中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会

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结直肠癌术中腹腔化疗专家意见（2017版）

中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会

结直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率居高不下，腹腔种植转移作为常见转移方式，是治疗失败的常见原因之一。腹腔化疗将化疗药物注入腹腔，直接作用于腹腔内种植和脱落的癌细胞，维持腹腔内较高的有效药物浓度，延长作用时间，是治疗和预防结直肠癌腹腔种植转移的重要方法。腹腔化疗的方案种类繁多，用量及浓度也差别较大，尚无统一标准规范。为了规范结直肠癌术中腹腔化疗适应证及禁忌证的选择、规范腹腔灌注化疗药物的用法用量及术后监测指标等，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会组织国内相关领域权威专家，制定《结直肠癌术中腹腔化疗专家意见》，旨在规范结直肠癌术中腹腔化疗方法，提高我国结直肠肿瘤的整体诊治水平，延长结直肠癌患者生存时间并改善生活质量。

结直肠肿瘤； 腹膜转移； 术中腹腔化疗； 专家意见

结直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，2015年全国结直肠癌新发病例达37.6万人，有19.1万人因为结直肠癌而死亡［1］，尽管在过去的20多年里结直肠癌的诊断和治疗取得了巨大进步，肿瘤转移仍然是治疗失败的主要原因［2］，肝脏和肺是结直肠癌术后最容易发生转移的部位，但腹腔种植转移也非常常见。第八版AJCC分期将腹膜转移作为独立的M1c期，有7~15%的患者在初始手术时便已发现存在腹腔种植转移，另有4~19%的患者在根治术后出现腹膜种植转移［3］，是治疗失败的一个重要原因。

一、背景

研究发现，右半结肠癌、肿瘤浸润肠腔超过1/2周、组织类型分化差、肿瘤浸润浆膜或浆膜外、有淋巴结转移、术前CEA≥10 ng/mL为术后发生腹腔种植转移的高危因素［4］。结直肠癌术后数天内人体可产生大量生长刺激因子，促进血管生成、组织细胞生长、创口愈合，但同时也促进了原发癌切除后残留癌细胞、微小癌灶快速增殖和生长，而术后患者免疫功能抑制对残留癌细胞的生长也有间接促进作用。体外研究显示原发肿瘤被切除后，残留癌细胞增殖加速，术后残留的G0期癌细胞在24 h内开始进入增殖期，但1周后又恢复到术前水平，即原发肿瘤切除后，残存于腹腔内的癌细胞将在24 h内发生动力学改变，此时腹腔内脱落或残余的肿瘤细胞分裂增殖速度加快［5］。同时研究显示，术后1周内行腹腔化疗可对肿瘤有最好的抑制作用，而术后3天内只需较小的化疗剂量就可以达到与3天后化疗同样的效果。因此，术中和术后早期化疗是消灭残留亚临床病灶、降低复发率的最佳时机［6］。腹腔化疗将化疗药物直接注入腹腔，不但直接作用于腹腔内种植和脱落的癌细胞，而且使腹腔内有效药物浓度显著提高，作用时间延长，是治疗和预防结直肠癌腹腔种植转移的重要方法［7］，越来越受临床医生的重视。

二、腹腔游离癌细胞种植的解剖学因素与机制

患者在实施手术前，腹腔内就可能已经存在游离的癌细胞种植转移，即使肉眼可见的癌组织完全被切除，但肉眼不可见的远隔部位的微小癌灶、游离癌细胞仍可能残留于患者体内；亦或在实施手术治疗过程中，侵及浆膜层的癌细胞脱落，或癌细胞自横断的淋巴管、血管或肠腔内溢出等，均是导致结直肠癌根治手术后腹腔复发和转移的主要因素。除此之外，患者实施手术治疗，导致腹膜出现损伤，患者自身的抵抗能力下降等，也使得癌细胞种植和生长的速度加快。研究表明，癌细胞在腹膜内的有效种植率要比在血管或淋巴管内高出100万倍［8］。即使行广泛淋巴清扫或扩大切除，都难以消除腹膜腔内残留的癌细胞，往往造成术后复发。

三、腹腔化疗依据

在基础实验方面，腹膜为半透膜，腹腔内的物质根据其大小、分子量、浓度等物理特性的不同以不同速度通过“腹膜——血浆屏障”进入血液和淋巴液，而细胞毒类药物分子量较大，通过“腹膜——血浆屏障”的速率较慢，从而使腹腔内的药物浓度较血药浓度更高，且维持时间更长。在临床研究方面，腹腔化疗可使腹腔液获得较高的局部药物浓度，腹腔内给药后腹腔药物浓度可以较经血管给药高出10~1 000倍，Seymour等［9］研究发现，将氟尿嘧啶（5-Fu）注入腹腔后，获得的腹腔液中血药浓度——时间曲线下面积（AUC）是血浆AUC的1 000倍。抗癌药物经门静脉系统吸收入肝，也可使可能转移至肝脏的癌细胞受到高浓度抗癌药的直接作用［10］。研究显示腹腔内使用缓释型氟尿嘧啶可以在腹膜表面、门静脉血液和肝脏组织中形成更持久的高药物浓度，提高了抗癌作用，而通过外周静脉化疗或口服化疗是完全不能取得这些药物代谢动力学的优势［10］。因此，从腹腔内化疗的药代动力学来看，腹腔内化疗具有明显的优势。

腹腔化疗具有安全性和有效性，化疗药物经毛细血管和淋巴管吸收后，门静脉系统吸收入肝，同时由于肝脏的首次效应，进入到体循环的药量也比较有限，产生的体循环毒性也并不高，往往在患者的可耐受范围之内，减少了药物的全身毒副作用，可产生最大限度药物剂量耐受性。术中腹腔灌注化疗时腹腔内尚未形成粘连，药物可以有效到达腹腔内各个间隙，与游离癌细胞充分接触，且术后初期，患者体内的癌细胞负荷小，化疗药物可达到较好效果。

四、常用腹腔化疗药物的种类与作用机制

腹腔化疗已在临床应用多年，有效的腹腔内化疗药物应具备低的腹腔通透性、小的腹膜刺激性、强的肿瘤组织穿透能力、快的血浆清除速率及强的水溶性和大分子量。目前可用于结直肠癌腹腔灌注化疗的药物包括铂类、5-Fu、紫杉醇、雷替曲塞、丝裂霉素等，其中以洛铂、中人氟安应用较多，各种方案种类繁多，用量及浓度也差别较大，尚无统一标准规范。

铂类药物的抗癌活性是由美国学者于1965年发现的，之后第一代铂类药物顺铂，第二代铂类药物奈达铂、卡铂，第三代铂类药物洛铂、奥沙利铂等相继用于临床治疗。铂类药物具有相似的抗肿瘤作用机制，他们主要是通过与DNA碱基中的G、A 以共价键结合（Pt-GG 和Pt-AG）形成DNA［Pt（II）A2］加合物，并由此与DNA形成链内、链间交叉连接，从而阻止DNA解旋解链以及转录、复制过程，最终诱导肿瘤细胞凋亡。其中，顺铂、卡铂腹腔化疗不仅能提高腹腔及门静脉的药物浓度，而且还在腹膜组织和癌组织内有一定聚积性，对于杀灭腹腔亚临床病灶、改善临床分期、控制医源性转移、提高治愈率发挥重要作用［11］。第3代铂类抗肿瘤药物洛铂为乳酸合铂，水中溶解度大，稳定性好，其抗癌谱与顺铂相似，抗癌活性与顺铂相当、较卡铂更强。此外，洛铂没有明显肾毒性、耳毒性、神经毒性，消化道毒性也较轻，且与其他铂类药品无交叉耐药性，理论上更适合腹腔化疗。大量研究表明，铂类药物术中腹腔化疗并不增加术后并发症的发生，亦不影响肠道功能的正常恢复，同时也没有明显的化疗药物的毒副反应，具有良好的安全性和可行性。因此，洛铂为代表的铂类药物是结直肠癌腹腔化疗的有效药。

5-Fu是一种具有广谱作用的抗肿瘤药物。作用于胸苷酸合成酶嘧啶结合部位，5-Fu在给药后可在集体内部获得催化，继而生成具有生物学活性的5-Fu脱氧核苷酸，可与脱氧胸苷酸合成酶发生有机结合，对脱氧胸苷酸向脱氧鸟苷酸转变这一重要的DNA复制过程发挥强烈的抑制作用［14］；另外，作为5-Fu的主要代谢产物，三磷酸Fu核苷对RNA及相关蛋白的合成均能起到干扰效果，这也是其能对肿瘤细胞的生长增殖具有抑制作用的重要原因［15］。在有效性方面，有研究证实腹腔内注入5-Fu可有效地杀伤腹膜表面的微小病灶［16］，术中使用缓释型氟尿嘧啶可显著提高2年生存期，降低2年复发率，2 000年在Ann Surg发表的一份多中心随机对照研究显示，术后早期腹腔内每天反复使用非缓释型氟尿嘧啶可以明显改善结肠癌患者术后的预后，对于II期结肠癌、能够全部完成术中和术后早期连续非缓释型氟尿嘧啶腹腔内化疗患者可显著提高术后5年生存率、减低局部复发率［17］。在安全性方面，相关研究显示，5-Fu缓释剂被植入后，其代谢主要发生在肿瘤内部，而不能大量进入到血液循环中，故一般不会对正常组织产生较大损伤，相应的毒副反应也均在可耐受范围之内［18］，且5-Fu腹腔化疗不影响结肠吻合口的愈合［19］。虽然目前还缺乏多中心随机对照临床研究的高级别证据，但是我国已有累计数万例的缓释型氟尿嘧啶术中腹腔内缓释化疗使用经验，这与我国拥有自主研发的氟尿嘧啶的缓释剂——中人氟安密切相关，其在术中可多点放置瘤床、术野和腹腔内等癌细胞易脱落种植和转移的部位，在高分子骨架和膜层技术的双重控制下缓慢释放，可长时间地维持有效浓度。我国最近的一项荟萃分析发现，结直肠癌根治术中使用缓释型氟尿嘧啶可显著提高2年生存期、降低2年复发率；术中使用缓释型氟尿嘧啶并不明显增加术后并发症的发生率［20］。

紫杉类药物可直接与微管蛋白发生效应，阻滞微观管解聚，稳定微管，抑制有丝分裂，诱发细胞死亡，在乳腺癌、卵巢癌细胞以及非小细胞肺癌等治疗中具有应用价值与意义。紫杉醇作为一个具有抗癌活性的二萜生物碱类化合物，为非水溶性、高分子量化合物，难以被血管吸收，于腹腔内滞留时间较长，能杀灭癌细胞，在一定条件下，可结合粒细胞集落刺激因子，对血小板与血红蛋白的影响相对较小。

雷替曲塞为抗代谢类叶酸类似物，特异性抑制胸腺酸合成酶的合成，从而导致DNA断裂和细胞凋亡，其与5-Fu作用于该酶的不同部位，其抑瘤活性更高［21］。进展期胃肠道肿瘤术中使用雷替曲塞腹腔灌注化疗，操作简便，具有良好的耐受性和安全性，并不增加术后严重不良反应和毒副作用。虽然雷替曲塞腹腔灌注对于晚期肿瘤有良好的治疗效果，但其引起的骨髓抑制也会给患者带来一系列潜在并发症，一旦产生，应及时采取保护性隔离，给予切实有效的基础护理，加强病情观察，预防和处理相关并发症，同时提升白细胞、血小板，使患者安全度过严重骨髓抑制期。

丝裂霉素由链霉菌提取，化学结构具有苯醌、乙酰亚胺基及氨甲酰三个活性基团，作用与烷化剂相似，与DNA链形成交联，抑制DNA复制，对RNA也有抑制作用，属细胞周期非特异性药物。其对胃肠道肿瘤具有很强的杀伤作用，但它在体内代谢非常迅速，可以纤维蛋白凝胶等作为缓释载体，以降低其在外周血中的浓度，提高化疗效果、减轻化疗毒副反应。

五、腹腔化疗适应证与禁忌证

建议对于进展期有高危复发风险的结直肠癌患者，特别是肿瘤侵及浆膜或周围临近组织或器官者、有淋巴结转移者、有癌性腹水或腹腔冲洗液细胞学检查游离癌细胞为阳性或可疑阳性者、腹腔冲洗液CEA等微转移分子标志物阳性或可疑阳性者、术中瘤体被过度挤压或瘤体破裂者等可接受腹腔化疗。

对于有肿瘤穿孔伴有弥漫性腹膜炎患者、肠梗阻患者、有严重的贫血或出血倾向者、低蛋白血症等慎用术中腹腔化疗。

六、腹腔化疗不良反应的发生及处理

腹腔化疗不良反应主要包括骨髓抑制、胃肠道反应、腹膜炎、吻合口漏、肠梗阻、腹痛腹胀等，主要由化疗药物引起。其中，最常见的腹胀腹痛，但常为暂时性，必要时可予药物对症治疗。严格掌握腹腔化疗的适应证和禁忌证是减少术后并发症的重要举措。

七、腹腔化疗的规范流程

在完成手术操作、腹腔冲洗后，在腹腔内撒播使用洛铂、缓释型氟尿嘧啶等化疗药物时，不同剂型化疗药物应用方法有所不同。

对于液体剂型灌注化疗药物，如洛铂，可在手术结束时将溶解洛铂的500~1 000ml的灌洗液（洛铂浓度配成120 mg/L，依据溶液量，洛铂总剂量为60~120 mg）注入盆腹腔中，并夹闭引流管防止灌洗液流出。手术结束6小时后打开引流管，将灌洗液引出。

对于固体剂型，如中人氟安（推荐剂量为600~900 mg）等，腹膜返折以上结直肠癌患者，可多点放置在瘤床、肠系膜、盆腔和后腹膜表面等部位，腹膜返折以下直肠癌患者，可多点放置在骶前、侧盆壁、肠系膜和后腹膜表面等部位。术中应多点放置，使药物多点固定分布在腹腔及其相应部位。应避免在腹部切口和会阴部切口下放置药物，避免在脉络化的血管表面放置药物，避免各种形式的单点集中给药，尤其是血管旁集中给药，在吻合口旁一般不推荐撒播药物。

八、腹腔化疗的监测指标和疗效指标

主观指标：主要有恶心、呕吐等消化道反应、肠梗阻、切口感染、腹腔出血、吻合口漏等。术后观察不但要观察恶心、呕吐等消化道反应，同时还应观察有无出血、吻合口漏、切口感染和愈合状况、盆腹腔脓肿和肠道功能恢复状况等指标。

客观指标：术后5天内，需每隔1天做血细胞分析（RBC、WBC、Hb、PLT）、肝功能（ALB、TBI、ALT、AST）、肾功能（BUN、Cr）等检查。

近期疗效指标：主要为患者体能、肠道功能恢复、心肺功能及安全性等。

远期疗效指标：主要为术后腹腔种植转移，以及其他部位复发转移、生存期等指标。

九、腹膜转移的诊断及腹膜化疗的疗效评价方法

结直肠癌腹膜转移的诊断主要通过术中探查、影像学检查（腹部增强CT或MRI等）、病理活检及腹水细胞学检查等进行确诊。

腹膜化疗的疗效评价一般为腹膜种植转移率、无腹膜复发生存期、无复发生存期等。

十、展望

腹腔化疗目前被认为是一种高选择的区域化疗，结直肠癌根治术过程中进行腹腔化疗不会增加对肝肾功能损伤、骨髓造血功能抑制及术后并发症等不良反应，且术中化疗耗时少，副作用小，也不影响术后恢复，不会延迟后续治疗安排，对结直肠癌是一种有效的治疗方法。目前关于腹腔灌注化疗的临床试验较少且随访时间较短，因此还需进一步开展大样本量的前瞻性、随机对照、多中心临床研究来明确术中腹腔化疗在结直肠癌治疗中的作用。

结直肠癌术中腹腔化疗专家意见（2017版）

讨论及审定专家（按姓氏拼音先后排序）：

陈 凛（解放军第301医院）

蔡国豪（海南省人民医院）

曾祥福（赣南医学院第一附属医院）

曾育杰（中山大学孙逸仙纪念医院）

陈建思（广西医科大学附属肿瘤医院）

封益飞（江苏省人民医院）

付 涛（武汉大学人民医院）

高维实（内蒙古自治区医院）

郭洪亮（山东省肿瘤医院）

何显力（第四军医大学唐都医院）

黄美近（中山大学附属第六医院）

蒋 谦（江苏省肿瘤医院）

李心翔（复旦大学附属肿瘤医院）

李德川（浙江省肿瘤医院）

李云峰（云南省肿瘤医院）

林建江（浙江大学医学院第一附属医院）

刘 骞（中国医学科学院肿瘤医院）

刘 明（哈尔滨医科大学附属第四医院）

刘志民（山东省淄博市中心医院）

逯 宁（天津医科大学总医院）

马腾辉（中山大学附属第六医院）

孟翔凌（安徽医科大学第一附属医院）

钱 军（安徽蚌埠医学院附属医院）

钱 军（苏州市立医院东区）

孙金利（沈阳市第五人民医院）

陶凯雄（华中科技大学同济医学院附属协和医院）

王锡山（中国医学科学院肿瘤医院）

王贵宪（郑州大学第一附属医院）

王贵玉（哈尔滨医科大学附属第二医院）

王 康（四川省人民医院）

谢 铭（遵义医学院附属医院）

邢承忠（中国医科大学附属第一医院）

许剑民（复旦大学附属中山医院）

许鹤洋（中山大学孙逸仙纪念医院）

杨春康（福建省肿瘤医院）

袁维堂（郑州大学第一附属医院）

周海涛（中国医学科学院肿瘤医院）

翟春宝（山西省人民医院）

张 睿（辽宁省肿瘤医院）

张 卫（第二军医大学附属长海医院）

张学明（唐山市工人医院）

朱海涛（江苏省肿瘤医院）

执笔人：王雪玮 周海涛 王锡山

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Chinese expert opinion on intraoperative chemotherapy for colorectal cancer (2017 edition)

Colorectal Cancer Committee of Chinese Medical Doctor Association.

Wang Xishan, Email: wxshan1208@126.com

Colorectal cancer is one of the most common malignancies in China. The incidence of colorectal cancer is high, and intraperitoneal implantation is one of the common causes of treatment failure. Intraperitoneal chemotherapy, which directly injects the chemotherapeutic drugs into the abdominal cavity to inhibit the intraperitoneal implantation and shedding of cancer cells, improve the intraperitoneal effective drug concentration, and prolong the effect of time, is one of the important methods of treatment and prevention of colorectal cancer intraperitoneal transplantation. Because of many various programs, there is no uniform standard in the amount and concentration of drugs. Therefore, in order to regulate the colorectal cancer intraoperative chemotherapy indications and contraindications, regulate the usage of intraperitoneal injection of chemotherapy drugs and the monitoring indicators, the relevant experts from Colorectal Cancer Committee of Chinese Medical Doctor Association developed ″Colorectal cancer intraoperative chemotherapy expert advice″. It aimed at regulate the method of colorectal cancer intraperitoneal chemotherapy, improve the overall prevention of colorectal peritoneal metastasis in China, extend the survival time of patients with colorectal cancer and improve the quality of life.

Colorectal neoplasms; Peritoneal metastasis; Intraperitoneal chemotherapy;Expert opinion

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.06.001

100021 北京，国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科

国家自然科学基金面上项目（No.81572930）；中国医学科学院肿瘤医院学科带头人奖励基金（No.RC2016003）；国家重点研发计划精准医学研究专项（No.2016YFC0905300）；中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目（No.2016-I2M-1-001）

王锡山，Email：wxshan1208@126.com

2017-08-27）

刘正）

中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会.结直肠癌术中腹腔化疗专家意见(2017版)[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志,2017, 6(6): 442-446.