王广阔 蔡丽霞 张志刚 邓毅权 成祥军 李伦明 梁湘源

临床研究

完全胸腔镜下房间隔缺损修补术51例的临床体会

王广阔 蔡丽霞 张志刚 邓毅权 成祥军 李伦明 梁湘源

目的 总结完全胸腔镜下房间隔缺损（ASD）修补术的临床经验。方法 自2012年1月至2016年1月完全胸腔镜下行房间隔缺损修补术51例，其中男性22例、女性29例，年龄18～45（28.1±7.9）岁，体重 42～64（47.3±5.2）kg；术前彩超证实均为继发孔房间隔缺损，ASD 直径 1.8～3.5（2.6±0.6）cm。全组采用股动、静脉插管建立体外循环，术中阻断主动脉及心脏停跳，完全胸腔镜下修补房间隔缺损。结果 全组无手术死亡，51例患者中50例（98.0%）手术顺利进行，1例（2.0%）扩大切口完成。主动脉阻断时间22～35（28.1±3.1）min，呼吸机辅助时间 4～6（4.6±0.3）h。术后 46 例（46/51，90.2%）随访 6～12 个月，无残余分流，无近期死亡。结论 完全胸腔镜下房间隔缺损修补术具有创伤小、恢复快、安全可靠、切口美观的特点，但技术要点需多次操作方可熟练掌握。

房间隔缺损； 胸腔镜； 微创

目前心脏外科常规手术方式为胸部切口体外循环下的心内直视手术。这种方式虽然能够满足手术需要，但也具有创伤大、术后恢复慢、切口不美观等缺点。近年来，电视胸腔镜心脏手术逐渐应用于心脏外科领域，因其具有创伤小、疼痛轻、恢复快等特点而逐渐被接受[1]，被认为是心脏外科领域一次重大革命，是现代微创心脏外科的代表性手术[2]。本研究总结了我院近4年51例完全胸腔镜下房间隔缺损（ASD）修补术的临床经验及近期随访结果，作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2012年1月至2016年1月收治房间隔缺损患者51例，其中男性22例、女性29例，年龄 18～45（28.1±7.9）岁，体重 42～64（47.3±5.2）kg；术前彩超证实均为继发孔房间隔缺损，ASD直径1.8～3.5（2.6±0.6）cm；胸片提示14例肺血增多；心电图提示3例心电轴左偏、1例右束支传导阻滞。全组病例中上腔型ASD 24例，下腔型ASD 23例，混合型ASD 4例。合并三尖瓣轻度返流14例、中度返流 4 例，返流面积 2.3～8.1（4.6±1.9）cm2。合并轻度肺动脉高压12例，合并中度肺动脉高压5例。全组病例均为单发房间隔缺损，术前血氧饱和度均100%。全组病例均未合并肺、肝、肾等其他器官功能障碍。

1.2 手术方法 全组采用气道吸入静脉复合全身麻醉，单腔气管插管。患者采用仰卧位，右侧肢体垫高30～40度。跨右侧腹股沟上2/3、下1/3做长约5 cm的纵切口，逐层分离，暴露股动脉、股静脉，5-0 Prolene线于血管前壁缝合荷包，分别置入股动脉插管和股静脉插管。胸壁做3个切口：第一操作孔于右侧胸骨旁第4肋间做长约2 cm切口，置入下腔静脉阻断带及操作器械；第二操作孔于右侧腋中线第3肋间做长约3 cm切口，置入上腔静脉插管及阻断带、主动脉阻断钳及部分操作器械；第三操作孔于右侧腋中线第6肋间做长约2 cm切口，置入胸腔镜导鞘及胸腔镜。胸腔镜下沿右膈神经上1 cm处平行右膈神经切开心包，上至主动脉心包返折、下至下腔静脉根部。股动脉、股静脉及上腔静脉插管建立体外循环，主动脉根部插入加长灌注针灌注冷血停跳液，阻断升主动脉、上下腔静脉及心脏停跳，平行房间沟切开右心房，探查房缺大小、位置、形态及有无合并其他畸形，缺损较小且无张力者采用直接缝合修补法，缺损较大采用补片法修补，鼓肺排出左心气体，合并三尖瓣返流者同时予三尖瓣kays或De Vega成形，手术完成后头低位、开放主动脉并做根部引流，血流动力学稳定后逐步撤离体外循环。第三操作孔置入引流管，缝合胸壁切口，完成操作。

2 结果

全组手术均顺利进行，无手术死亡，无早期并发症。1例（2.0%）因置入三尖瓣成型环而扩大第一操作孔。术中主动脉阻断时间 22～35（28.1±3.1）min，体外循环时间 45～66（53.5±6.1）min，手术时间 89～135（109.7±20.5）min。术后转入监护室，呼吸机辅助时间 4～6（4.6±0.3）h，停留监护室时间 16～21（18.5±2.2）h。术后当天引流量 50～125（70.3±11.4）ml，术后住院时间 6～10（8.5±1.2）d。出院前复查胸部 X 线片、心电图、心脏彩超及股动静脉彩超，均未见传导阻滞、残余分流、瓣膜严重返流、股动静脉狭窄或血栓形成、液气胸及肺不张等。

制订近期随访计划，要求全部患者出院后3、6、12个月来院复查心电图、胸部X线片、心脏彩超、股动静脉彩超，并建立详细随访记录。随访中均无传导阻滞、三尖瓣严重返流、残余分流、股动静脉狭窄、下肢血栓形成或感觉异常等并发症发生，无近期死亡。

3 讨论

胸骨前正中切口作为心脏外科传统的手术入路，因其暴露充分，能够满足大部分手术的需求，一直为心脏外科常见的选择，但其同时也存在切口大、胸廓连续性受到破坏、术后疼痛影响呼吸及咳嗽运动、胸骨或纵隔感染的风险[3,4]。随着人们对美学要求的不断提高，迫使心脏外科向着微创外科发展，同时也是心脏外科发展的必然。较小的创伤同时能够达到满意的效果一直是心脏外科医生探索的方向。目前，经皮介入封堵术和微创小切口超声引导的外科封堵术，均较为成功地应用于患者的治疗[5,6]，但仍然存在一定的局限性，如对病理类型选择性较高、术中异物置入、术后需长期服用抗凝药或抗血小板药物治疗。

是否有一种方法能够将高手术效果与低创伤相结合？胸腔镜在心脏外科领域的应用极大地改善了这个问题，它不但增加了手术安全性、扩大了手术适应证，同时还能很好保证手术效果及微创要求，在临床上被广泛应用，是心脏外科领域一个重要的发展方向[7]。目前胸腔镜技术在其他外科如胸外科、普外科等的应用非常成熟，是临床常用的手术方式之一。但是，胸腔镜技术在心脏外科的应用仍然存在争议，主要是安全性问题和是否会增加手术时间及体外循环时间而产生相关并发症等[8,9]。对于相对简单的心脏外科疾病，如房间隔缺损、室间隔缺损、二尖瓣置换等，国内各大心脏中心研究结果显示手术安全性高、手术效果满意，且不显著增加手术时间及体外循环时间，但其报道的操作方法存在较大差异。

为了能够更好地体会胸腔镜心脏手术的优势，在汲取国内各大心脏中心的经验后，作者于近几年内也进行了这方面的探索。为了保证手术的安全性及手术效果的满意，在病例筛选上有以下几方面要求：①患者一般状况好，15岁＞年龄＜50岁，30 kg＞体重＜80 kg。②心脏彩超证实为继发孔房间隔缺损，未合并心内其他畸形，无重度肺动脉高压，无二尖瓣中重度返流，可合并三尖瓣轻中度返流。③无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病，无甲亢，无肝、肾、凝血机制功能异常。④无胸腔内疾病，如肺结核、脓胸等，无胸壁畸形。⑤无周围血管病变，如下肢动静脉血栓、狭窄、钙化、解剖畸形等。同时，为了保证手术过程中体外循环效果，我们选择股动脉、股静脉及上腔静脉插管建立体外循环，有别于部分心脏中心报道的股静脉二级管插管或颈内静脉插管，术中证实上腔静脉插管引流效果满意同时并不会对手术视野造成影响。麻醉方式采用吸入加静脉复合全身麻醉，单腔气管插管。术中修补房间隔缺损与常规手术相同，合并三尖瓣返流者同时行三尖瓣成形术。

成功经验总结：⑴术前对病例进行严格选择。外科医师需与心脏彩超医师合作，动态了解病变类型、缺损大小，同时排除心内其他畸形，需特别注意有无永存左上腔静脉及肺静脉异位引流等；排除其他器官系统病变；术前常规进行股动静脉超声甚至CTA检查，排除不适宜建立外周体外循环的情况。⑵术中切开心包时需注意避免损伤膈神经，建立上腔静脉插管时注意操作的准确性及连贯性。我们的经验是，先进行上腔静脉套带，再进行上腔静脉插管；下腔静脉套带时注意避免损伤邻近组织。⑶术后注意生命体征变化和肺部并发症发生，同时需注意股动静脉有无狭窄或血栓形成。⑷我们认为以下几种情况是该术式的相对禁忌证：①合并重度肺动脉高压；②合并重度二尖瓣返流、心脏明显增大、射血分数降低；③合并永存左上腔或其他复杂的心内畸形；④合并肺结核、胸腔内其他疾病、胸壁畸形及其他器官系统疾病；⑤合并股动静脉狭窄、钙化或血栓，不适宜建立外周体外循环的情况。

我们认为胸腔镜心脏外科手术有以下优势：①保证手术效果的同时减小了创伤，保持胸廓的完整性不被破坏，术后疼痛明显减轻，不影响呼吸运动及咳嗽排痰；②术中视野暴露满意，甚至优于传统正中开胸的术野，能够保证手术操作的顺利进行；③术中体外循环时间、主动脉阻断时间及手术时间与传统手术相比并无明显增长；④术后恢复快，引流量减少，ICU停留时间缩短，住院时间缩短；⑤切口美观、隐蔽，符合现代健康理念，更具有优势[10]。

综合以上，胸腔镜心脏外科手术是一种创伤小、疗效确切的方法。由于胸腔镜与传统手术的操作方法及术野不同，故需要操作者反复操作及不断地积累经验，相信通过训练必然能熟练掌握这门技术，为心脏疾病的外科治疗提供新的方法。

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Clinical experience of atrial septal defect closer under total thoracoscopicy:a report of 51 cases

WANG Guang-kuo，CAI Li-xia，ZHANG Zhi-gang，et al.Department of Cardiac Surgery，Central Hospital of Jiangmen，Jiangmen 529000，China

WANG Guang-kuo，E-mail：77983441@qq.com

ObjectiveTo sum up the clinical experience of atrial septal defect（ASD）closer under total thoracoscopicy.Methods51 patients with ASD under total thoracoscopicy operation from 2012.01 to 2016.01，22 males and 29 females，aged from 18-45（28.1±7.9）years.The weight of these patients ranged from 42-64（47.3±5.2）kg.The diameter of these ASD ranged from 1.8-3.5（2.6±0.6）cm.All patients adopt femoral artery and femoral venous to establish extracorporeal circulation，to block aorta and stop beating heart，to closer ASD under total thoracoscopicy.ResultsAll patients were completed successfully.1 patient（2.0%）were expand Incision to complete.The time of aorta block 22-35（28.1±3.1）min，the time of breathing machine application 4-6（4.6±0.3）h.46 patients were followed up for 6-12 months，there were neither residual shunt nor recent death.ConclusionAtrial septal defect（ASD）closer under total thoracoscopicy is a safe and effective treatment，there were advantages of small trauma and rapid recovery，the incision is beautiful，operation more times can master the operation points.

Atrial septal defect； Thoracoscopy； Minimally invasive

江门市科技立项项目（项目编号：2014074）

529000 广东省江门市，江门市中心医院心血管外科

王广阔，E-mail：77983441@qq.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.04.017

R654.2

B

1672-5301（2017）04-0358-04

2016-08-26）