张蕴 周郁鸿 刘淑艳

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乌头类中药的临床安全用药思考

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乌头，为毛茛科植物乌头的母根，学名Aconitum carmichaeli Debx。“乌头”作为药名，最早出于《神农本草经》，明代以前并无具体区分川乌和草乌，直至《本草纲目》才有明确区分。乌头有除寒湿痹的作用，但其有至毒之性。现代医学通过对乌头化学成分的提纯与分析，发现其有效成分主要为乌头碱，乌头碱可作用于神经系统和心肌，致使神经、肌肉麻痹，甚至心律失常等。中国药典上也有关于剂量，炮制及注意事项等说明，对于毒性的控制。经典医学和现代医学均在预防毒性侵害和如何将毒性减至最低，曾作过相应研究。作者认为临床安全用药的关键在于保证疗效的同时，又能科学地降低或消除乌头的毒性成分。

1 科学炮制煎煮

1.1 乌头的毒效与成分组成 现代研究表明，乌头［1］起主要药理作用的成分是生物碱类，如苯甲酰单酯类生物碱、氨基醇类生物和脂碱类生物碱。而乌头主要毒性成分为双酯类生物碱，如乌头碱、次乌头碱、中乌头碱等。其中，毒性最大的乌头碱具有局麻、解热、镇痛、扩张血管并产生肾上腺素样作用。乌头碱可以经消化道或破损的皮肤［2］吸收，因其吸收速度快，中毒极为迅速，可于数分钟内出现中毒症状。现代研究表明［3］乌头碱主要作用于神经系统，可使感觉神经、横纹肌、血管运动中枢和呼吸中枢受累，使其先兴奋后抑制，甚至麻痹。乌头碱［4］还可作用于心肌，兴奋迷走神经中枢，致使心律失常发生。

1.2 炮制得当 乌头的炮制方法较多，大致可分为水处理（水或其它液辅料浸、泡、漂），干热处理（烘、炮、炒、煨等）、湿热处理（蒸煮或加辅料蒸煮）等三种类型，其目的均是降低乌头毒性。现代研究表明，乌头毒性的降低程度取决于毒性最强的乌头碱的分解程度，而这主要与炮制过程中加热温度的高低及时间的长短有关。乌头用水浸漂或浸泡等方法处理后，使乌头碱水解而降毒，但水解后的产物如苯甲酰乌头碱和乌头原碱等，在水中溶解度大，易随水流失，特别是生物碱大量流失，致有效成分亦受到损失，但若不经浸泡，乌头则难以蒸透或煮透。经实验证明［5］，乌头浸泡后，毒性明显降低，且对乌头的消炎镇痛作用无明显的影响。蒸、煮等干热法亦可使乌头碱水解而减小毒性，但蒸煮法降毒效果较好，炮制品中总的生物碱量较高，双酯型毒性生物碱含量低。烘炒等干热法对总生物碱量的影响不大，对药效的影响也较小，但对温度要求较高，一般药厂或药房难以达到标准，因此现在药厂一般仍以蒸汽为热源作为炮制手段。

1.3 煎煮适宜 古代乌头入汤剂须久煎。张仲景描述其煎煮法［6］是“乌头一味，以水三升……内蜜二升，煎令水气尽。”以水三升，煮取一升，是久煮了，内蜜二升煎令水气尽，是又久煎也。如此煎煮既可除乌头之大毒，又可让乌头药力足而性味厚。仲景用乌头之法可谓小心，唯恐其过服而中毒伤人。可见古代虽未对乌头药理进行精密分析，亦从经验中得出降低乌头毒性的最好方法。

2 辩证施量

经炮制后的乌头，毒性作用已明显降低，安全剂量也相应增加，但剂量过大时仍会出现中毒反应。乌头常用量各处记载不一，2000年《中国药典》记载常用量为1.5g～3g，但现代临床常用剂量为3～10g，《药谱》所记川乌中毒剂量为3～90g；乌头碱口服中毒剂量为0.2mg，致死量为乌头碱2～4mg。依据药典用量虽不致出现毒副反应，但完全依照药典剂量又很难有确切疗效。因此乌头用药需从“证”和“量”上去把握。

在《金匮要略》中，乌头用于丸剂，比一般常用药剂量要小，比如赤丸方中为2两，是茯苓、半夏用量的一半；用于汤剂，一般以枚数计量，如乌头汤和大乌头煎均用5枚。据考证，中等大小的川乌，1枚大约7g，偏大者1枚约10g。乌头汤中5枚若按中等大计约为35g，首日服1/3则用量约为12g；大乌头煎用大乌头5枚约50g，体质较强者首服1/3则大约17g，此用量比乌头现代常用剂量 3～10g 略大。

2.1 严格控制用量 制川乌、制草乌的常用量为1.5～3g，水煎服，宜从小剂量开始，逐渐加大剂量，使用剂量过大时，须先煎久煮，使用剂量愈大，煎煮时间需愈久；体弱及有心脏病患者使用时更需注意。根据前人经验，现代临床常用3～10g，而有些医家在长期临床实践中，用量会酌情加大，比如朱良春［7］用量较为谨慎，从小剂量3～5g逐渐加量，一般至10～15g为宜。

2.2 剂量由小到大，因人而宜 乌头有大毒，用量不宜大。乌头的服用上仍需相当谨慎。无论丸剂，还是煎剂，服用剂量均应由小到大，渐渐加量，以防中毒。如乌头汤，初“服七合，不知，尽服之。其次，根据体质不同，剂量则因人而异。体质稍弱者，服量则少于强者。如乌头煎方，“强人服七合，弱人服五合”。再者，剂量较大者，日服一次即可，不可多服。如大乌头煎，“强人服七合……不差，明日更服”。

3 配伍减毒

3.1 与蜜配伍 乌头可与蜜同用。乌头乃大毒之物，而蜜能解毒，故仲景在《金匾要略》中使用乌头治病的五首方中皆以蜜为引。蜜能解毒，早在《神农本草经》中已有记载。《金匮要略》乌头汤中的乌头，用蜜煎不用水煮，不仅可以除乌头之毒，亦可使乌头气厚味薄，能升能散，速达关节。

3.2 与酒配伍 在医案中，乌头也有与酒同服的记载。古今临床常以酒作为药引，已达事半功倍的效果。由于乌头与酒在性味上比较亲近，故民间常以酒泡乌头，用于治疗风湿性关节炎、跌打损伤、腰腿疼痛等，但此类服药方法难以估计和控制乌头剂量。平时嗜饮酒者，易饮过量致中毒。

4 解救方法

催吐，静脉补液和注射阿托品为乌头中毒的解救方法［3］。如仍然出现频发早搏，或阵发性室性心动过速，可选用利多卡因、普鲁卡因；中毒较轻者，可用白蜜120g合凉开水冲服。心律失常可用苦参30g煎水温服。中度或重度者配合口服甘草、生姜、绿豆、黑豆等中药，可明显降低毒性，这些中药在古今医案中与乌头配伍，均有解毒作用。

综上所述，乌头的毒性，可通过控制剂量、合理配伍、合适的炮制手段来抑制。把握以上几点，就可在较大程度上控制乌头的毒性、和安全性，尝试并得出自己的用药经验，使之可重复，才是现代应用的重点。乌头从《神农本草经》时人们就已经认识到其是大毒之药，但仍然留下宝贵的临床经验供后人参考。古人对乌头用药从剂型、剂量、炮制煎煮都极其小心，关键是看现在如何用药，除了从前人那里吸取经验之外，借助现代手段而得到的具体数据也对临床用药是一个较好的辅助。作者在大量整理关于乌头以及其他有毒中药的资料中，深感有毒中药并不可怕，在前人的经验，和现代的实验、药理研究下，有毒中药应该更有其扬长避短的机会和更客观的定位，而不是弃之不用，逐渐荒废。现代对附子、细辛等中药类似的研究相对乌头已成熟许多，临床应用也普遍很多，相信以后会有更多有毒中药能各得其所，尽其职。

［1］ 林文丰,张学兰.乌头炮制的现代研究.山东中医药大学学报.1999,7,23(4)：232-234.

［2］ 颜峰平,何珏,杨庆春,等.皮肤吸收乌头碱中毒死亡1例.中国司法鉴定.2009,47：S7-S8.

［3］ 卢中秋.乌头碱急性中毒及诊治研究现状.中国中西医结合急救杂志,2005,12 (2)：119-121.

［4］ M-K Song, H Liu,H-L Jiang,et al.Discovery of talatisamine as a novel specific blocker for the delayed rectifier K+ channels in rat hip-pocampal neurons.Neuroscience,2008,155：469-475.

［5］ 魏巍,李绪文,金永日.乌头碱水解产物的研究.分析化学.2009,37(A02)：186-187.

［6］ 张仲景.金匮要略.北京：人民卫生出版社,2010：19.

［7］ 朱良春.朱良春用药经验集.湖南：湖南科技出版社,2007：210.

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*通信作者