王春 张磊 谷天祥 师恩祎 张玉海 房勤 喻磊

临床研究

缺血性二尖瓣关闭不全的外科治疗

王春 张磊 谷天祥 师恩祎 张玉海 房勤 喻磊

目的 分析总结单中心外科治疗缺血性二尖瓣关闭不全的临床经验。方法 回顾性分析279例缺血性二尖瓣关闭不全患者的临床资料，平均年龄（59.2±7.4）岁；心功能分级Ⅱ级141例、Ⅲ级117例、Ⅳ级21例；左室舒末内径57~91 mm，左室射血分数20%~59%；二尖瓣返流程度：中度156例、中-重度75例、重度48例；冠脉造影结果三支病变240例，两支病变30例，单支病变9例。结果 二尖瓣成形术224例，术后即刻经食管超声心动图（TEE）示无返流152例，微量返流43例，微量-轻度21例，轻度8例。二尖瓣置换术55例，IABP辅助37例。冠状动脉旁路移植远端吻合口（3.6±0.5）个。手术死亡13例，死亡率4.7%（13/279）。出院时左室舒末内径46~86 mm，左室射血分数20%~62%。二尖瓣无返流232例，微量26例，轻度12例，轻-中度7例，中度2例。结论 外科治疗冠心病合并缺血性二尖瓣关闭不全可获得满意的治疗效果，尤其是射血分数降低、左心增大、心力衰竭的患者，获益更大。

缺血性心脏病； 外科治疗； 二尖瓣关闭不全； 成形术

心肌梗死后合并二尖瓣关闭不全患者远期心力衰竭发生率和死亡率明显增高。冠状动脉旁路移植术同期行二尖瓣手术可提高患者生存质量和延长寿命，但是在手术时机、手术方式等方面尚存在一定分歧。中国医科大学附属第一医院2006年1月至2014年12月279例缺血性二尖瓣关闭不全患者接受了冠脉旁路移植术同期二尖瓣手术，获得满意疗效，现总结经验如下。

1 资料与方法

回顾性分析总结中国医科大学附属第一医院2006年1月至2014年12月279例缺血性二尖瓣关闭不全患者的临床资料及外科手术情况，总结相关治疗经验。男性193例，女性86例，年龄31~78（59.2±7.4）岁。合并高血压204例、糖尿病191例、高脂血症173例、慢性阻塞性肺疾病（COPD）58例、外周血管病66例、肾功能不全49例、脑梗死32例。心功能分级Ⅱ级141例、Ⅲ级117例、Ⅳ级21例。左室舒末内径 57~91（62.8±8.6）mm，左室射血分数20%~59%（43.5±3.7）%。二尖瓣返流程度：中度156例、中-重度75例、重度48例。冠脉造影结果三支病变240例、两支病变30例、单支病变9例。

2 结果

二尖瓣成形术224例，所有病例均应用人工瓣环，Duran环39例，Physio环77例，Saddle环108例，瓣环直径26~32 mm。其中单纯环缩术172例，人工腱索植入37例，瓣叶加宽24例（前叶10例、后叶14例），交联缝合16例，基底部腱索切断7例，Sliding技术9例。术后即刻经食管超声心动图（TEE）检查示微量返流43例，微量-轻度21例，轻度8例。二尖瓣置换术55例，其中进口机械瓣置换25例，进口生物瓣置换30例。体外循环时间（98.3±27.1）min，主动脉阻断时间（74.9±12.3）min，IABP辅助37例。冠状动脉旁路移植远端吻合口（3.6±0.5）个，其中动脉桥吻合口270个、静脉桥吻合口735个。手术死亡13例（9例低心排、3例多器官功能衰竭、1例重症感染），死亡率4.7%（13/279）。出院时左室舒末内径 46~86（57.1±9.3）mm，左室射血分数 20%~62%（44.1±5.6）%。二尖瓣无返流 232例，微量26例，轻度12例，轻-中度7例，中度2例。

3 讨论

缺血性二尖瓣关闭不全是一个复杂多因素影响的疾病，早期源于左室壁而继发瓣膜的病变。其主要的病理生理机制包括缺血导致左室重构和乳头肌移位，出现瓣叶拴拽、二尖瓣瓣环改变、左室收缩非同步化以及乳头肌功能不全[1]。充分认识缺血性二尖瓣关闭不全的复杂机制并个体化选择手术方案，可获得临床满意的治疗效果。我中心自2006年1月至2014年12月为279例缺血性二尖瓣关闭不全患者行二尖瓣置换术55例，二尖瓣成形术224例。早期瓣膜置换比例很高，随着对疾病认识的深入，成形比例越来越高。对复杂病例除采用成形环以外，同时应用人工腱索、瓣叶加宽、基底部腱索切断等多项技术。

缺血性二尖瓣关闭不全在心肌梗死患者中发生率高达40%。与心梗后无二尖瓣返流的患者相比，仅仅是轻度返流也是预后不良的标志，发生充血性失代偿心力衰竭的风险明显升高[2]。心梗后5年内心衰发生率为18%，无事件存活率为69%，而合并缺血性二尖瓣关闭不全时，5年内心衰发生率为53%，无事件存活率仅为30%。左室增大伴轻度缺血性二尖瓣关闭不全的患者5年累计生存率不足70%，而不伴有二尖瓣关闭不全的患者5年累计生存率达90%。SAVE试验研究[3]中727例急性心肌梗死的患者，3.5年的随访期间，缺血性二尖瓣关闭不全与心血管事件风险直接相关，19.4%的患者合并缺血性二尖瓣关闭不全。在射血分数相似的情况下，存在缺血性二尖瓣关闭不全的患者与无二尖瓣关闭不全的患者相比较，左室收缩末期和舒张末期容积明显增大，左室呈球形，死亡率更高（29%比12%），心力衰竭的发生率更高（24%比16%），复合终点事件发生率高达47%。因此，对于冠心病合并缺血性二尖瓣关闭不全的患者，应在完全再血管化的基础上，积极处理二尖瓣关闭不全，对提高远期预后和生活质量非常重要。本组病例三支病变240例，两支病变30例，单支病变9例，冠状动脉旁路移植远端吻合口（3.6±0.5）个，达到完全再血管化治疗，全部进行二尖瓣处理。术后二尖瓣无返流232例，微量26例，轻度12例，轻-中度7例，中度2例，手术死亡率4.7%，与常规冠心病合并二尖瓣病变的手术效果一致。

目前尚没有一致意见的外科治疗方法，缺血性二尖瓣关闭不全的治疗方法主要包括单纯冠状动脉旁路移植术、冠状动脉旁路移植术同期二尖瓣成形以及冠状动脉旁路移植术同期二尖瓣置换术等。在充分理解二尖瓣结构和左心室功能改变的病理生理基础上，选择个体化治疗策略和方法，具有重要的临床意义。

二尖瓣成形术术后无需抗凝，保留了瓣下结构，有利于左心室功能恢复，具有更高的预期生活质量，受到越来越多医生的关注。成形技术包括环缩术、人工腱索植入技术、瓣叶加宽、基底部腱索切断技术以及乳头肌悬吊技术等。目前在缺血性二尖瓣关闭不全治疗中应用最广泛的外科手术术式是二尖瓣环缩术。1995年，Bolling等[4]率先应用二尖瓣环缩术治疗扩张型心肌病，获得满意疗效。

但是单纯二尖瓣环缩术返流复发率较高是此项技术的主要缺点，文献报道术后6个月时返流的复发率可达30%[5]，4年累计的复发率高达72%[6]。由于单纯环缩术的返流复发率较高，一些研究结果并不积极推荐二尖瓣成形，而选择二尖瓣置换，也比较符合“好的瓣膜成形优于瓣膜置换，而坏的瓣膜成形绝对差于瓣膜置换”这样的临床经验。Magne等[7]对370例患者的研究显示，缺血性二尖瓣关闭不全的患者二尖瓣成形与二尖瓣置换的6年生存率并无差异。新近研究显示，针对左室内机械张力的变化，二尖瓣同时发生一些适应性改变，但是这些改变并未完全阻止二尖瓣对合不良，所以在环缩术的基础上还需要采取其他成形技术，达到最佳成形效果。在瓣环选择上已经放弃软环、半环，选择全环、硬环，更接近二尖瓣环立体结构的硬环，可获得更好的治疗效果。本组病例中二尖瓣成形术224例，所有病例均应用人工瓣环，Duran环39例，Physio环77例，Saddle环108例，瓣环直径26～32 mm。Duran环仅在早期病例应用，目前已经全部选用立体硬环。同时应用人工腱索植入37例，瓣叶加宽24例（前叶10例、后叶14例），交联缝合16例，基底部腱索切断7例，Sliding技术9例。术后即刻TEE检查示微量返流43例，微量-轻度21例，轻度8例，达到理想的成形效果。

综上所述，随着外科技术、围术期处理、麻醉技术的不断进步，外科医生对缺血性二尖瓣关闭不全的病理生理机制深入的理解，手术治疗冠心病合并缺血性二尖瓣关闭不全可获得满意的治疗效果，手术死亡率、术后并发症率以及远期存活与重症冠心病单纯冠状动脉旁路移植术相似，尤其是射血分数降低、左心增大、心力衰竭的患者，获益更大。

[1]Bouma W，van der Horst IC，Wijdh-den Hamer IJ，et al.Chronic ischaemic mitral regurgitation.Current treatment results and new mechanism-based surgical approaches.Eur J Cardiothorac Surg，2010，37：170-185.

[2]Aronson D，Goldsher N，Zukermann R，et al.Ischemic mitral regurgitation and risk of heart failure after myocardial infarction.Arch Intern Med，2006，166：2362-2368.

[3]Lamas GA，Mitchell GF，Flaker GC，et al.Clinical significance of mitral regurgitation after acute myocardial infarction.Survival and Ventricular Enlargement Investigators.Circulation，1997，96：827-833.

[4]Bolling SF，Deeb GM，Brunsting LA，et al.Early outcome of mitral valve reconstruction in patients with end-stage cardiomyopathy.J Thorac Cardiovasc Surg，1995，109：676-682.

[5]McGee EC，Gillinov AM，Blackstone EH，et al.Recurrent mitral regurgitation after annuloplasty for functional ischemic mitral regurgitation.J Thorac Cardiovasc Surg，2004，128：916-924.

[6]Hung J，Papakostas L，Tahta SA，et al.Mechanisms of recurrent mitral regurgitation after annuloplasty：continued LV remodeling as a moving target.Circulation，2004，110：Ⅱ-85-90.

[7]Magne J，Girerd N，Senechal M，et al.Mitral repair versus replacement for ischemic mitral regurgitation：comparison of shortterm and long-term survival.Circulation，2009，120：S104-111.

Surgical treatment for ischemic mitral valve regurgitation

WANG Chun，ZHANG Lei，GU Tian-xiang，et al.Department of Cardiac Surgery，the First Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，China

GU Tian-xiang，E－mail：cmugtx@sina.com

ObjectiveThe purpose of this paper is to review the single center′s surgical experience intreatment of ischemic mitral regurgitation.MethodsRetrospective analysis of 279 patients with ischemic mitral regurgitation.The mean age was（59.2±7.4）years.Heart function classⅡ 141 cases，classⅢ 117 cases，classⅣ21 cases.Left ventricular end diastolic diameter 57-91 mm，left ventricular ejection fraction 20%-59%.The severity of mitral regurgitation：moderate in 156 cases，moderate to sever in 75 cases，48 cases were severe.The results of coronary angiography：three-vessel lesions in 240 cases，30 cases with two vessel lesions，9 patients with single vessel disease.ResultsMitral valve repair in 224 cases，and postoperatively immediate TEE examination revealed no regurgitation in 152 cases，trace in 43 cases，21 cases of trace to mild and 8 cases of mild.Mitral valve replacement was performed in 55 cases.IABP assisted in 37 cases.The mean number of distal anastomosis was 3.6±0.5.13 cases died and the mortality rate was 4.7%（13/279）.The left ventricular end diastolic diameter was 46-86 mm，and left ventricular ejection fraction 20%-62%at discharge.232 cases without regurgitation，trace in 26 cases，12 cases of mild，mild to moderate in 7 cases and moderate in 2 cases.ConclusionSurgical treatment for ischemic mitral regurgitation could obtain satisfactory outcomes with greater benefit especially for the patients with reduced ejection fraction，left heart enlargement，or heart failure.

Ischemic heart disease； Surgical treatment； Mitral regurgitation； Mitral valve repair

110001 辽宁省沈阳市，中国医科大学附属第一医院心脏外科

谷天祥，E-mail：cmugtx@sina.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.04.018

R654.2

B

1672-5301（2017）04-0361-03

2016-08-18）