur Respir J, 2015, 45(1): 60-75.

9 Cebron Lipovec N, Beijers RJ, van den Borst B, et al. The Prevalence of metabolic syndrome in chronic obstructive pulmonary disease: A systematic review[J]. COPD, 2016, 13(3): 399-406.

10 Oelsner EC, Carr JJ, Enright PL, et al. Percent emphysema is associated with respiratory and lung cancer mortality in the general population: a cohort study [J]. Thorax, 2016, 71(7): 624-632.

11 Houben-Wilke S, Jorres RA, Bals R, et al. Peripheral artery disease and its clinical relevance in patients with COPD in the COSYCONET Study [J]. Am J Respir Crit Care Med, 2017, 195(2): 189-197.

12 MacDonald MI, Shafuddin E, King PT, et al. Cardiac dysfunction during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J]. Lancet Respir Med, 2016, 4(2): 138-148.

13 Testelmans D, Tamisier R, Barone-Rochette G, et al. Profile of circulating cytokines: impact of OSA, obesity and acute cardiovascular events[J]. Cytokine, 2013, 62(2): 210-216.

14 Lim DC, Pack AI. Obstructive Sleep Apnea: Update and Future[J]. Annu Rev Med, 2017, 68: 99-112.

15 Chi L, Comyn FL, Keenan BT, et al. Heritability of craniofacial structures in normal subjects and patients with sleep apnea [J]. Sleep, 2014, 37(10): 1689-1698.

16 Eckert DJ, White DP, Jordan AS, et al. Defining phenotypic causes of obstructive sleep apnea. Identification of novel therapeutic targets[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2013, 188(8): 996-1004.

17 Prabhakar NR, Peng YJ, Kumar GK, et al. Peripheral chemoreception and arterial pressure responses to intermittent hypoxia[J]. Compr Physiol, 2015, 5(2): 561-577.

18 Ayas NT, Hirsch AA, Laher I, et al. New frontiers in obstructive sleep apnea[J]. Clin Sci, 2014, 127(4): 209-216.

19 Campos-Rodriguez F, Martinez-Garcia MA, Martinez M, et al. Association between obstructive sleep apnea and cancer incidence in a large multicenter Spanish cohort[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2013, 187(1): 99-105.

20 Lim DC, Brady DC, Soans R, et al. Different cyclical intermittent hypoxia severities have different effects on hippocampal microvasculature[J]. J Appl Physiol (1985), 2016, 121(1): 78-88.

21 Emamian F, Khazaie H, Tahmasian M, et al. The Association between obstructive sleep apnea and alzheimer′s disease: A Meta-analysis perspective [J]. Front Aging Neurosci, 2016, 8: 78.

22 Pinto JA, Ribeiro DK, Cavallini AF, et al. Comorbidities associated with obstructive sleep apnea: a retrospective study[J]. Int Arch Otorhinolaryngol, 2016, 20(2): 145-150.

23 Opperer M, Cozowicz C, Bugada D, et al. Does obstructive sleep apnea influence perioperative outcome A qualitative systematic review for the society of anesthesia and sleep medicine task force on preoperative preparation of patients with sleep-disordered breathing[J]. Anesth Analg, 2016, 122(5): 1321-1334.

24 Peppard PE, Young T, Barnet JH, et al. Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults[J]. Am J Epidemiol, 2013,177(9): 1006-1014.

25 Flenley DC. Sleep in chronic obstructive lung disease[J]. Clin Chest Med, 1985, 6(4): 651-661.

26 Tang SF, Wang X, Zhang Y, et al. Analysis of high alert medication knowledge of medical staff in Tianjin: A convenient sampling survey in China[J]. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci, 2015, 35(2): 176-182.

27 Greenberg-Dotan S, Reuveni H, Tal A, et al. Increased prevalence of obstructive lung disease in patients with obstructive sleep apnea[J]. Sleep and Breathing, 2014, 18(1): 69-75.

28 Price D, Small M, Milligan G, et al. Impact of night-time symptoms in COPD: a real-world study in five European countries[J]. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2013, 8: 595-603.

29 Soler X, Gaio E, Powell FL, et al. High prevalence of obstructive sleep apnea in patients with moderate to severe COPD[J]. Ann Am Thorac Soc, 2015, 12(8): 1219-1225.

30 Krachman SL, Tiwari R, Vega ME, et al. Effect of emphysema severity on the apnea-hypopnea index in smokers with obstructive sleep apnea[J]. Ann Am Thorac Soc, 2016, 13(7): 1129-1135.

31 Lacedonia D, Salerno FG, Sabato R, et al. Airway cell patterns in patients suffering from COPD and OSAS (Overlap Syndrome)[J]. Respir Med, 2011, 105(2): 303-309.

32 Bikov A, Hull JH, Kunos L. Exhaled breath analysis, a simple tool to study the pathophysiology of obstructive sleep apnoea[J]. Sleep Med Rev, 2016, 27: 1-8.

33 Philippe C, Boussadia Y, Pruliere-Escabasse V, et al. Airway cell involvement in intermittent hypoxia-induced airway inflammation[J]. Sleep Breath, 2015, 19(1): 297-306.

34 Laveneziana P, Palange P, ERS Research seminar faculty. Physical activity, nutritional status and systemic inflammation in COPD[J]. Eur Respir J, 2012, 40(3): 522-529.

35 Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2013, 188(8): e13-e64.

36 Aihara K, Oga T, Chihara Y, et al. Analysis of systemic and airway inflammation in obstructive sleep apnea [J]. Sleep Breath, 2013, 17(2): 597-604.

37 Wang Y, Hu K, Liu K, et al. Obstructive sleep apnea exacerbates airway inflammation in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]. Sleep Med, 2015, 16(9): 1123-1130.

38 Basoglu OK, Gunduz C, Tasbakan MS. Prevalence of overlap syndrome in chronic obstructive pulmonary disease patients without sleep apnea symptoms[J]. Clin Respir J, 2016. doi: 10.1111/crj.12493.

39 McNicholas WT. Chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnoea-the overlap syndrome[J]. J Thorac Dis, 2016, 8(2): 236-242.

40 He BT, Lu G, Xiao SC, et al. Coexistence of OSA may compensate for sleep related reduction in neural respiratory drive in patients with COPD[J].Thorax, 2017, 72(3): 256-262.

41 Huang H, Yao L. Analysis of airway resistance and hypoxemia in overlap syndrome[J]. Saudi Med J, 2016, 37(7): 758-761.

42 Sharma B, Neilan TG, Kwong RY, et al. Evaluation of right ventricular remodeling using cardiac magnetic resonance imaging in co-existent chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea [J]. COPD, 2013, 10(1): 4-10.

43 Neilan TG, Bakker JP, Sharma B, et al. T1 measurements for detection of expansion of the myocardial extracellular volume in chronic obstructive pulmonary disease[J]. Can J Cardiol, 2014, 30(12): 1668-1675.

44 Matsumoto T, Murase K, Tachikawa R, et al. Microalbuminuria in patients with obstructive sleep apnea-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome[J]. Ann Am Thorac Soc, 2016, 13(6): 917-925.

45 Steveling EH, Clarenbach CF, Miedinger D, et al. Predictors of the overlap syndrome and its association with comorbidities in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]. Respiration, 2014, 88(6): 451-457.

46 Khatri SB, Ioachimescu OC. The intersection of obstructive lung disease and sleep apnea[J]. Cleve Clin J Med, 2016, 83(2): 127-140.

47 Soler X, Diaz-Piedra C, Ries AL. Pulmonary rehabilitation improves sleep quality in chronic lung disease[J]. COPD, 2013, 10(2): 156-163.

48 Donovan LM, Boeder S, Malhotra A, et al. New developments in the use of positive airway pressure for obstructive sleep apnea[J]. J Thorac Dis, 2015, 7(8): 1323-1342.

49 Becker HF, Piper AJ, Flynn WE, et al. Breathing during sleep in patients with nocturnal desaturation[J]. Am J Respir Crit Care Med, 1999, 159(1): 112-118.

50 Machado MC, Vollmer WM, Togeiro SM, et al. CPAP and survival in moderate-to-severe obstructive sleep apnoea syndrome and hypoxaemic COPD[J]. Eur Respir J, 2010, 35(1): 132-137.

51 Stanchina ML, Welicky LM, Donat W, et al. Impact of CPAP use and age on mortality in patients with combined COPD and obstructive sleep apnea: the overlap syndrome[J]. J Clin Sleep Med, 2013, 9(8): 767-772.

52 Turnbull CD, Bratton DJ, Craig SE, et al. In patients with minimally symptomatic OSA can baseline characteristics and early patterns of CPAP usage predict those who are likely to be longer-term users of CPAP[J]. J Thorac Dis, 2016, 8(2): 276-281.

53 Jaoude P, Kufel T, El-Solh AA. Survival benefit of CPAP favors hypercapnic patients with the overlap syndrome[J]. Lung, 2014, 192(2): 251-258.

54 Camacho M, Zaghi S, Tran D, et al. Inferior turbinate size and CPAP titration based treatment pressures: No association found among patients who have not had nasal surgery[J]. Int J Otolaryngol, 2016, 2016: 5951273.

55 Köhnlein T, Windisch W, Köhler D, et al. Non-invasive positive pressure ventilation for the treatment of severe stable chronic obstructive pulmonary disease: a prospective, multicentre, randomised, controlled clinical trial [J]. Lancet Respir Med, 2014, 2(9): 698-705.

56 Carvalho B, Durão S, Elloy C, et al. Increased DNA damage and cell death on exfoliated buccal epithelial cells upon CPAP therapy with oro-nasal interface [J]. Sleep Med, 2017, 29: 92-93.

(本文编辑：张大春)

李明娴，白晓月. 慢性阻塞性肺疾病与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征-重叠综合征[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(3)： 368-372.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.03.036

130000 长春，吉林大学第一医院呼吸内科

李明娴，Email：limingxian_118@163.com

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2017-03-01)