杜军卫 靳君华 赵海平

·病例报告·

胰腺黏液性囊腺瘤所致急性胰腺炎误诊为胰腺假性囊肿一例

杜军卫 靳君华 赵海平

患者女，43岁。因“间断性左腰背部痛2月加重半月”入院。2个月前出现间断性左腰背部疼痛不适，半月前症状突然加重，并出现左上腹部疼痛，查血尿淀粉酶明显升高，诊断为急性胰腺炎(AP)而急诊入当地医院。入院后CT检查提示“胰腺假性囊肿形成”，给予非手术治疗，腹痛症状明显缓解后出院，为进一步诊治遂来我院就诊。入院后查血CA19-9 95.08 U/L，血淀粉酶正常，尿淀粉酶1 664 IU/L。MRI检查见胰腺体尾部囊性占位性病变，约4.5 cm×3.7 cm×4.1 cm，考虑囊腺瘤，择期行腹腔镜胰腺体尾部切除术。术中见瘤体位于胰腺体尾部，瘤体旁胰腺组织充血水肿，形成炎性粘连。因游离过程较为困难，且出血较多，故同时行脾脏切除术。剖开胰腺肿瘤，囊内容物黏稠，呈果酱样，病理检查诊断为胰腺黏液性囊腺瘤(MCN)，胰周组织呈慢性炎症改变伴出血、坏死。术后患者出现胰瘘，经引流2个月后自愈。

讨论MCN好发于中年女性的胰腺体尾部，瘤体多为多房，囊液稠厚，血清CEA水平普遍较高，囊液淀粉酶浓度较低，囊肿与胰管一般不相通，多无胰腺炎病史[1]。因黏液性囊腺瘤有潜在恶变倾向，一经确诊应力争肿瘤切除[2]。胰腺假性囊肿因其囊肿内壁无上皮细胞，属非肿瘤性病变，发病前常有AP病史，通常在发病4～6周出现。由于二者治疗方法完全不同，故鉴别诊断显得尤为重要。

本例患者误诊的原因有以下几点：(1)没有重视病史的采集。忽略了2个月前“左侧腰背部不适”症状。患者出现AP症状可能与囊腺瘤囊内出血有关。(2)对假性囊肿定义认知不足。假性囊肿囊内容物为清的胰液，不含固体坏死组织，且病程应在4周以上。本病例15 d的病程以及巧克力样内容物，显然不符合诊断标准。(3)未重视辅助检查。血清CA19-9升高对黏液性囊腺瘤具有辅助诊断意义[3-4]。尿淀粉酶的持续升高在判断胰腺炎症是否合并肿瘤有一定的提示作用[5]。MRI图像上MCN呈不规则圆形或分叶状，包膜较厚，而胰腺假性囊肿壁薄，内部密度均匀。 但由于先入为主的意识，没有认真仔细分析这些辅助检查结果，导致误诊。

本例选择腹腔镜下胰体尾切除术。因瘤体周围胰腺组织水肿明显，造成游离困难，术中出血多，未能保留脾脏，术后并发胰瘘，究其原因与伴发AP有关，即炎症给手术带来的风险明显超出术者的判断。对于此种情况是否能先行非手术治疗，待急性炎症消退后再择期手术，以期保留脾脏，值得探讨。

[1] Valsangkar NP, Morales-Oyarvide V, Thayer SP, et al. 851 resected cystic tumors of the pancreas: a 33-year experience at the Massachusetts General Hospital[J]. Surgery, 2012, 152(3 Suppl 1):4-12.DOI:10.1016/j.surg.2012.05.003.

[2] Feriaferia G, Carreramayor EC, Hernándezramírez DA, et al. Cystic neoplasm of the pancreas: a ten years experience[J]. Rev Med Soc, 2011, 49(2):185-190.

[3] Kono H, Ueda J, Ide T, et al. Differential diagnosis of mucinous cystic neoplasm of the pancreas[J]. Nippon Rinsho J, 2015, 73 Suppl 3:287-290.

[4] 李乐,孙备,张广权,等.影响胰腺囊性肿瘤良恶性及预后的危险因素分析[J].中华消化外科杂志,2016,15(6):562-566.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2016.06.009.

[5] 张春晨,靳君华,任建军,等.以急性胰腺炎为始发症状的胰腺占位病变的诊治：附12例分析[J].中国普通外科杂志,2016, 25(3):345-349.DOI:10.3978/j.issn.1005-6947.2016.03.007.

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.05.016

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靳君华，Email: 12927195@qq.com

2017-01-25)