张 广 肖爱国 丁 成 王张伟

股骨髓内钉结合闭合复位微创技术治疗股骨干骨折的临床分析

张 广 肖爱国 丁 成 王张伟

目的 探讨股骨髓内钉结合闭合复位微创治疗股骨干骨折的技术特点、优势及其相关因素。方法 选取2012年5月至2014年5月股骨干骨折患者61例，Winquist-Hansen骨折分型：Ⅰ型24例、Ⅱ型29例、Ⅲ型6例、Ⅳ型2例，均为闭合复位顺行置钉。结果 61例均获得随访，平均18个月（16-24个月），均未发生感染，所有患者均获得骨性愈合，harris评分优55例、良6例，总优良率100%。结论 应用髓内钉结合闭合复位技术微创治疗股骨干骨折的方法可靠易行，能有效的保护骨折断端的血供，减少感染概率，促进骨折愈合，是治疗股骨干骨折值得推广的方法。

闭合复位 髓内钉 股骨干骨折 微创

股骨干骨折是骨科临床较常见的骨折之一。目前交锁髓内钉固定是大部分股骨干骨折的首选治疗方法［1］。但临床上如何更有效的应用，仍值得探讨。2012年5月至2014年5月本院收治股骨干骨折患者61例，采用闭合复位微创顺行髓内钉固定治疗，疗效满意。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者61例，男47例，女14例；年龄24～55岁，平均38岁。致伤原因：交通事故伤39例，高处坠落伤12例，砸伤8例，其他损伤2例。采用Winquist-Hansen骨折分型［2］：Ⅰ型24例、Ⅱ型29例、Ⅲ型6例、Ⅳ型2例。手术时间为伤后1～9d，平均6d。合并多发肋骨骨折4例，同侧胫腓骨骨折2例。患者术前均行骨牵引，完善检查后积极手术。

1.2 方法 手术采用椎管内麻醉或全身麻醉。患者仰卧于牵引床上，上身偏向健侧约15°，围绕牵引柱将患肢尽量内收。使皮肤切口向远端移动。通过牵引和手法操作初步复位骨折。外展并屈曲对侧髋关节，使C形臂X线机透视股骨全长［3］。如为粉碎性骨折，用术前测量的健肢长度作为恢复患侧股骨长度的参考。术中C形臂X线机透视，比较双侧近端小转子轮廓及股骨远端形态以判断患肢旋转对位情况［4］。最后确定力线，使髂前上棘、髌骨中点，足1、2趾间三点连线位于一条直线上［5］。直形髓内钉皮肤开口于髂前上棘垂线与股骨髓腔延长线的交点处，通过此交点将导针锤入梨状窝部。带外侧弯曲的髓内钉皮肤开口于大转子尖向颅侧2cm处，并经此点将导针锤入大转子尖部。做皮肤切口后，打开深部筋膜分离肌肉组织，插入软组织保护套筒，于入钉点打入定位导针，C形臂X线机透视确认，做皮质骨开髓，拔除定位导针，插入带橄榄头的扩髓导针，如遇插入困难，可使用髓内复位杆调整导针插入方向，在C形臂X线机荧屏监视下，通过牵引，辅以顶棒、骨钩，经皮微创调整骨折断端位置，协助导针通过，在插入过程中，通过旋转导针使其位于远端髓腔的正中，如骨折位于股骨下段，一般通过经皮前后位打入斯式针的方式加以阻挡、调整髓内钉在股骨远端的位置。顺利插入扩髓导针后，拔除髓内复位杆，依次用软钻扩髓，直到发出卡嗒声或钻头大于所选髓内钉的1～1.5mm直径［6］。测量钉长，选取长度及直径合适的髓内钉顺行插入。确认骨折复位满意。安装瞄准手柄，锁定远端螺钉，必要时回敲主钉断端加压，近端锁定采用重建锁定或交叉锁定。

1.3 术后处理 伤口加压包扎，不放置引流管，应用抗生素24h。术后12h开始抗凝治疗，并在医师指导下行股四头肌及踝泵训练，酌情给予药物镇痛，尽早进行膝、髋关节功能锻炼，使其尽早离床，扶双拐不负重行走，每个月摄片了解骨痂生长情况，有连续骨痂形成时可单拐患肢逐渐负重，直至骨折愈合。

2 结果

本组平均手术时间95min（55～245min），平均出血量155ml（90～275ml），平均透视时间110s（67～275s）。所有患者均获得随访，平均18个月（16～24个月），平均愈合时间6个月，无内固定物松动，断裂，无感染；无下肢功能障碍、骨折延迟愈合发生；均获得骨性愈合。harris评分［7］优55例、良6例，总优良率100%。

3 讨论

目前交锁髓内钉已成为治疗股骨干骨折有效的方法之一，手术操作技术、内固定材料及交锁髓内钉设计上的优点使这项内固定技术安全而有效［8］。随着器械和技术的不断发展进步，切口逐渐缩小，近年来国内外越来越推崇微创手术股骨髓内固定［9］，故闭合经皮微创复位交锁钉治疗股骨干骨折已经成为骨科医师治疗股骨干骨折常规的方法。

直钉（梨状窝入钉）与带近端外侧弯曲的髓内钉（大转子入钉）相比较，优点在于前者与股骨干长轴有良好的共线性，对于获得满意的骨折复位，梨状窝入钉亦是最佳的选择；大转子入钉比梨状窝入钉更接近皮下，特别是对BMI数值较大和肌肉发达的患者可更方便插入髓内钉。故使用大转子入钉比梨状窝入钉相对减少术中放射线和手术时间［10］。对BMI数值较大和肌肉发达的患者，经梨状窝入钉易发生相关并发症，如难以获得准确的入钉点，臀上动脉及神经损伤，大转子骨折，股骨颈骨折，外旋肌附着点的损伤等；大转子入钉需要考虑对髋关节外展肌肉的潜在损伤［11］，其相对不足在于可能造成医源性股骨内侧皮质骨骨折，但合理利用髓内钉前弓，可以完美的将髓内钉置入髓腔。

交锁髓内钉闭合微创治疗股骨干骨折，通过骨科专用牵引床牵引，通过手法整复，术中使用顶棒，骨钩、摇杆，髓内复位杆等微创技术、工具，协助闭合复位插钉，不要求骨折断端的解剖复位，对于粉碎性骨块可不予处理，进一步减少对断端骨块血运的破坏，符合当前BO原则［12］。因此也缩短手术时间，减少术中的失血量，能更好的保护骨膜及周围软组织血运，有利于骨折愈合。闭合微创治疗股骨干骨折，可以使骨折周围的血肿得以保留，刺激纤维组织增生，加速骨组织生长，亦有利于骨折愈合［13］；交锁髓内钉治疗股骨干骨折是骨中心性固定、能有效控制旋转和骨折端的短缩移位［1］；避免钉板系统所产生的力矩，因此不易发生折断；可以早期功能锻炼，避免相关并发症的发生。

总之，应用股骨髓内钉结合闭合复位技术微创治疗股骨干骨折的方法可靠易行，能有效的保护骨折断端的血供，减少感染几率，促进骨折愈合，是治疗股骨干骨折值得推广的方法。

［1］ 坎贝尔骨科手术学:第12版.第6卷,创伤骨科/(美)卡内尔(Canale, S. T(美)贝帝(Beaty, J. H. ). 王岩, 唐佩福主译. 北京: 人民军医出版社, 2013: 2505-2507.

［2］ WinquistRA, HansenST, ClawsonDK: Closed intramedullary nailing of femoral fractures, J Bone Joint Surg Am, 1984, 66: 529-539.

［3］ 张英泽主译.骨科手术径路. 第四版. 北京: 人民卫生出版, 2011: 435-436.

［4］ 姚琦, 唐佩福, 黄鹏, 等. 股骨骨折闭合复位翻内固定后骨折端旋转移位的CT测量. 中国矫形外科杂志, 2007, 4: 260 -262.

［5］ 徐卫国, 吴英华, 金鸿宾, 等. 多发股骨干多段粉碎性骨折的治疗体会. 中国矫形外科杂志, 2009, (17)8: 581-583.

［6］ Canale ST, Beaty JH. 王岩, 唐佩福主译. 坎贝尔骨科手术学. 第12版. 第6卷, 创伤骨科/北京: 人民军医出版社, 2013: 2514-2518.

［7］ 现代人工关节外科学: 第一版. 吕厚山主编. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 669-671.

［8］ Rothwell AG. ClosedKuntscher nailing for comminuted femoral shaft frac-tures. Bone Joint Surg Br, 1982, 64: 12.

［9］ 娄宏亮, 马治国, 连霄飞, 等. 重建髓内钉治疗复杂股骨骨折. 中国骨与关节损伤杂志, 2012, 27(2): 147-148.

［10］ Ricci WM, Schwappach J, Coupe K, et al. Trochantericvs. piriformis entry portal for the treatment of femoral shaft fractures. Annual Meeting of the Orthopaedic Trauma Association, 2004.

［11］ Kapp W, Lindsey RW, Noble PC, et al. Long-term residual musculoskeletal deficits after femoral shaft fractures treated with intramedullary nailing. J Trauma, 2000, 49: 446-449.

［12］ Kolb W, Guhlrnann H, FriedelR, et al. Fixation of peripres-thetie femur fractures with the less invasive stabilizationsystem(USS)-a new minimally invesive treatment with locked fixedansleSCreWS. Zentralbl Chir, 2003, 128(1): 53-59.

［13］ 王亦璁. 骨与关节损伤. 第四版. 北京: 人民卫生出版社2007: 179-180.

Objective To assess the technical characteristics，advantages and related factors of the application of femoral intramedullary nail with closed reduction minimally invasive technique，which used to treat femoral shaft fractures. Method The present study included 61 cases of femoral shaft fractures in our hospital from May 2012 to May 2014. They patients were divided into four types with Winquist - Hansen fracture classification：type Ⅰ 24 cases，type Ⅱ 29 cases，type Ⅲ 6 cases，type Ⅳ 2 cases. All cases were treated with closed reduction and anterograde nailing technology. Result All 61 cases were followed up. Mean time were 18 months（16-24 months）. There were no complications of infection. All cases were osseous healing. Postoperative Harris Score were excellent for 55 cases，good for 6 cases. The total effective rate was 100%. Conclusion The technique of intramedullary nailing combined minimally invasive closed reduction to treat femoral shaft fractures is reliable and feasible. It is effective to protect the blood supply of fracture segment，reduce the probability of infection and promote bone healing，which is worth to be popularized.

Close reduction Intramedullary nail Femoral shaft fracture Minimally invasive

311100 杭州余杭骨科医院